慢阻肺患者临床诊治与护理指南

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）作为一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状。随着疾病负担的日益加重，规范化的临床诊治与科学护理对于改善患者生活质量、延缓疾病进展、降低急性加重风险具有至关重要的意义。本指南旨在为临床医护人员提供一套系统、实用的慢阻肺管理框架，强调基于循证医学证据的个体化综合干预策略。一、临床诊断与评估（一）诊断要点与评估方法慢阻肺的诊断应基于患者的吸烟史、职业暴露史、临床症状及肺功能检查结果进行综合判断。慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难是其典型症状，多于中年以后发病，且症状缓慢进展。肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准，吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）与用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC）<70%可确定为持续气流受限。FEV1占预计值百分比（FEV1%pred）则用于评估气流受限的严重程度。胸部影像学检查（如胸片、胸部CT）有助于排除其他具有相似症状的疾病，并可显示慢阻肺的特征性改变，如肺过度充气、肺大疱、支气管壁增厚等。病情评估需全面，包括症状严重程度（如采用mMRC呼吸困难评分或CAT评分）、气流受限程度（基于肺功能）、急性加重风险（根据既往急性加重史和/或FEV1严重程度）以及合并症情况（如心血管疾病、骨质疏松、焦虑抑郁等）。这种多维度评估是制定个体化治疗方案的基础。二、临床治疗策略慢阻肺的治疗目标在于缓解症状、改善运动耐力、提高生活质量、预防和减少急性加重、延缓疾病进展以及降低死亡率。治疗方案应根据患者的具体评估结果进行个体化制定和调整。（一）稳定期治疗1.戒烟与环境控制：戒烟是所有吸烟慢阻肺患者最重要的干预措施，应强烈建议并提供专业戒烟指导和必要的药物辅助（如尼古丁替代疗法、伐尼克兰等）。同时，应避免或减少接触职业粉尘、化学物质、空气污染等危险因素。2.支气管扩张剂：作为缓解气流受限和症状的核心药物，应根据患者症状严重程度和对药物的反应选择。*长效支气管扩张剂（LABA或LAMA）是目前稳定期中重度慢阻肺患者的一线基础治疗，能更持久有效地缓解症状，改善生活质量，并可能减少急性加重。联合使用LABA和LAMA通常比单药更有效，适用于症状控制不佳的患者。*短效支气管扩张剂（SABA或SAMA）主要用于按需缓解临时症状或急性加重时的急救。3.吸入性糖皮质激素（ICS）：ICS不推荐用于单独治疗慢阻肺。对于FEV1%pred<50%且有频繁急性加重史（每年≥2次）或合并哮喘的慢阻肺患者，ICS与LABA的联合制剂可考虑使用，以减少急性加重频率。使用ICS时需权衡其获益与可能的肺炎风险增加等副作用。4.其他药物：*祛痰药：如N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等黏液溶解剂，对于慢性咳嗽、咳痰较多且痰液黏稠的患者，可能有助于改善黏液清除，部分药物可能具有一定的抗氧化和减少急性加重的作用。*茶碱类药物：因其治疗窗窄、副作用较多，目前仅作为二线或替代治疗选择，用于对其他支气管扩张剂反应不佳的患者。*大环内酯类抗生素：长期小剂量使用（如阿奇霉素）可能对部分频繁急性加重的患者有减少急性加重的作用，但需警惕耐药性和听力损害等潜在风险，应严格掌握适应症。5.氧疗：长期家庭氧疗（LTOT）适用于静息状态下存在严重低氧血症（PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血症）的慢阻肺患者，目的是纠正低氧，改善组织缺氧，延缓肺心病进展，提高生存率。氧疗时长每日应尽可能达到15小时以上。6.通气支持：对于存在慢性呼吸衰竭、高碳酸血症的患者，经严格选择后，无创正压通气（NPPV）可作为一种长期家庭通气支持手段，有助于改善通气，缓解症状，提高生活质量，降低住院风险。7.肺康复：是一项综合性干预措施，包括运动训练（如步行、踏车）、呼吸肌训练、健康教育、营养支持和心理辅导等。肺康复能显著改善患者的运动耐力、呼吸困难症状和生活质量，是慢阻肺管理的重要组成部分。8.外科治疗：如肺减容术、肺移植术，仅适用于极少数严重肺气肿、经严格筛选的患者，需多学科团队评估决策。（二）急性加重期治疗慢阻肺急性加重是指患者呼吸道症状急性恶化，超出日常变异范围，需要调整治疗方案。1.评估与监测：评估病情严重程度，监测生命体征、血氧饱和度、心电图、动脉血气（必要时），识别合并症及并发症。2.氧疗：维持SaO2在88%-92%之间，避免氧疗导致的二氧化碳潴留加重。3.支气管扩张剂：首选短效β2受体激动剂（SABA）雾化吸入，可联合短效抗胆碱能药物（SAMA）。病情严重时可增加雾化吸入频率。4.糖皮质激素：全身应用糖皮质激素能缩短恢复时间，改善肺功能和低氧血症，减少早期复发和住院时间。推荐口服泼尼松或静脉使用甲泼尼龙，疗程通常5-7天。5.抗生素：当患者出现呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰三项中的两项或全部时，应考虑使用抗生素。根据当地细菌耐药情况和患者个体因素选择合适的抗生素，疗程一般7-10天。6.呼吸支持：对于严重呼吸衰竭患者，无创正压通气（NPPV）是首选的呼吸支持方式，可改善气体交换，减少气管插管率和死亡率。若NPPV失败或存在禁忌证，则需考虑有创机械通气。7.其他支持治疗：包括维持水电解质平衡、营养支持、预防深静脉血栓等。三、临床护理要点慢阻肺的护理贯穿于疾病管理的全过程，旨在提高治疗依从性、改善生活质量、预防并发症。（一）病情监测与评估*症状观察：密切观察患者咳嗽、咳痰的性质、颜色、量，呼吸困难的程度，有无胸闷、喘息加重。*生命体征监测：定期监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，特别是在急性加重期或调整治疗方案时。*并发症观察：注意观察有无肺性脑病、心力衰竭、酸碱失衡及电解质紊乱等并发症的早期征象。*治疗反应评估：观察药物治疗后的效果及不良反应，如使用支气管扩张剂后呼吸困难是否缓解，使用激素后有无血糖升高、睡眠障碍等。（二）呼吸道护理*有效咳嗽排痰：指导患者进行有效咳嗽，协助翻身拍背，促进痰液排出。对于无力排痰或痰液黏稠者，可给予雾化吸入稀释痰液。*胸部物理治疗：如体位引流、胸部叩击、振动排痰等，适用于痰液较多、排痰困难的患者。*氧疗护理：正确使用氧疗装置（鼻导管、面罩），确保氧流量准确，湿化瓶定期清洁消毒，观察氧疗效果及副作用。（三）用药护理与指导*吸入装置的正确使用：这是保证药物疗效的关键。护士应耐心指导患者正确使用各种吸入装置（如压力定量吸入器pMDI、干粉吸入器DPI、软雾吸入器SMI等），包括吸气与按压的配合、吸入后的屏气、漱口等步骤，并检查患者掌握情况，及时纠正错误。*药物知识宣教：向患者及家属解释所用药物的名称、作用、用法、剂量、常见副作用及注意事项，提高用药依从性。*口服及静脉药物护理：按时准确给药，观察药物疗效及不良反应，如氨茶碱的毒性反应，抗生素的过敏反应等。（四）营养支持与饮食指导慢阻肺患者常存在营养不良，影响呼吸肌功能和免疫功能。*饮食原则：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。*少量多餐：避免一次进食过多引起腹胀，加重呼吸困难。*避免产气食物：如豆类、洋葱、碳酸饮料等，以防腹胀影响膈肌运动。*保证水分摄入：鼓励患者多饮水（心功能正常情况下），以稀释痰液，利于排出。对于使用利尿剂或心功能不全患者，应遵医嘱控制入量。（五）心理护理与健康教育*心理支持：慢阻肺患者因长期患病、反复急性加重，易产生焦虑、抑郁、悲观等不良情绪。护士应给予理解、关心和鼓励，帮助患者建立积极应对疾病的信心，必要时寻求心理医生帮助。*健康教育：这是长期管理的核心。内容包括：*疾病知识：慢阻肺的病因、进展、常见症状及并发症。*戒烟教育：强调戒烟的重要性及方法。*药物治疗：正确用药和吸入技术。*康复锻炼：指导患者进行呼吸功能锻炼（如腹式呼吸、缩唇呼吸）和适当的全身运动锻炼（如散步、太极拳），强调循序渐进、持之以恒。*预防感染：注意保暖，避免受凉，流感季节接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗。*自我管理能力培养：指导患者识别急性加重的早期征象（如咳嗽咳痰增多、脓性痰、呼吸困难加重），并知道何时及如何寻求医疗帮助。*家庭氧疗和通气治疗的护理要点（如适用）。（六）康复锻炼指导*呼吸训练：*腹式呼吸：通过增加膈肌活动度，改善通气。患者取舒适体位，一手放于胸部，一手放于腹部，用鼻缓慢吸气，腹部隆起，然后用口缓慢呼气，腹部凹陷，胸部尽量保持不动。*缩唇呼吸：通过延长呼气时间，增加气道内压力，防止小气道过早陷闭。用鼻吸气，然后用嘴唇缩成吹口哨状缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2或1:3。*运动锻炼：根据患者的耐受程度，选择合适的运动方式（如散步、慢跑、骑自行车、太极拳等）和强度，逐渐增加运动量和运动时间。肺康复期间应在专业人员指导下进行。四、总结与展望慢阻肺的管