上交大精神医学讲义第4章 药物治疗

交大医学院精神医学小课教材（第四章）PAGE27-第四章药物治疗一、抗精神病药物定义：抗精神病药物（antipsychoticdrugs）是主要用于治疗精神分裂症和其他具有精神病性症状的精神障碍的药物。二、抗精神病药物（一）第一代抗精神病药：主要药理作用：阻断中枢多巴胺D2受体，治疗中可产生锥体外系不良反应和催乳素水平升高，代表药为氯丙嗪（chlorpromazine）、氟哌啶醇(haloperidol)等。可进一步按临床作用特点分为低效价和高效价两类：低效价抗精神病药：以氯丙嗪为代表，镇静作用强、抗胆碱能作用明显、对心血管和肝脏毒性较大、锥体外系不良作用较小、治疗剂量较大；高效价抗精神病药：以氟哌啶醇为代表，抗幻觉妄想作用突出、镇静作用较弱、对心血管和肝脏毒性小、锥体外系不良作用较大、治疗剂量较小。（二）第二代抗精神病药：第二代药物在治疗剂量时，通常较少或不产生锥体外系症状和催乳素水平升高。按药理作用分为四类：5-羟色胺和多巴胺受体拮抗剂（serotonin-dopamineantagonists,SDAs），如利培酮(risperidone)、齐哌西酮(ziprasidone)；多受体作用药（multi-actingreceptortargetedagents，MARTAs），如氯氮平(clozapine)、奥氮平(olanzapine)、喹硫平(quetiapine)；选择性D2/D3受体拮抗剂，如氨磺必利（amisulpride）、瑞莫必利(remoxipride)；D2、5-HT1A受体部分激动剂和5-HT2A受体拮抗剂，如阿立哌唑(aripiparizone)。（三）根据化学结构，还可将抗精神病药物分为：一、吩噻嗪类：氯丙嗪、奋乃静(perphenazineXE"perphenazine")；二、硫杂蒽类：泰尔登(chlorprothixene,tardan)、氯噻吨(flupenthixol)；三、丁酰苯类：氟哌啶醇、五氟利多(penfluridol)；四、苯酰胺类：舒必利(sulpiride)、舒托必利(sultopride)；五、新型抗精神病药：氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐哌西酮、阿立哌唑。（四）抗精神病药：药理作用及机制机制：阻断多巴胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、组胺和5-羟色胺等发挥作用，包括药理作用和不良反应。药理作用：抗精神病作用：消除和减轻幻觉、妄想及各种思维形式障碍；减轻兴奋激动；对抑郁、木僵淡漠、退缩的疗效较阳性症状差。镇静作用：降低对外界反应的敏感性；减轻兴奋躁动和行为紊乱。抗精神病药：适应证和禁忌证1.适应证：精神分裂症的急性期和维持治疗；分裂情感性精神病；躁狂发作；伴精神病性症状的抑郁发作；其他如急性精神病。2.禁忌证：严重过敏；严重肝病、造血功能障碍、锥体外系疾病者；妊娠早期、年老体弱及有较严重内脏疾病者。（五）抗精神病药：急性期治疗合作病人：小剂量开始、逐渐加量，1~2周加至治疗量；首次用药或耐受性较差者 延长药物滴定时间，增量过程中观察不良反应，及时调整。不合作病人：肌肉注射、静脉注射；时间治疗剂量至少维持4周 病情缓解后可逐步减量；治疗四周未见效者可考虑换药；可每日2次给药，镇静强者宜在晚上服用；剂量小时可晚间一次给药；剂量较大时可在中午用1/3，晚间用2/3。（六）抗精神病药：维持治疗重要性：明显降低复发率；药物：原则上仍用急性期治疗有效的药物；剂量：治疗剂量的1/3~1/2；时间：症状消失后再维持治疗2年，多次复发需更长，甚至终身服药。（七）抗精神病药不良反应过度镇静和嗜睡；最明显的是氯丙嗪、泰尔登和氯氮平；多在一定时间逐渐适应而不需特殊处理锥体外系不良反应；机理：黑质纹状体多巴胺受体的阻断作用处理：抗胆碱能药物分类：帕金森综合征；急性肌张力障碍；静坐不能；迟发性锥体外系综合征。恶性综合征（Neurolepticmalignantsyndrome,NMS）；临床表现：严重肌强直、植物神经功能紊乱、高热、心动过速、血压升高、出汗、意识障碍。死亡率约20%~30%。实验室检查：血清磷酸激酶升高。原因：不明，使用氟哌啶醇类高效价药物、大剂量或加量过快、男性及年轻病人易发生。处理：立即停用抗精神病药；支持和对症处理；金刚烷胺或嗅隐停对抗锥体外系反应；纠正水电解质平衡、降体温、处理心血管症状恶性综合征恢复后可重新开始抗精神病药物治疗神经内分泌不良反应；催乳素分泌增加：女性:月经紊乱、停经、不排卵和不育、雌激素水平低、泌乳、性欲减退和性感缺乏；男性：勃起和射精障碍低效价药物比较多见，常与剂量有关体重增加。心血管不良反应；体位性低血压和窦性心动过速：以低效价的抗精神病药（如氯丙嗪或甲硫达嗪）最常见；Q-T间期延长 P-R间期延长 T波变化；预防：缓慢增加药物剂量；加强护理；必要时换药；体位性低血压时不能用肾上腺素。植物神经系统不良反应；抗胆碱能作用、α－肾上腺素阻断作用；口干、便秘、视物模糊、多汗、胃肠蠕动减少和尿潴留；一般无需特殊处理，必要时对症治疗。其他：药物过敏性皮疹及日光过敏：可予抗组胺治疗、避免日晒、换用其他药物；肝损害：轻度者继续观察并与保肝治疗 必要时换药；血象变化：氯氮平引起的粒细胞减少；怀孕哺乳问题；惊厥：低效价的药物更易引起惊厥，可予抗癫痫药治疗。（八）常用抗精神病药物氯丙嗪：用法：口服初次剂量25至50mg，日服1～2次，以后视病情需要及病人耐受程度酌情增加剂量至每日400～600mg。一般分二次服用，中午1/3，晚上2/3。病情好转后维持一月，然后逐步减量至原来治疗量的1/4，约100～200mg/d，作长期维持，以防复发。肌注：每次可肌注25～50mg，每日1～3次。因肌注处疼痛、易致硬结，宜及早改为口服。至于静注，因不良反应较多目前已很少使用。不良反应：锥体外系不良反应，影响内分泌功能，导致性欲减退、月经变化及泌乳等，有可能导致体位性低血压，明显的镇静催眠作用。奋乃静：用法：与氯丙嗪同属吩噻嗪类，其效价较高，按重量计算，药效为氯丙嗪的10倍，故日剂量较小，治疗精神分裂症的效果与氯丙嗪相似。口服初次剂量4～8mg/d，分次服用；可根据病情需要增至20～40mg/d，维持量6～20mg/d。不良反应：对DA受体的作用与氯丙嗪相同，其锥外系不良反应较明显；对血压影响不大，嗜睡、镇静作用较小，不良反应以锥外系不良反应为主。氟哌啶醇：用法：丁酰苯类抗精神病药的典型代表，药理性能与氯丙嗪相似，效价较高，故剂量较小。用途与氯丙嗪相似，此外还可用以治疗亨廷顿（Huntington）病及抽动-秽语（Tourette）综合征。口服剂量4～20mg/d，维持量2～10mg/d，肌注5～20mg/d，目前已很少使用静滴。不良反应：无镇静催眠作用，口干、心悸及体位性低血压等反应较不明显，而锥外系反应较显着。需要注意的是，氟哌啶醇偶可见神经阻滞剂恶性综合征（NMS），有时在应用过程中会发生猝死，尤其在静注或静滴时，必须注意。泰尔登：用法：泰尔登是第一种在临床使用的硫杂蒽类抗精神病药，药理性能与氯丙嗪相似，但对精神分裂症的疗效不如氯丙嗪，剂量与氯丙嗪相似。因效价不高，目前已较少使用。不良反应：而锥外反应也较少，其镇静作用却不小，对睡眠障碍的效果较好。氯氮平：用法：是二苯二氮卓类抗精神病药，目前公认氯氮平为抗精神病药中疗效最佳者，但是氯氮平的严重不良反应影响了氯氮平的使用，直到目前氯氮平仍不能作为临床一线用药，而只能作为二线药物及当其他抗精神病药治疗无效时方才考虑。用途与氯丙嗪相似，尤其适用于其他抗精神病药治疗无效的难治性精神分裂症病例。治疗剂量较氯丙嗪稍小，一般为200～400mg/d，必要时可增加至600mg/d，维持量一般为50～100mg/d。不良反应：抗精神病作用较强而几乎没有锥外反应，镇静作用较强，嗜睡不良反应也较明显。氯氮平的锥外系不良反应极为罕见，主要的不良反应为嗜睡、流涎、便秘和体位性低血压。少数病例在用药初期出现白细胞计数增多，旋即恢复正常。约0.26%的病例在服药后出现白细胞减少，一般在治疗早期，少见于持续用药一年以后。粒缺发生率约为0.16%。氯氮平使用时须注意预防粒缺或白细胞减少的发生，应在用药起初2月内每周复查血象一次，后2月内每半月复查血象一次，此后每月复查血象一次。此外，氯氮平使用时少见抗精神病药物所致的恶性综合征。舒必利：用法：是苯甲酰胺类抗精神病药的典型代表，有人认为舒必利能解除木僵、缓解抑郁、具有“振奋”作用。用途与氯丙嗪相似，但疗效不如氯丙嗪，也可用于止吐及预防晕船。口服剂量为200～600mg/d，一般不超过1000或1200mg/d；肌注100～200mg/次；静滴100～400mg/d，置于5%葡萄糖溶液中静滴。不良反应：几乎没有镇静催眠作用，也没有嗜睡、乏力等不良反应，锥外反应较少，镇吐作用较氯丙嗪强100倍。当剂量大于600mg/d时，较易出现明显锥外反应，以静坐不能多见，还有乏力、烦躁、食欲差等不良反应。利培酮：用法：治疗量为每日3mg～6mg，一般不超过10mg/d。维思通作为新型抗精神病药的代表，因不良反应较少、疗效较好且对精神分裂症阴性症状有一定的疗效，目前已被广泛的使用于治疗精神分裂症、情感型精神障碍躁狂发作、器质性精神障碍等。不良反应：锥外反应较少，可见嗜睡、流涎、失眠、疲乏等。奎硫平：用法：适用于治疗各型精神分裂症，不仅对精神分裂症阳性症状有效，对阴性症状也有一定效果。也可以减轻与精神分裂症有关的情感症状如抑郁、焦虑及认知缺陷症状。口服起始剂量为一次25mg，一日2次。每隔1～3日每次增加25mg，逐渐增至治疗剂量一日300～600mg，分2～3次服用。不良反应：奎硫平的常见不良反应为头晕、嗜睡、直立性低血压、心悸、口干、食欲不振和便秘。亦可引起体重增加、腹痛，无症状性ALP增高与血总胆固醇和甘油三酯增高，锥体外系不良反应少见。奥氮平：用法：为一新型抗精神病药，性能与氯氮平相似，对D2受体作用更小。适用于治疗精神分裂症和其他有严重阳性症状和阴性症状的精神病的急性期和维持期治疗，奥氮平也可缓解精神分裂症及相关疾病常见的继发性情感症状。奥氮平的效果与氯氮平相当，且不良反应较少。口服剂量5～20mg/d。不良反应：常见的不良反应为嗜睡、体重增加，无锥外不良反应。近来对于奥氮平可能增加糖尿病风险较为关注。10．齐拉西酮用法：为一新型抗精神病药，对精神分裂症的阳性、阴性和情感症状有效。在非典型抗精神病药中，对体重增加最小，也是第一个被FDA批准的非典型抗精神病药的肌内注射制剂。口服剂量80～160mg/d，其注射剂为10mg和20mg，最大剂量40mg/d。不良反应：常见的不良反应为困倦、恶心、便秘、静坐不能、头晕、肌张力障碍、心动过速、体位性低血压，心电图可见Q-T期延长。化验检查可见甘油三酯稍增高。对血浆催乳素很少影响。11．阿立哌唑:用法：阿立哌唑与多巴胺D2

、D3、5-HT1A和5-HT2A受体有很高的亲和力，与D4

、5-HT2c、5-HT7、a1、H1受体及5-HT重吸收位点具有中度亲和力。阿立哌唑是通过对D2和5-HT1A

受体的部分激动作用及对5-HT2A

受体的拮抗作用来产生抗精神分裂症作用的。口服，每日1次。推荐用法为第一周起始剂量5mg/日，第二周为10mg/日，第三周为15mg/日，之后可根据个体的疗效和耐受情况调整剂量。有效剂量范围10~30mg/日，最大剂量不应超过30mg/日。不良反应：头痛、体位性低血压、恶心、便秘、嗜睡、焦虑，对体重的影响较小。对催乳素无影响。三、抗抑郁药物（一）分类：三环类（tricyclicantidepressants）：丙咪嗪(imipramine)、阿米替林（amitriptyline）、氯丙咪嗪（clomipramine）、多塞平（doxepin）；四环类：麦普替林（maprotiline）、米安舍林（mianserine）；单胺氧化酶抑制剂（monoamineoxidaseinhibitors，MAOIs）：吗氯贝胺（moclobemide）；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitors，SSRIs）：氟西汀（fluoxetine）、帕罗西汀（paroxetine）、舍曲林（sertraline）、西酞普兰（citalopram）、艾司西酞普兰、氟伏沙明（fluvoxamine）；NE及选择性5-HT再摄取抑制剂：米他扎平（mirtazapine）；NE及5-HT再摄取抑制剂：文拉法新（venlafaxine）；其他：曲唑酮（trazodone）。（二）抗抑郁药：药理作用及机制抗抑郁作用：主要作用于NE、5-TH系统镇静作用：抗胆碱能作用，抗组胺，α受体阻断抗强迫作用和抗焦虑作用：5-HT（三）三环类和四环类抗抑郁药物适应证：各种抑郁障碍，尤其是重症抑郁；有躯体症状和有精神病性症状的抑郁；不典型抑郁。禁忌证：癫痫；严重的心血管病；青光眼；肠麻痹尿潴留；前列腺肥大。临床应用：小剂量开始，逐渐加量，注意根据疗效和不良反应来调整用药不良反应及处理心血管作用：心律增快、体位性低血压、传导阻滞，注意检测，发现严重不良反应时应立即停药并采取相应治疗。抗胆碱能作用：抗毒蕈碱样作用，可予对症处理，必要时换药镇静体重增加过量中毒：常被抑郁症患者用作自杀的药物。（四）选择性5-HT再摄取抑制剂适应症：抑郁症、双相情感障碍、广泛性焦虑强迫症惊恐发作、社交焦虑症、创伤后应激障碍、神经性贪食、精神分裂症伴有的抑郁症状、经前期综合征、早泄、慢性疼痛综合征、成瘾、肥胖。禁忌症：无绝对禁忌症临床应用：对多数病人起始剂量就是治疗剂量，每日一次给药，一般在早上服用。不良反应及其处理：胃肠道反应易激惹，焦虑，头痛，睡眠障碍，震颤，影响性功能5-羟色胺综合征：一种5-HT受体活动过度的状态，主要发生在MAOIs类或其他5-HT强化剂协同作用时，表现为腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变、脊阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变，严重者可导致休克甚至死亡（五）常用抗抑郁药物1．米帕明：用法：又称丙米嗪，为三环类抗抑郁药的典型代表。治疗抑郁症时往往要有1～2周潜伏期才能发挥作用。适用于治疗抑郁性精神障碍，且对多动儿童、遗尿、惊恐发作、恐怖症及慢性疼痛有一定疗效。有效治疗剂量为100～200mg/d，最高可达300mg/d，剂量宜逐步增加，青光眼病人禁用。不良反应：常见口干、便秘、心动过速等不良反应，镇静作用较弱，但对心脏有直接毒性作用，超量时易中毒致死。需要注意的是，米帕明和其他三环类抗抑郁药物一样，需请病人家属妥善保管，以免超量服用而中毒。2．氯米帕明：1）用法：又称氯丙咪嗪，也是三环类抗抑郁药，用途与米帕明相似，同时又是治疗强迫症的首选药物。口服与米帕明相似，静滴：25mg～75mg/次，最高可达200mg/d，加于5%葡萄糖溶液250～500ml中静滴。不良反应：不良反应也与米帕明相似。3．马普替林：用法：为四环类抗抑郁药典型代表，然而其药理作用与米帕明相似。使用剂量比米帕明稍小，一般为150mg/d，不超过225mg/d。不良反应：不良反应也与米帕明相似。4．氟西汀：用法：氟西汀是第一种5-羟色胺回吸收抑制剂（SSRIs），其抗抑郁效果与三环类相当，不良反应很少，也无明显镇静作用。适用于治疗抑郁性精神障碍、强迫症、惊恐发作、神经性贪食症及恐怖症，尤适用于器质性疾病伴有的抑郁症状及老年期抑郁症。20-40mg/d，口服。不良反应：不良反应以轻度胃肠道不良反应为多见。5．氟伏沙明：用法：氟伏沙明是一种SSRIs，其抗抑郁效果与三环类相当，口服量100～150mg，最大200mg。用于治疗各种抑郁症，尤其是自杀企图明显的病人、强迫症，也可用于抑郁症伴有青光眼、前列腺肥大、心脏病病人。不良反应：所以不良反应很少，也无明显镇静作用。常见不良反应为恶心、呕吐等轻度胃肠道反应。6．帕罗西汀：用法：帕罗西汀为苯基哌啶类SSRIs，其选择性为同类中最高者。口服易吸收，剂量一般为10～75mg/d。适用于治疗抑郁症和强迫症，尤其是伴有明显焦虑症状、睡眠障碍的抑郁症。不良反应：常见的不良反应为口干、胃肠道反应和嗜睡，心血管不良反应小是其特点。7．舍曲林：用法：舍曲林也是SSRIs中的一种，其抑制5-HT再摄取效价比氟伏沙明大12倍，比氟西汀大16倍，对其他受体的影响极小，也无镇静作用。口服剂量为50～100mg。适用于治疗抑郁症、强迫症、心境恶劣、性欲倒错等。不良反应：主要不良反应为轻度胃肠道不良反应，妊娠期和哺乳期不宜使用8．西酞普兰：用法：西酞普兰也是SSRIs中的一种，对其他神经递质受体的影响极小，口服剂量20～40mg/d。可治疗抑郁症和强迫症、老年性痴呆、多发梗塞性痴呆、强迫症、惊恐发作、酒精滥用和脑卒中后的情绪不稳。不良反应：不良反应同样为轻度胃肠道不良反应。9．艾司西酞普兰：用法：为外消旋西酞普兰的左旋对映体。用于重症抑郁症：起始剂量一日一次10mg，一周后可以增至一日一次20mg,早晨或晚上口服。不良反应：失眠、恶心、口干、便秘、疲劳、嗜睡、阳痿。10．文拉法辛：用法：文拉法辛能抑制5-HT及NE的回吸收，抗抑郁药物与米帕明相当。口服初次剂量75mg，以后每4天增加75mg，一般为200mg，最大剂量为375mg/d。用于抑郁症、焦虑症、恐怖症、强迫症、精神分裂症的孤独症状、抗精神病药治疗后精神运动性迟缓，亦可用以老年痴呆的辅助治疗。文拉法辛的缓释剂（怡诺思），可以每天只服1次，每次75mg或150mg即可，不良反应明显减少。不良反应：常见不良反应为恶心、性功能减退、血压升高。11．米他扎平：用法：具有5-羟色胺和去甲肾上腺素双重神经递质抑制作用，起效也较快。半衰期20-40小时，可每日一次服药。开始剂量为15mg/d，后可增加至30-60mg/d。不良反应：轻微，可见困倦、头晕、口干、食欲和体重增加。对P450酶无明显抑制作用，药物相互作用较少见。对性功能无影响。12．曲唑酮：用法：开始剂量为50-100mg/d，常用剂量为200-300mg/d，分2-3次服用。不良反应：困倦、头晕、口干、便秘、心动过速常见。13．吗氯贝胺：用法：治疗初始时剂量为300～450mg/日，分3次服用。从第2周起，逐渐增加剂量，最大可达到600mg/日。作为二线药物主要用于三环类或其他药物治疗无效的抑郁症。此外，对伴睡眠过多、食欲和体重增加的非典型抑郁或轻性抑郁或焦虑抑郁混合状态效果较好。不良反应：较TCAs为轻，可见兴奋、轻度降低血压和性功能障碍。四、抗焦虑药物（一）分类：苯二氮卓类：长效：地西泮（diazepam）、氟西泮（fludiazepam）、氯硝西泮（clonazepam）、硝西泮（nitrazepam）；中效：劳拉西泮（lorazepam）、艾司唑仑（estazolam）、阿普唑仑（alprazolam）；短效：三唑仑（triazolam）、咪达唑仑（midazolam）。β阻滞剂：普奈洛尔其他：丁螺环酮（buspirone）。（二）适应证：治疗焦虑症和其他神经症的焦虑状态；各种精神障碍伴发的焦虑状态；抗惊厥及抗癫痫发作；肌肉松弛作用；治疗各种失眠症及睡眠障碍；治疗惊恐发作及恐惧性神经症；抗抑郁作用；用于酒成瘾的戒断以及震颤谵妄等戒断症状。（三）不良反应：过度镇静；记忆损害；严重精神症状；药物依赖；戒断症状；孕产妇和过量中毒。（四）使用方法：剂量依目的或品种而定，原则上初始量宜小，逐渐加至治疗量，停药时缓慢撤药，常需数星期至月余。短效品种口服法宜每日3次，中长效一般每日1次，宜晚间给药。耐药性是其最大缺点，表现为使用数周后治疗效果下降，需调整剂量或改换品种才能达到原来的效果，且往往彼此有交叉耐药性。因此，不宜长期用同一药物，必要时减药、换药或间断服药。撤药反应主要为各种戒断症状，长时间、大剂量使用后，常在停药3天后出现。轻者为失眠、头晕、头痛、耳鸣、颤抖、厌食等；重者表现为血压、体温改变，偶见谵妄抽搐。一般1星期后戒断反应逐渐消失，不需特殊处理。部分特殊病例可给予短效替代长效法，心理依赖顽固者可予安慰剂替补疗法。最后的预防方法是减少药物滥用。（五）常用抗焦虑药物：地西泮：用法：也称安定，曾是最常用的苯二氮卓类抗焦虑药，具有抗焦虑、抗抽搐、肌肉松弛和镇静催眠作用，久用容易产生耐药和依赖。口服剂量5～40mg/d，静脉推注10mg/次，可治疗癫痫大发作。不良反应：主要不良反应为大剂量时可致低血压、呼吸抑制。氟西泮：用法：又称氟安定，性能与地西泮相似，催眠效果好。睡前口服15～40mg，目前已逐渐少用。不良反应：易耐药和依赖。3.氯硝西泮：用法：又称氯硝安定。氯硝西泮性能与地西泮相似，镇静催眠作用强于地西泮，可用以治疗强迫