医院卫生监督巡查制度

PAGE医院卫生监督巡查制度一、总则（一）目的为加强医院卫生监督管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，维护患者合法权益，依据相关法律法规及行业标准，制定本医院卫生监督巡查制度。（二）适用范围本制度适用于医院内部各科室、部门及其工作人员在医疗、护理、医技、后勤保障等各项工作中的卫生监督巡查活动。（三）基本原则1.依法依规原则严格依据国家有关医疗卫生法律法规、规章和卫生标准进行监督巡查，确保医院各项工作合法合规。2.全面覆盖原则涵盖医院医疗服务的各个环节、各个岗位，不留监督死角，实现全方位、全过程监督。3.问题导向原则以发现问题、解决问题为出发点，注重查找医院卫生管理中的薄弱环节和风险隐患，及时采取有效措施加以整改。4.持续改进原则通过定期巡查和不定期抽查，不断总结经验教训，持续完善医院卫生管理制度和工作流程，提高医院整体卫生管理水平。二、组织与职责（一）巡查组织架构成立医院卫生监督巡查领导小组，由医院院长担任组长，分管副院长担任副组长，成员包括医务科、护理部、感染管理科、药剂科、设备科、后勤管理部门等负责人。领导小组下设巡查办公室，挂靠在医务科，负责巡查工作的具体组织协调。（二）职责分工1.医院卫生监督巡查领导小组职责全面领导医院卫生监督巡查工作，制定巡查工作方针和政策。审定巡查计划、巡查报告和整改措施，对重大问题进行决策。协调解决巡查工作中遇到的困难和问题，保障巡查工作顺利开展。2.巡查办公室职责制定年度巡查计划和方案，明确巡查内容、方法、频次和人员安排。组织实施巡查工作，组建巡查小组，对巡查人员进行培训和指导。收集、整理巡查资料，撰写巡查报告，及时向领导小组汇报巡查情况。跟踪督促整改措施的落实，对整改情况进行复查和评估。建立巡查工作档案，妥善保存巡查记录、报告、整改资料等相关文件。3.巡查小组职责按照巡查计划和方案，对指定科室或部门进行现场巡查，如实记录巡查情况。发现问题及时指出，并提出整改意见和建议，填写巡查意见书。对巡查中发现的违法违规行为，依据相关法律法规进行调查处理或及时上报。协助被巡查科室或部门分析问题原因，制定切实可行的整改措施，跟踪整改效果。三、巡查内容（一）医疗质量管理1.执业资格检查医务人员是否具备合法有效的执业资格证书，是否在注册地点、执业范围内从事诊疗活动。核实实习人员、进修人员的带教情况，是否有合格的指导教师，是否严格按照规定进行临床实践活动。2.医疗文书抽查门诊病历、住院病历、医嘱单、检查检验报告等医疗文书，检查书写是否规范、完整，是否符合病历书写基本规范和相关医疗质量控制要求。查看医疗文书中的诊断、治疗、用药等内容是否合理，是否存在医疗差错、误诊漏诊等问题。3.诊疗规范执行情况检查各科室诊疗常规、技术操作规程的执行情况，是否严格按照规范开展诊疗活动，有无违反诊疗规范的行为。重点检查手术科室的手术操作规范执行情况，包括手术适应症掌握、手术记录完整性、围手术期管理等。4.医疗安全管理检查医院医疗安全管理制度的落实情况，如医疗风险评估、医疗安全不良事件报告与处理、患者身份识别与查对制度等。查看医院急救设施设备的配备、维护和管理情况，确保急救药品、器材完好备用，急救通道畅通。检查医院感染防控措施的执行情况，包括消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理等，防止医院感染事件发生。（二）护理质量管理1.护理人员资质检查护理人员的执业注册情况，是否具备护士执业证书，是否按照规定进行注册和延续注册。查看护理人员的岗位培训和继续教育情况，是否定期参加专业培训，知识技能是否满足岗位需求。2.护理文书书写检查护理记录、护理交班报告等护理文书的书写质量，是否及时、准确、完整，符合护理文书书写规范。查看护理文书中病情观察、护理措施实施及效果评价等内容是否真实、客观，与医疗文书相互印证。3.护理操作规范现场观察护理人员的各项护理操作，如静脉输液、注射、导尿、口腔护理等，检查操作是否规范、熟练，是否严格遵守无菌技术原则和操作规程。检查护理人员对患者的基础护理落实情况，包括生活护理、心理护理、康复护理等，是否满足患者需求。4.病房管理检查病房环境整洁、安静、舒适情况，物品摆放是否整齐有序，床单位是否清洁。查看病房的安全管理措施落实情况，如防火、防盗、防跌倒、防坠床等设施设备是否完好，警示标识是否醒目。检查病房的消毒隔离措施执行情况，空气、物表、地面消毒是否符合要求，医疗器械消毒灭菌是否规范。（三）医技质量管理1.检验检查质量检查检验科、影像科、功能检查科等医技科室的质量管理体系运行情况，是否建立质量控制制度和流程，定期开展室内质控和室间质评。抽查检验检查报告，检查报告结果的准确性、可靠性，报告审核、签发流程是否规范，是否存在漏报、错报等情况。查看检验检查设备的校准、维护、保养记录，设备性能是否符合要求，是否定期进行性能检测和验证。2.技术操作规范现场查看医技人员的操作过程，如检验标本采集、处理、检测，影像检查的摆位、投照、图像处理，功能检查的仪器操作等，是否严格按照操作规程进行。检查医技人员对危急值报告制度的执行情况，发现危急值是否及时报告临床科室，并做好记录。3.科室管理检查医技科室的人员配备、岗位职责落实情况，人员资质是否符合要求，是否合理排班，确保工作有序开展。查看科室的环境卫生、消毒隔离情况，仪器设备的清洁、消毒是否到位，医疗废物管理是否规范。检查科室的信息管理系统运行情况，检验检查结果录入是否及时、准确，信息传递是否畅通，能否满足临床诊疗需求。（四）药剂质量管理1.药品采购与储存检查药品采购渠道是否合法，是否从具有合法资质的药品生产企业、经营企业采购药品，是否索取、留存供货企业资质证明文件和票据。查看药品储存条件是否符合要求，药品分类存放是否合理，温湿度监测记录是否完整，是否存在药品过期、变质、损坏等情况。2.调剂配发检查药房调剂人员的资质和工作情况，是否严格执行处方审核制度，对处方的合法性、规范性、适宜性进行审核，是否存在违规调剂行为。查看药品调配、发放过程，是否做到“四查十对”，药品发放是否准确无误，是否向患者交代用药方法和注意事项。3.药品质量管理检查医院药品质量管理制度的落实情况，是否定期对药品进行质量检查，是否建立药品不良反应监测报告制度，及时收集、上报药品不良反应信息。查看药房药品库存管理情况，账物是否相符，是否定期盘点，对近效期药品是否有相应的管理措施。（五）医院感染管理1.制度与措施落实检查医院感染管理制度的建立和执行情况，如医院感染防控责任制、医院感染监测制度、消毒隔离制度、无菌操作制度、医疗废物管理制度等。查看重点科室（如手术室、重症医学科、产房、新生儿室、口腔科等）的医院感染防控措施落实情况，布局流程是否合理，消毒隔离设施是否完善，人员防护是否到位。2.监测与防控检查医院感染监测工作开展情况，是否定期对医院感染病例进行监测、分析和报告，监测指标是否符合要求。查看医院感染暴发应急预案的制定和演练情况，对疑似医院感染暴发事件是否及时进行调查、控制和报告，采取有效措施防止事件扩散。3.医疗废物管理检查医疗废物的分类收集、运送、暂存、处置等环节是否符合规范，医疗废物登记记录是否完整，交接手续是否齐全。查看医疗废物暂存处的环境状况，是否符合卫生要求，是否有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等设施。（六）后勤保障管理1.环境卫生与消毒检查医院公共区域（如候诊区、走廊、电梯间、卫生间等）的环境卫生状况，是否清洁、整齐，无杂物堆积，地面、墙壁、门窗等是否定期清洁消毒。查看医院污水处理系统的运行情况，污水处理是否达标，排放是否符合环保要求。2.设施设备维护检查医院各类设施设备（如供电系统、供水系统、空调系统、电梯等）的维护保养情况，是否定期进行巡检、维修，设备运行是否正常，有无安全隐患。查看设施设备的维修记录和档案，维修人员资质是否符合要求，维修工作是否及时、有效。3.食品安全管理检查医院食堂的卫生许可证、从业人员健康证办理情况，食堂环境是否清洁卫生，食品加工操作是否规范，食品储存是否符合要求。查看食堂食品采购索证索票情况，食品添加剂使用是否符合规定，是否严格执行食品留样制度。四、巡查方式与频次（一）巡查方式1.定期巡查巡查办公室按照年度巡查计划，定期组织巡查小组对医院各科室、部门进行全面巡查。定期巡查可采用查阅资料、现场查看、人员访谈、病例抽查等方式，对巡查内容进行详细检查和评估。2.不定期抽查巡查办公室根据医院实际情况，不定期对重点科室、重点环节、重点问题进行抽查。不定期抽查可采取专项检查、飞行检查等形式，及时发现和解决突发问题或薄弱环节。3.专项巡查针对医院卫生管理中的特定问题或重点工作，如医疗质量提升专项行动、医院感染防控专项检查、药品安全专项整治等，开展专项巡查。专项巡查由巡查办公室组织相关专业人员组成专项巡查小组，按照专项巡查方案进行深入检查，确保专项工作取得实效。（二）巡查频次1.医院卫生监督巡查领导小组每季度至少召开一次会议，听取巡查工作汇报，研究解决巡查中发现的重大问题，部署下一阶段巡查工作任务。2.巡查办公室每月组织开展一次定期巡查，每次巡查覆盖医院部分科室或部门，确保每年对医院所有科室、部门巡查一遍。3.不定期抽查根据工作需要随时进行，对发现问题较多或存在突出风险隐患的科室或部门，可增加抽查频次。4.专项巡查根据专项工作安排适时开展，专项巡查期间可根据实际情况增加巡查频次，确保专项工作顺利推进。五、巡查程序（一）巡查准备1.制定巡查计划和方案巡查办公室根据医院卫生管理工作实际，结合法律法规和行业标准要求，制定年度巡查计划和具体巡查方案，明确巡查目的、范围、内容、方法、时间安排和人员分工等。2.组建巡查小组巡查办公室根据巡查任务，从相关职能部门和临床科室抽调熟悉业务、责任心强的人员组成巡查小组，每个巡查小组一般由35人组成，并指定一名组长负责组织实施巡查工作。3.培训巡查人员巡查办公室对巡查人员进行培训，使其熟悉巡查内容、方法、标准和工作要求，掌握巡查技巧和沟通方法，确保巡查工作质量。4.通知被巡查科室或部门巡查办公室提前向被巡查科室或部门发出巡查通知，告知巡查时间、内容、方式等相关事宜，要求被巡查科室或部门做好准备工作，并提供必要的资料和协助。（二）现场巡查1.首次会议（可选）巡查小组到达被巡查科室或部门后，可召开首次会议（视情况而定），介绍巡查目的、范围、程序和人员分工，说明巡查工作的纪律和要求，听取被巡查科室或部门的工作汇报，了解基本情况。2.资料查阅巡查人员按照巡查内容要求，查阅被巡查科室或部门的相关文件、资料、记录等，如规章制度、岗位职责、医疗文书、护理记录、检验检查报告、设备维护档案、消毒记录、医疗废物登记等，检查资料的完整性、准确性和规范性。3.现场查看巡查人员深入科室或部门工作现场，实地查看医疗服务过程、设施设备运行、环境卫生状况、人员操作规范等情况，观察实际工作是否符合相关法律法规和行业标准要求，有无违规行为和安全隐患。4.人员访谈巡查人员与被巡查科室或部门的工作人员、患者及家属进行访谈，了解科室管理情况以及患者对医疗服务的满意度，听取意见和建议，核实相关情况。5.问题记录巡查人员在巡查过程中，对发现的问题要及时记录，详细记录问题发生的科室、地点、内容、发现时间等信息，填写巡查意见书，并由被巡查科室或部门负责人签字确认。（三）巡查报告1.撰写报告巡查结束后，巡查小组组长组织小组成员对巡查情况进行汇总分析，撰写巡查报告。巡查报告应包括巡查基本情况、发现的问题、原因分析、整改建议等内容，报告内容要客观、准确、详实。2.审核报告巡查报告撰写完成后，提交巡查办公室审核。巡查办公室对报告内容进行审核把关，确保报告质量，对报告中存在的问题及时反馈巡查小组进行修改完善。3.汇报报告巡查办公室将审核后的巡查报告提交医院卫生监督巡查领导小组，由领导小组召开会议听取汇报，研究讨论巡查报告内容，对巡查发现的问题进行分析研判，做出决策和部署。（四）整改反馈1.下达整改通知医院卫生监督巡查领导小组根据巡查报告，对巡查发现的问题进行梳理分类，针对不同问题下达整改通知，明确整改责任科室、整改期限和整改要求。2.跟踪整改落实整改责任科室按照整改通知要求，制定具体的整改措施，认真组织实施整改工作。巡查办公室负责跟踪整改措施的落实情况，定期对整改责任科室进行督促检查，确保整改工作按时完成。3.整改效果评估整改期限届满后，巡查办公室组织对整改责任科室的整改情况进行复查评估。复查评估可采取查阅整改资料、现场查看、人员访谈等方式，验证整改措施是否落实到位，问题是否得到有效解