卫生院慢病转诊制度

PAGE卫生院慢病转诊制度一、总则1.目的为进一步规范卫生院慢病转诊工作，提高医疗服务质量，保障患者的医疗安全，促进分级诊疗制度的有效实施，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于本卫生院及与本卫生院建立转诊合作关系的上级医疗机构和下级医疗机构，适用于所有患有慢性疾病需要转诊的患者。3.基本原则（1）坚持以患者为中心，遵循科学、合理、便捷、高效的原则，确保患者得到及时、有效的医疗服务。（2）严格执行分级诊疗制度，根据患者病情和医疗机构服务能力，合理确定转诊方向，实现医疗资源的优化配置。（3）遵循知情同意原则，充分告知患者及家属转诊的原因、目的、流程及可能的风险，取得患者及家属的理解和同意。二、转诊标准1.高血压（1）血压持续高于180/110mmHg，经规范治疗血压仍控制不佳，伴有头痛、头晕、心悸等症状加重，或出现心、脑、肾等靶器官损害表现者。（2）高血压合并急性并发症，如高血压急症、高血压脑病、急性左心衰竭等。（3）血压波动较大，难以在本卫生院调整至稳定状态，需要上级医疗机构进一步评估和治疗方案调整者。2.糖尿病（1）血糖持续高于16.7mmol/L，伴有明显的多饮、多食、多尿、体重减轻等症状加重，或出现糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等急性并发症者。（2）糖尿病患者出现严重的慢性并发症，如糖尿病肾病（大量蛋白尿、肾功能不全）、糖尿病视网膜病变（严重视力下降）、糖尿病足（溃疡、坏疽）等，需要上级医疗机构专科治疗者。（3）糖尿病患者在本卫生院规范治疗后血糖控制仍不理想，糖化血红蛋白持续高于9%，需要上级医疗机构调整治疗方案者。3.冠心病（1）不稳定型心绞痛患者，胸痛症状频繁发作，持续时间延长，经药物治疗效果不佳，需要进一步评估和治疗者。（2）急性心肌梗死患者，发病后需要及时转运至上级医疗机构进行溶栓、介入治疗或冠状动脉搭桥手术者。（3）冠心病患者出现严重的心律失常、心力衰竭等并发症，本卫生院难以有效处理者。4.脑血管疾病（1）急性脑梗死患者，发病4.5小时内符合溶栓指征，但本卫生院无溶栓条件，需要紧急转诊至有溶栓能力的上级医疗机构者。（2）脑出血患者，出血量较大，病情进展迅速，有手术指征，本卫生院无法进行手术治疗，需转诊至上级医疗机构者。（3）脑血管疾病患者遗留严重的神经功能缺损，如肢体瘫痪、言语障碍、认知障碍等，需要上级医疗机构康复治疗者。5.慢性阻塞性肺疾病（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，出现呼吸困难加重、咳嗽咳痰增多、发热等症状，经本卫生院治疗病情无改善或加重者。（2）慢性阻塞性肺疾病患者合并呼吸衰竭，需要上级医疗机构进行机械通气等治疗者。（3）慢性阻塞性肺疾病患者肺功能严重受损，需要上级医疗机构评估是否适合肺移植等进一步治疗者。6.其他慢病其他慢性疾病患者，如慢性肾功能不全、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等，在本卫生院规范治疗后病情仍进展或出现严重并发症，需要上级医疗机构进一步诊治者。三、转诊流程1.转诊申请（1）经治医生根据患者病情及转诊标准，判断患者需要转诊时，填写《卫生院慢病转诊申请表》，详细记录患者基本信息、诊断、病情、转诊原因、拟转诊医疗机构等内容。（2）将申请表提交至科室主任审核，科室主任对转诊必要性进行评估，签署审核意见。2.患者告知（1）经治医生向患者及家属详细说明转诊的原因、目的、流程及可能的风险，取得患者及家属的书面同意。（2）向患者及家属提供转诊医疗机构的相关信息，包括医院名称、科室、专家等，协助患者做好转诊准备。3.转出联系（1）科室主任审核通过后，由经治医生负责与拟转诊的上级医疗机构联系，告知患者病情及转诊需求，预约转诊时间。（2）上级医疗机构同意接收后，经治医生获取上级医疗机构的转诊接收确认信息，并记录在转诊申请表上。4.转出交接（1）在转诊前，经治医生整理患者病历资料，包括门诊病历、检查检验报告、治疗记录等，一式两份，一份交患者携带至转诊医疗机构，一份留存本卫生院。（2）与患者及家属一同前往上级医疗机构，将患者送至转诊科室，并与接收医生进行交接，详细介绍患者病情、治疗情况及注意事项。5.转回管理（1）患者在上级医疗机构治疗结束后，如需转回本卫生院，由上级医疗机构负责联系本卫生院，告知转回患者的病情及治疗情况。（2）本卫生院接到转回通知后，安排接收科室及医生，做好转回患者的接收准备工作。患者转回后，经治医生及时将患者纳入本卫生院慢病管理，继续进行后续治疗和随访。四、转诊职责分工1.经治医生职责（1）负责对患者病情进行评估，判断是否符合转诊标准，提出转诊申请。（2）向患者及家属详细说明转诊事宜，取得患者及家属的同意，并做好沟通解释工作。（3）整理患者病历资料，与上级医疗机构进行联系，完成转诊交接工作。（4）患者转回后，及时将患者纳入本卫生院慢病管理，继续进行治疗和随访。2.科室主任职责（1）审核经治医生提交的转诊申请表，评估转诊必要性，签署审核意见。（2）协调与上级医疗机构的沟通联系，确保转诊工作顺利进行。（3）对本科室转诊患者的管理进行监督，指导经治医生做好转诊前后的医疗服务工作。3.卫生院管理部门职责（1）负责制定和完善慢病转诊制度，监督制度的执行情况。（2）协调与上级医疗机构和下级医疗机构的转诊合作关系，建立健全转诊网络。（3）对转诊工作进行统计分析，总结经验教训，不断优化转诊流程。4.上级医疗机构职责（1）及时接收本卫生院转诊的患者，安排专人负责交接工作，对患者进行评估和治疗。（2）在患者治疗结束后，及时将患者转回本卫生院，并提供详细的病情及治疗信息。（3）对本卫生院的转诊工作给予技术支持和指导，协助提高本卫生院的医疗服务水平。5.下级医疗机构职责（1）协助本卫生院做好慢病患者的筛查和诊断工作，及时发现需要转诊的患者，并向本卫生院报告。（2）接收本卫生院转回的慢病患者，按照本卫生院的指导意见进行后续治疗和管理。（3）与本卫生院保持密切联系，及时反馈患者的治疗情况和需求。五、信息沟通与共享1.建立转诊信息平台本卫生院与上级医疗机构和下级医疗机构建立慢病转诊信息平台，实现患者信息、病历资料、转诊申请与接收、治疗情况等信息的实时共享。2.定期召开转诊工作会议定期组织召开转诊工作会议，由本卫生院、上级医疗机构和下级医疗机构相关人员参加，总结分析转诊工作中存在的问题，交流经验，共同商讨改进措施。3.加强培训与交流本卫生院定期组织医务人员参加上级医疗机构的培训学习，邀请上级医疗机构专家来院进行业务指导，同时选派医务人员到上级医疗机构进修学习，提高医务人员的业务水平和转诊服务能力。六、监督与考核1.监督检查（1）卫生院管理部门定期对慢病转诊制度的执行情况进行监督检查，重点检查转诊申请、审核、交接、信息沟通等环节是否规范。（2）对发现的问题及时进行整改，对违反转诊制度的行为进行严肃处理。2.考核评价（1）建立慢病转诊工作考核评价机制，对经治医生、科室主任、卫生院管理部门等相关人员的转