医院病历书写规范培训材料

医院病历书写规范培训材料前言病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗质量和医疗安全的核心载体，也是临床教学、科研的基础资料，更是法律纠纷处理的重要依据。规范、完整、准确地书写病历，是每一位临床医务人员必备的基本技能和核心职责。本培训材料旨在帮助医务人员系统掌握病历书写的基本要求、规范流程和常见问题，进一步提升病历质量，保障医疗安全，提升医疗服务水平。一、病历书写的基本原则1.真实性原则：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过和检查结果，严禁虚构、伪造、篡改。所有记录均应基于客观事实，避免主观臆断。2.客观性原则：描述病情和检查所见时，应使用客观、中性的医学术语，避免使用模糊、含混或带有感情色彩的词语。3.准确性原则：文字表达应准确无误，数据、时间、剂量等关键信息必须精确，避免歧义。医学术语使用规范，字迹清晰可辨（手写时）。4.及时性原则：病历记录应在规定时间内完成。首次病程记录应在患者入院后8小时内完成；入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应分别在患者入院后24小时、24小时、出院后、死亡后24小时内完成。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。5.完整性原则：病历各项内容应按规定逐项填写，避免遗漏。从患者入院到出院（或死亡）的整个诊疗过程均应完整记录。6.规范性原则：病历书写应符合《病历书写基本规范》及本院相关规定，使用规范的医学术语、通用的外文缩写和无歧义的中文译名。格式统一，项目齐全。二、病历的基本组成与书写要求（一）入院记录入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。1.一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。各项信息务必准确无误，避免错别字。2.主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。应简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。主诉应能导出第一诊断。3.现病史：是指患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况的详细描述。应按时间顺序书写，包括：*起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的诱因。*主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素。*病情发展与演变：症状的变化或新症状的出现。*伴随情况：与主要症状同时或先后出现的其他症状及其相互关系。*诊疗经过：发病后至入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细情况，包括检查项目、结果、用药名称、剂量、用法、时间和疗效，以及手术名称、方式等。*一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。4.既往史：包括患者过去的健康状况和疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史（药物、食物）等。按时间顺序记录，系统回顾各系统有无疾病。5.个人史：包括出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业及工作条件，有无冶游史等。6.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者应记录月经初潮年龄、周期、经期天数、末次月经时间（或绝经年龄），有无痛经、白带异常等。7.家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史等。8.体格检查：按系统顺序进行，内容应全面、准确。*一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态、面容与表情、皮肤黏膜、淋巴结等。*头颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、胆、胰、脾、肾等）、肛门直肠外生殖器（根据病情需要检查）、脊柱四肢、神经系统等。专科情况：**应详细记录与本科疾病相关的体征，是体格检查的重点。9.辅助检查：记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应注明检查日期、机构名称及检查项目。10.初步诊断：根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。11.诊断依据：列出支持初步诊断的病史、症状、体征及辅助检查结果。12.鉴别诊断：对诊断不明确的病例，应列出需要鉴别的疾病名称及其鉴别要点。13.诊疗计划：提出具体的检查项目、治疗方案及护理措施等。（二）病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。1.首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师在规定时间内完成。内容包括：病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。2.日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师根据患者病情和诊疗需要书写。内容包括患者的病情变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。3.上级医师查房记录：包括主治医师、副主任医师及主任医师查房记录。应记录查房医师的姓名、专业技术职务、查房时间、对病情的分析、诊断意见、诊疗方案的调整及依据。4.疑难病例讨论记录：由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例进行讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、记录人、讨论意见等。5.交（接）班记录：交班记录由交班医师在交班前完成，接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划等。6.转科记录：包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前完成，转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划等。7.阶段小结：患者住院时间较长时，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。内容包括入院日期、小结日期，患者基本情况，主要诊疗经过，目前病情，目前诊断，下一步诊疗计划等。8.抢救记录：患者病情危重时，对抢救过程的详细记录。内容包括抢救时间、地点、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、抢救措施、用药、患者病情变化、抢救结果等。9.有创诊疗操作记录：记录操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明等。10.会诊记录：包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应注明会诊目的、患者病情摘要等。会诊意见记录应记录会诊医师的姓名、专业技术职务、会诊意见、会诊日期及时间。11.术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录等：均应按相关规范要求详细、及时、准确书写。12.出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录：患者出院或死亡时必须完成，内容应全面、准确、规范。（三）其他记录如会诊单、医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）、护理文书、辅助检查报告单等，均应按相关规定规范书写、粘贴和管理。三、病历书写的具体要求与技巧1.内容详实，重点突出：既要全面记录，又要避免不必要的重复，突出与诊断和治疗相关的重要信息。2.条理清晰，层次分明：按规定顺序书写，逻辑性强。3.术语规范，文字精炼：使用全国通用的医学术语，文字表达准确、简洁，避免口语化和不必要的修饰。4.字迹工整，语句通顺：手写病历字迹应清晰可辨，不得潦草；电子病历应排版规范。语句应通顺，无错别字、语病。5.修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6.签名规范：病历书写人员应在记录结束处签名，并注明日期和时间。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。7.电子病历：应符合《电子病历应用管理规范》，确保其真实性、完整性、安全性和可追溯性。电子签名应符合法律规定。四、常见问题与注意事项1.主诉不凝练，与现病史脱节：主诉应高度概括，能引导第一诊断，现病史应围绕主诉展开。2.现病史描述不详细或重点不突出：对疾病的发生、发展、演变过程及诊疗经过描述不清，关键阴性症状遗漏。3.体格检查不全面或不规范：遗漏重要阳性体征或有鉴别意义的阴性体征，专科检查不细致。4.辅助检查结果记录不完整或未分析：只记录结果，未结合临床进行分析，或遗漏重要检查。5.诊断依据不充分，鉴别诊断流于形式：诊断依据未紧扣病史、体征和辅助检查；鉴别诊断缺乏针对性。6.病程记录不及时、不连续、不规范：未能反映病情变化和诊疗思路，上级医师查房意见记录简单。7.记录矛盾：同一病历中前后记录不一致，或与检查结果矛盾。8.滥用缩写或自行编造缩写：应使用公认的、规范的医学缩写。9.法律意识淡薄：对病情告知、特殊检查、特殊治疗、手术同意等环节记录不详细或缺失。五、病历质量控制与持续改进1.个人自查：书写者在完成病历后应认真自查，确保符合规范要求。2.科室质控：科室主任、质控小组应定期对本科室病历进行检查、点评，及时发现和纠正问题。3.医院质控：医务部门、质控部门应组织专家对全院病历进行抽查和终末质量控制，定期通报结果，对不合格病历进行整改。4.培训与考核：定期组织病历书写规范培训，将病历书写质量纳入医务人员的日常考核和绩效评估。5.持续改进：针对病历书写中存在的共性问题，分析原因