关于某某企业团体人身意外伤害保险合同

关于某某企业团体人身意外伤害保险合同一、保险合同构成本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或保险凭证及所附条款、投保单、与本合同相关的投保文件、声明、批注、附贴批单及其他书面文件共同构成。上述文件若存在内容冲突，以保险单或保险凭证的记载为准；若保险单或凭证无特别说明，则以条款正文为准。二、投保范围（一）被保险人范围凡年满16周岁至65周岁，身体健康、能正常工作的机关、团体、企业、事业单位在职员工，均可作为本合同的被保险人。投保时，被保险人需经投保人（即企业）确认并提供有效身份证明文件。（二）投保人资格投保人须为与被保险人存在劳动合同关系的单位，且投保时须经被保险人书面同意。单位投保人数须达到职工总数的60%以上，且符合投保条件的人数不得低于5人。若企业员工人数不足5人，需提供额外的风险评估材料，经保险公司审核通过后方可投保。三、保险责任在本合同有效期内，被保险人因遭受意外伤害（即外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件）导致身故、残疾或医疗费用支出的，保险公司按以下约定承担给付责任：（一）意外身故保险金被保险人因意外伤害事故直接导致死亡，或自事故发生之日起90日内（含第90日）因同一原因身故的，保险公司按约定的保险金额全额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任同时终止。若被保险人因意外伤害事故下落不明，经人民法院宣告死亡的，保险公司同样承担给付责任。（二）意外残疾保险金被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内（含第180日）因同一原因导致身体残疾，且符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《给付表》）所列残疾程度的，保险公司按表中对应比例乘以保险金额给付残疾保险金。具体规则如下：若被保险人因同一事故导致多项残疾，且残疾项目属于不同肢体或器官，保险公司给付各项残疾保险金之和，但累计金额不超过保险金额；若残疾项目属于同一手或同一足，仅给付其中比例较高的一项保险金；若被保险人既往已存在残疾，本次事故导致残疾程度加重的，按加重后的残疾等级给付保险金，但需扣除已给付的残疾保险金。（三）意外医疗费用补偿被保险人因意外伤害需接受治疗的，保险公司对其实际支出的合理且必要的医疗费用（包括门诊、住院、药品、手术等费用）按约定比例补偿。医疗费用补偿范围需符合国家基本医疗保险目录规定，每次事故免赔额为200元，赔付比例为90%，年度累计补偿金额不超过保险金额的20%。（四）意外全残收益保障补偿金被保险人因意外伤害导致全残（符合《给付表》中一级残疾标准）的，保险公司自确认全残之日起，每日按“意外全残保险金”的0.25%给付90日的收益保障补偿金，计算公式为：全残收益保障补偿金=意外全残保险金×0.25%×90天。此项责任与残疾保险金可同时主张，但累计金额不超过保险金额。四、责任免除存在以下情形之一的，保险公司不承担给付保险金责任：（一）主观故意或违法犯罪行为投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；被保险人自杀、自残、斗殴、酗酒，或因犯罪行为导致的伤害；被保险人服用、吸食、注射毒品，或因药物过敏、食物中毒引发的事故。（二）高风险行为与特定活动被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤、特技表演、赛马、赛车等职业或非职业高风险运动期间发生的意外伤害。若企业因工作需要（如户外勘探、高空作业）需覆盖此类风险，需额外投保“高风险职业附加险”。（三）特定情形与事件战争、军事冲突、恐怖活动、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染；被保险人因疾病、整容、流产、分娩等非意外伤害导致的医疗费用；被保险人在醉酒、无证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间发生的事故。五、保险金额与保险费（一）保险金额每位被保险人的保险金额由投保人与保险公司协商确定，最低为3000元，最高不超过50万元。保险金额一经确定，中途不得变更；企业可根据员工岗位风险等级设置差异化保额，例如：普通行政人员保额20万元，生产车间员工保额30万元，高空作业人员保额50万元。（二）保险费计算与支付保险费=保险金额×保险费率×投保人数。费率根据被保险人的职业类别确定，例如：一类职业（办公室职员）费率为0.2%，二类职业（销售人员）费率为0.3%，三类职业（机械操作）费率为0.5%；投保人需在投保时一次性缴清全部保险费。若企业员工人数超过100人，可申请分期支付（按季度或半年），但首期保费不得低于总保费的50%。（三）保费调整与退费若保险期间内被保险人职业类别发生变更，投保人需在10日内书面通知保险公司。若职业风险降低，保险公司按差额退还未满期保费；若风险升高，投保人需补缴保费差额，否则保险公司有权调整保险金额或终止对该被保险人的责任。六、保险期间与续保（一）保险期间本合同保险期限为1年，自保险单载明的起保日零时起至期满日24时止。例如：保险单载明起保日为2025年1月1日，则保险期间为2025年1月1日0时至2025年12月31日24时。（二）续保规则保险期满前30日内，投保人可向保险公司申请续保。保险公司将根据上一保险期间的理赔记录、被保险人职业变化等因素重新评估风险，续保费率可能调整。若企业员工人数或岗位结构发生重大变化（如新增员工超过20%），需提供更新的员工名单及职业类别表。七、理赔程序（一）事故通知投保人、被保险人或受益人应在知道保险事故发生之日起5日内通知保险公司，否则需承担因通知迟延导致的额外勘查费用（最高不超过保险金的10%）。因不可抗力导致的迟延除外。（二）申请材料身故保险金申请：需提供保险单、事故证明（如公安机关或医院出具的死亡证明）、受益人身份证明、与被保险人的关系证明（如户口簿、结婚证）；残疾保险金申请：需提供保险单、事故证明、医院出具的残疾鉴定报告（需由二级以上公立医院或保险公司认可的鉴定机构出具）、被保险人身份证明；医疗费用补偿申请：需提供保险单、医疗费用发票、费用清单、门诊/住院病历、被保险人身份证明。（三）审核与给付保险公司在收到完整申请材料后，将在10个工作日内完成审核。对属于保险责任的，与申请人达成赔付协议后10日内支付保险金；对不属于保险责任的，发出拒绝给付通知书并说明理由。若对材料真实性有疑问，保险公司有权委托第三方机构调查，调查费用由保险公司承担。（四）诉讼时效被保险人或受益人自知道或应当知道保险事故发生之日起2年内未提出理赔申请的，视为自动放弃权益，保险公司不再承担给付责任。八、合同变更与解除（一）合同变更投保人与保险公司协商一致后，可对保险责任、保险金额、投保人信息等内容进行变更，变更需签署书面协议并附贴于保险单。例如：企业因员工离职需减少被保险人人数，需提交离职证明并填写《被保险人变更申请书》。（二）合同解除投保人可在保险期间内书面申请解除合同，保险公司按“未满期保费=总保费×（剩余保险天数/保险期间总天数）”退还保费，但需扣除已发生的保险金及手续费（手续费为保费的5%）；若投保人未如实告知被保险人职业、健康状况等重要信息，保险公司有权解除合同，并不退还保费，对合同解除前发生的保险事故不承担责任。九、争议解决因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向保险公司所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。诉