泌尿系统常见疾病诊断要点

泌尿系统常见疾病诊断要点泌尿系统作为人体重要的排泄与调节系统，其疾病谱广泛，临床表现多样。准确的诊断是制定有效治疗方案的前提。本文旨在梳理临床常见泌尿系统疾病的诊断要点，为临床实践提供参考。诊断疾病时，需结合患者的病史、症状、体征及必要的辅助检查，进行综合分析与判断，避免片面性。一、尿路感染(UrinaryTractInfection,UTI)尿路感染是泌尿系统最常见的感染性疾病，可累及上尿路（肾盂肾炎）或下尿路（膀胱炎、尿道炎）。（一）临床症状与体征下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）患者常主诉尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，部分患者可出现耻骨上区不适或尿道烧灼感。尿液外观可呈混浊，偶有肉眼血尿。全身症状多不明显，体温通常正常或仅有低热。上尿路感染（肾盂肾炎）则除了可能存在的膀胱刺激症状外，全身症状更为突出，如寒战、高热，体温常升至38.5℃以上，可伴头痛、全身酸痛、恶心呕吐。患侧或双侧腰部可有胀痛或叩击痛，肋脊角压痛往往是其重要体征。（二）实验室及影像学检查尿液检查是诊断UTI的基石。尿常规可见白细胞尿（脓尿）、白细胞管型（提示肾盂肾炎），可有镜下血尿或肉眼血尿，尿蛋白通常为阴性或微量。尿细菌学检查是确诊UTI的金标准，清洁中段尿培养菌落计数≥10^5CFU/ml有诊断意义，对于有症状的患者，即使菌落计数较低也需结合临床判断。血液检查方面，肾盂肾炎患者血常规可见白细胞总数及中性粒细胞比例升高，血沉加快，C反应蛋白等炎症指标也可升高。肾功能一般正常，除非合并严重并发症或慢性肾盂肾炎晚期。影像学检查并非所有UTI患者均需常规进行。对于反复发作的UTI、复杂性UTI、怀疑有尿路畸形、梗阻或结石者，可考虑行泌尿系超声、静脉肾盂造影、CT或MRI检查，以明确有无易感因素。（三）鉴别诊断要点UTI需与尿道综合征鉴别，后者虽有尿频尿急尿痛，但多次尿培养均为阴性。肾结核患者也可有尿路刺激症状，但其常有低热、盗汗等结核中毒症状，尿中可找到抗酸杆菌，影像学检查可见肾实质破坏。此外，还需与前列腺炎、间质性膀胱炎等疾病相鉴别。二、尿路结石(UrinaryCalculi)尿路结石是泌尿外科的常见病，可发生于肾、输尿管、膀胱和尿道，以肾与输尿管结石多见。（一）临床症状与体征肾绞痛是上尿路结石的典型表现，常为突然发作的腰部或上腹部剧烈疼痛，呈阵发性，可向下腹、会阴部放射，伴恶心、呕吐。患者辗转不安，难以忍受。结石合并感染时，可出现尿频、尿急、尿痛及发热。若结石造成尿路梗阻，可引起肾积水。双侧上尿路结石或孤立肾尿路结石引起梗阻时，可导致无尿，出现急性肾功能衰竭。膀胱结石的主要症状为排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴排尿困难和膀胱刺激症状。尿道结石则表现为排尿困难，点滴状排尿，伴尿痛，严重者可发生急性尿潴留。体格检查时，肾区可有叩击痛。结石梗阻引起严重肾积水时，可触及肿大的肾脏。（二）实验室及影像学检查尿常规检查可见镜下血尿，有时可见晶体尿。合并感染时，尿中白细胞增多。血液检查可测定血钙、血磷、尿酸等，以了解结石成因。影像学检查是诊断尿路结石的主要手段。泌尿系超声检查简便、无创，可发现结石并了解有无肾积水，是首选的筛查方法。腹部平片（KUB）可显示绝大多数X线阳性结石，但对X线阴性结石（如尿酸结石）不显影。静脉尿路造影（IVU）可显示结石的部位、大小、形态，以及肾脏的功能和尿路的形态，有助于制定治疗方案。CT尿路成像（CTU）分辨率高，可发现更小的结石，且不受结石成分的影响，对诊断尿路结石具有极高的敏感性和特异性，尤其适用于急诊肾绞痛患者。（三）鉴别诊断要点右侧肾绞痛需与急性阑尾炎、胆囊炎、胆石症等急腹症相鉴别。女性患者还应与卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕等妇科急症鉴别。这些疾病各有其特征性的症状、体征及影像学表现，需仔细鉴别。三、良性前列腺增生(BenignProstaticHyperplasia,BPH)良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。（一）临床症状与体征BPH的症状主要表现为下尿路症状（LUTS），包括储尿期症状、排尿期症状及排尿后症状。储尿期症状有尿频、尿急、尿失禁及夜尿增多。排尿期症状包括排尿踌躇、排尿困难、尿流中断、尿线变细、排尿费力、射程缩短等。排尿后症状有排尿不尽感、尿后滴沥。长期排尿困难可导致腹压增高，引起腹股沟疝、内痔与脱肛等。若梗阻严重，残余尿量较多，可出现充溢性尿失禁。晚期可出现慢性肾功能不全的症状。直肠指检是重要的检查方法，可触及增大的前列腺，表面光滑，质地中等硬度，有弹性，中央沟变浅或消失。（二）实验室及影像学检查尿常规可了解有无血尿、蛋白尿、白细胞尿，以排除尿路感染等其他疾病。血清前列腺特异性抗原（PSA）测定可作为前列腺癌筛查的指标之一，但BPH患者PSA也可轻度升高，需注意鉴别。超声检查可经腹部或经直肠进行，能准确测量前列腺体积，了解有无残余尿量，以及上尿路有无积水等。尿流动力学检查对判断膀胱出口梗阻的程度有重要意义，可测定最大尿流率、平均尿流率、排尿时间及尿量等参数。（三）鉴别诊断要点BPH需与前列腺癌鉴别，后者直肠指检可触及前列腺硬结，PSA常显著升高，影像学检查（如MRI）及前列腺穿刺活检可明确诊断。神经源性膀胱功能障碍患者也可出现类似BPH的下尿路症状，但常有神经系统病变的病史和体征，尿流动力学检查有助于鉴别。此外，还需与膀胱颈挛缩、尿道狭窄等疾病相鉴别。四、肾小球疾病(GlomerularDiseases)肾小球疾病是一组以肾小球损伤和病变为主要特征的疾病，临床表现多样，包括蛋白尿、血尿、水肿、高血压和肾功能损害等。常见的有急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征等。（一）临床症状与体征急性肾小球肾炎多见于儿童，常于链球菌感染后1-3周起病，表现为血尿（可为肉眼血尿或镜下血尿）、蛋白尿、水肿（晨起眼睑水肿或下肢凹陷性水肿）、高血压，部分患者可出现少尿及肾功能一过性受损。慢性肾小球肾炎起病隐匿，病程长，病情进展缓慢，主要表现为蛋白尿、血尿、高血压、水肿，可有不同程度的肾功能减退，最终发展为慢性肾衰竭。肾病综合征的诊断标准为大量蛋白尿（尿蛋白定量≥3.5g/d）、低白蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）、水肿和高脂血症。患者可出现严重水肿，伴胸水、腹水，易并发感染、血栓栓塞、急性肾损伤等并发症。（二）实验室及影像学检查尿液检查是发现肾小球疾病的重要线索。蛋白尿是肾小球疾病的特征性表现，尿蛋白定性试验阳性，定量测定可明确蛋白尿的程度。血尿多为肾小球源性血尿，尿沉渣镜检可见变形红细胞。管型尿（如颗粒管型、红细胞管型）也常见于肾小球疾病。血液检查方面，肾功能检查（血肌酐、尿素氮）可评估肾功能损害程度。肾病综合征患者血浆白蛋白降低，血脂升高。血清补体水平在急性肾小球肾炎患者早期可降低，8周内逐渐恢复正常。自身抗体检测（如抗核抗体、抗dsDNA抗体等）有助于诊断狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病。肾穿刺活检病理检查是明确肾小球疾病病理类型、指导治疗和判断预后的金标准。（三）鉴别诊断要点肾小球疾病的鉴别诊断较为复杂，需区分原发性与继发性肾小球疾病。继发性肾小球疾病如糖尿病肾病、高血压肾损害、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等，均有其原发病的临床表现和实验室检查特点。此外，还需与遗传性肾小球疾病、间质性肾炎等相鉴别。五、肾功能衰竭(RenalFailure)肾功能衰竭是各种肾脏疾病导致肾功能减退的临床综合征，可分为急性肾损伤和慢性肾衰竭。（一）临床症状与体征急性肾损伤起病急骤，根据病因可分为肾前性、肾性和肾后性。患者可出现少尿或无尿，全身水肿，恶心呕吐，呼吸困难，意识障碍等。慢性肾衰竭则是各种慢性肾脏病持续进展的共同结局，早期可无明显症状，或仅有乏力、食欲减退、夜尿增多等。随着病情进展，可出现贫血、出血倾向、骨痛、皮肤瘙痒、电解质紊乱（如高钾血症、代谢性酸中毒）、心血管并发症（高血压、心力衰竭、尿毒症心肌病）等多系统受累表现。（二）实验室及影像学检查肾功能检查是诊断肾功能衰竭的主要依据。急性肾损伤患者血肌酐和尿素氮迅速升高，尿量减少。慢性肾衰竭患者血肌酐、尿素氮逐渐升高，估算肾小球滤过率（eGFR）下降。尿常规检查可见蛋白尿、血尿、管型尿等。血液检查还可发现贫血、电解质紊乱、酸碱失衡等。影像学检查如泌尿系超声可了解肾脏大小、形态，慢性肾衰竭患者双肾缩小，皮髓质分界不清。急性肾损伤患者肾脏大小可正常或增大。（三）鉴别诊断要点急性肾损伤需与慢性肾衰竭相鉴别，病史、肾脏大小、贫血程度等有助于区分。肾前性急性肾损伤常有血容量不足或心功能不全的病史，补液后肾功能可改善。肾后性急性肾损伤则有尿路梗阻的病因，影像学检查可发现梗阻部位及程度。慢性肾衰竭需明确其基础肾脏病的病因。结语泌尿系统疾病的诊断