手术部位识别标示制度及流程

手术部位识别标示制度及流程一、总则与核心原则本制度旨在规范手术操作前的部位识别与标示行为，明确各相关人员职责，确保手术患者、手术部位、手术方式的绝对正确，最大限度降低因手术部位错误导致的医疗风险。核心原则包括：1.患者参与原则：在确保患者理解和配合的前提下，鼓励并引导患者参与手术部位的确认过程。2.准确性原则：标示信息必须清晰、准确，能够唯一识别手术部位。3.清晰可见原则：标示部位应易于观察，不受体位、衣物或手术铺单遮挡。4.双人核对原则：关键环节需至少两名授权医护人员共同核对确认。5.全程追溯原则：从术前评估到手术结束，各环节的核对与标示应有记录可查。二、手术部位识别标示制度（一）标示主体与时机手术部位的标示工作原则上由该手术的主刀医师或其指定的第一助手负责，在患者进入手术室前完成。对于意识清醒、能够有效沟通的患者，标示前必须进行充分沟通，获得其确认。对于儿童、意识不清或无法有效沟通的患者，应与家属或其法定代理人共同确认，并结合病历、影像资料等进行综合判断。（二）标示工具与规范1.标示用笔：应使用医院统一规定的、对皮肤无刺激性、不易褪色且易于擦拭的无菌记号笔。通常选用蓝色或黑色，避免使用红色（易与出血混淆）。2.标示部位：应直接标示在手术切口或拟穿刺部位的皮肤上。若为双侧器官（如肾脏、卵巢）、多部位（如手指、脚趾）或脊柱等复杂部位手术，除在手术区域标示外，还应明确左右、上下、节段等信息。标示位置应避开瘢痕、皮疹、胎记等可能引起混淆的区域，同时确保手术铺单后，在切皮前仍能清晰辨认。3.标示内容：至少应包含手术部位名称或其公认缩写，可辅以“√”、“↑”等符号指示方向或范围。对于特定情况，可标注患者姓名缩写等信息，以增强辨识度，但需注意保护患者隐私。标示应清晰、规范，避免使用模糊或易引起歧义的符号。（三）特殊情况处理1.无法直接标示于皮肤的情况：如口腔内手术、鼻腔内手术等，应在病历、手术通知单中详细注明，并在术前讨论、患者转运及手术间内进行重点口头核对，可借助影像学资料、模型等辅助确认。2.紧急手术：在不影响抢救的前提下，仍应尽可能遵循上述标示原则。若情况极端紧急，主刀医师必须在手术开始前，与麻醉医师、手术室护士共同口头确认并记录于病历。3.标示模糊或脱落：若术前发现标示模糊不清或已脱落，应由原标示医师或其授权人员重新评估并标示，不可随意补标或由非授权人员更改。三、手术部位识别核对流程手术部位的识别核对并非单一环节的工作，而是贯穿于术前、术中多个节点的系统性过程。（一）术前评估与确认（病房/门诊）1.医师评估：主刀医师在术前查房或门诊接诊时，应详细询问病史，仔细体格检查，并结合影像学资料（如X光片、CT、MRI等，建议将相关影像片带入手术室），明确手术部位。与患者（或家属）沟通手术方案时，应重点指出手术部位，使用通俗易懂的语言，确保患者理解。2.病历与医嘱核对：病房护士执行术前准备时，应核对病历、手术通知单上的手术部位与医师告知患者的信息是否一致。（二）术前标示与核对（病房/术前准备室）1.标示执行：按本制度第二条规定，由指定医师在患者手术部位进行标示。2.首次核对：标示完成后，标示医师应再次自行核对。随后，病房护士或术前准备室护士应与患者（或家属）共同核对标示部位与手术通知单、病历记录是否一致，并在护理记录中注明核对结果及标示情况。（三）患者转运与交接核对（手术室入口/接台处）手术室护士在接收患者时，应在患者清醒状态下（或与家属/护送人员）核对患者身份信息，并重点检查手术部位标示是否清晰、准确，与手术通知单是否相符。发现疑问时，应立即与病房或主管医师联系，确认无误后方可接入手术间。（四）手术间内最终核对（“TimeOut”环节）在麻醉诱导前或手术开始前，由手术室护士主持，手术医师、麻醉医师及其他手术团队成员共同参与，进行最后一次手术安全核查。此时，应再次确认患者身份、手术名称、手术部位，并清晰展示手术部位标示。所有成员确认无误并口头复述后，方可开始麻醉或手术操作。对于无皮肤标示的特殊手术，需通过病历、影像资料、手术器械等多种方式进行交叉验证。四、职责分工*手术医师：对手术部位的准确性负首要责任，负责正确标示手术部位，并参与各环节核对。*麻醉医师：在麻醉实施前，确认手术部位标示及核对结果，对疑问及时提出。*手术室护士：负责手术间内“TimeOut”的组织与记录，确保所有核对步骤落实，对标示不清或不符情况及时上报并暂停手术准备。*病房/术前准备室护士：协助并参与术前患者身份及手术部位的核对，确保标示清晰完整。*医疗机构管理部门：负责本制度的制定、修订、培训、监督与考核，定期进行质量分析与持续改进。五、培训、监督与持续改进医疗机构应定期组织全体相关人员（包括医师、护士、麻醉师、实习进修人员等）进行本制度及流程的培训与考核，确保人人掌握。质量管理部门及科室应将手术部位识别标示的执行情况纳入日常医疗质量监督检查范围，对发生的偏差或潜在风险进行根本原因分析，及时修订完善制度与流程，不断提升手术安全管理水平