儿童膳食营养调查问卷模板

儿童膳食营养调查问卷模板儿童时期是生长发育的关键阶段，合理的膳食营养是保障儿童身心健康、智力发育和潜能发展的物质基础。为全面了解当前儿童的膳食结构、营养状况及饮食习惯，以便更有针对性地提供科学喂养指导，特设计本调查问卷。本问卷旨在收集客观信息，为改善儿童营养状况、促进健康成长提供参考依据。第一部分：儿童基本情况1.儿童姓名：_______________(可选，如需匿名可留空)2.性别：□男□女3.出生日期：____年____月(或：年龄：____岁____个月)4.所在年级/班级（如适用）：_______________5.您与儿童的关系：□父亲□母亲□祖父母/外祖父母□其他监护人_______________6.儿童是否有特殊健康状况或饮食限制（如食物过敏、哮喘、糖尿病、素食等）：□否□是，请具体说明：_________________________________________________第二部分：每日膳食摄入情况(请回忆儿童过去一周的平均情况)A.谷类、薯类及杂豆1.平均每天吃主食（米饭、面条、馒头、粥等）的量大约是：□很少吃（小于半碗）□少量（约半碗）□适量（约1碗）□较多（约1.5碗）□大量（2碗及以上）2.每周吃粗粮、杂粮或薯类（如玉米、小米、燕麦、红薯、土豆、山药等）的次数：□几乎不吃□1-2次/周□3-4次/周□5-6次/周□几乎每天都吃B.蔬菜类1.平均每天吃蔬菜的量大约是（以普通饭碗或拳头为参照）：□几乎不吃□少量（少于半碗/半个拳头）□适量（约半碗-1碗/半个-1个拳头）□较多（约1-1.5碗/1-1.5个拳头）□大量（2碗及以上/2个拳头及以上）2.深色蔬菜（如菠菜、西兰花、胡萝卜、西红柿、紫甘蓝等）占每日蔬菜总量的比例大约是：□很少（不足1/4）□较少（约1/4）□一半左右□较多（约3/4）□大部分（超过3/4）C.水果类1.平均每天吃水果的量大约是（以普通苹果大小为参照）：□几乎不吃□少量（少于1/4个苹果或小半碗）□适量（约1/2-1个苹果或1碗）□较多（约1.5-2个苹果或1.5碗）□大量（2个苹果及以上或2碗及以上）2.主要吃哪些种类的水果？（可多选）□苹果□香蕉□橙子/橘子□梨□西瓜□草莓□葡萄□猕猴桃□其他_______________D.肉、蛋、禽、鱼、虾等动物性食物1.平均每天吃肉（猪肉、牛肉、羊肉等）的情况：□几乎不吃□偶尔吃一点（如几小块）□每天都吃，量不多（约1-2小块或1小汤匙）□每天都吃，量适中（约3-4小块或2-3汤匙）□每天吃的量较多2.平均每天吃禽肉（鸡肉、鸭肉等）的情况：(选项同上)□几乎不吃□偶尔吃一点□每天都吃，量不多□每天都吃，量适中□每天吃的量较多3.平均每周吃鱼、虾、贝类等水产品的次数：□几乎不吃□1-2次/周□3-4次/周□5次及以上/周4.平均每天吃鸡蛋（包括蛋制品）的个数：□几乎不吃□0.5个（如隔天1个）□1个□2个□2个以上E.奶及奶制品1.平均每天喝牛奶（鲜牛奶、纯牛奶、酸奶、奶粉冲调奶等）的量大约是：□几乎不喝□100毫升以下（约小半杯）□____毫升（约半杯到1杯）□____毫升（约1杯到2杯）□400毫升以上（2杯以上）2.是否吃奶酪、黄油等奶制品：□不吃□偶尔吃□经常吃F.大豆及豆制品1.平均每周吃豆制品（如豆腐、豆浆、豆干、腐竹等）的次数：□几乎不吃□1-2次/周□3-4次/周□5次及以上/周G.零食、饮料及油炸食品1.儿童平均每天吃零食的次数（不包括水果）：□几乎不吃零食□1次/天□2次/天□3次及以上/天2.常吃的零食种类有哪些？（可多选）□糕点、饼干□糖果、巧克力□薯片、膨化食品□坚果、种子类□酸奶、奶酪棒□水果干□其他_______________3.平均每天喝含糖饮料（如可乐、果汁饮料、乳酸饮料等，不包括纯果汁和牛奶）的情况：□几乎不喝□偶尔喝一点□每天都喝一点（小半瓶或半杯以内）□每天喝1瓶或1杯以上4.平均每周吃油炸食品（如炸鸡、薯条、油条等）的次数：□几乎不吃□1次/周□2-3次/周□4次及以上/周第三部分：饮食习惯与行为1.儿童吃饭速度：□很慢□偏慢□适中□偏快□很快2.儿童是否有挑食、偏食习惯：□没有明显挑食偏食□有一点，对少数几种食物不爱吃□比较严重，很多食物不吃□非常严重，只吃几种固定食物*（如挑食偏食，主要不爱吃：□蔬菜□水果□肉类□鱼虾□奶类□其他_______________）3.儿童是否喜欢吃辛辣、过咸或过甜的食物：□不喜欢□一般□比较喜欢□非常喜欢4.儿童通常在哪里吃正餐？（可多选）□家里□幼儿园/学校食堂□外面餐馆□叫外卖□其他_______________5.儿童是否自己独立进食？□完全自己吃□大部分自己吃，偶尔需要帮助□一半自己吃，一半喂□大部分需要喂□完全需要喂6.儿童每天吃早餐的情况：□几乎每天都吃，且搭配比较丰富□几乎每天都吃，但比较简单（如只喝牛奶/吃面包）□经常不吃早餐□偶尔吃早餐第四部分：家长喂养认知与行为1.您认为您孩子目前的营养状况：□营养不良□偏瘦□正常□超重□肥胖□不清楚2.您在为孩子准备食物时，是否会考虑食物的营养搭配：□总是考虑□经常考虑□偶尔考虑□很少考虑□不考虑3.您是否会限制孩子吃零食和饮料：□严格限制□适当限制□偶尔限制□很少限制□不限制4.您是否了解儿童每日需要摄入的主要食物种类和大致数量：□非常了解□比较了解□一般了解一点□不太了解□完全不了解5.您获取儿童营养知识的主要途径有哪些？（可多选）□医生/营养师□育儿书籍/杂志□网络文章/视频□幼儿园/学校宣传□亲友推荐□其他_______________第五部分：健康状况与生活习惯1.儿童近三个月内是否有经常生病（如感冒、发烧、腹泻等）：□没有□偶尔1-2次□3-4次□5次及以上2.儿童每天的户外活动/体育锻炼时间大约有多久：□几乎没有□不足1小时□1-2小时□2-3小时□3小时以上3.儿童每天看电子屏幕（电视、电脑、手机、平板等）的时间大约有多久：□几乎不看□不足1小时□