医保行政执法案卷评查制度

医保行政执法案卷评查制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国医疗保障法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《企业内部控制基本规范》及集团母公司关于医疗健康领域合规管理的要求制定，旨在规范公司医保行政执法案卷管理，防控专项风险，提升案卷质量，确保依法依规履行行政执法职责。结合企业实际管理需求，通过建立健全案卷评查制度，强化过程监督与结果评价，推动形成闭环管理机制，防范化解政策执行风险与业务操作风险。第二条本制度适用于公司总部各职能部门、下属单位及全体员工在医保行政执法工作中的案卷管理活动，覆盖案卷的收集、整理、审核、评查、归档等全流程，以及相关责任部门的监督管理与协同配合。业务场景包括但不限于医保基金使用监管、定点医药机构协议管理、欺诈骗保案件查处等行政执法活动。第三条本制度下列术语定义如下：（一）“XX专项管理”指公司针对医保行政执法领域实施的系统性风险防控与合规管理活动，包括制度建设、流程优化、风险识别、审查监督、考核改进等闭环管理措施。（二）“XX风险”指在医保行政执法过程中可能引发政策偏差、法律纠纷或声誉损失的不确定性因素，涵盖制度执行风险、业务操作风险、信息安全风险等。（三）“XX合规”指公司及员工在医保行政执法工作中严格遵循法律法规、政策文件及内部制度要求，确保行为合法、程序规范、结果公正。第四条专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：确保案卷评查范围覆盖所有行政执法业务场景，无遗漏、无盲区。（二）责任到人原则：明确各层级、各部门的案卷管理责任，实现责任可追溯。（三）风险导向原则：聚焦高风险环节与重点领域，优先评查易发风险点。（四）持续改进原则：通过动态评估与反馈机制，不断完善案卷管理流程与标准。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对医保行政执法案卷管理工作负总责，承担第一责任人的领导责任；分管领导作为直接责任人，负责组织协调、制度落实与监督考核。其他领导班子成员根据分工履行分管领域内的专项管理职责。第六条设立XX专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），作为公司医保行政执法案卷管理的决策与统筹机构。领导小组由公司主要负责人任组长，分管领导任副组长，成员包括牵头部门负责人、专责部门负责人及业务部门代表。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹制定与修订公司案卷管理相关政策制度；（二）审批重大风险事件的处置方案与专项评查计划；（三）定期听取专项管理工作报告，监督制度执行效果。第七条设立XX专项管理办公室（以下简称“办公室”），作为领导小组的日常执行机构，由牵头部门牵头组建。办公室主要职责包括：（一）负责牵头制定案卷评查标准与操作细则；（二）组织协调专责部门与业务部门的协同工作；（三）收集分析评查数据，提出优化建议。第八条明确三类主体的专项管理职责：（一）牵头部门职责：1.统筹推进案卷管理制度建设，定期组织修订；2.每季度开展专项风险排查，编制风险清单；3.每半年组织案卷评查，编制评查报告；4.负责合规培训与宣贯，提升全员管理意识。（二）专责部门职责：1.医保管理部门负责审核案卷的合规性与完整性；2.法务合规部门负责法律风险审查，提出处置建议；3.业务技术部门负责系统流程优化，实现风险监控自动化。（三）业务部门/下属单位职责：1.落实案卷管理要求，确保业务操作符合规范；2.每月自查风险隐患，及时整改并上报；3.配合开展案卷抽查，提供必要资料与说明。第九条基层执行岗位员工须履行以下合规操作责任：（一）签署岗位合规承诺书，明确风险告知义务；（二）在日常工作中主动识别并上报风险隐患；（三）严格执行案卷管理流程，确保资料完整可追溯。第三章专项管理重点内容与要求第十条案卷收集管理：业务部门应在行政执法活动结束后X日内完成案卷收集，涵盖文书材料、电子数据、现场笔录等，并按档案管理要求进行分类归档。禁止擅自销毁或篡改案卷资料。第十一条案卷审核标准：（一）合规性审核：检查程序是否完整、依据是否充分、文书是否规范；（二）完整性审核：核对案卷材料是否齐全，是否存在缺失或矛盾；（三）公正性审核：重点审查是否存在选择性执法、自由裁量权滥用等问题。第十二条禁止性行为管控：（一）严禁以权谋私，实施关联交易或利益输送；（二）严禁超权限执法或无事实依据立案；（三）严禁伪造、隐匿或销毁案卷材料。第十三条风险防控要点：（一）政策理解风险：加强政策文件培训，确保执法依据准确；（二）程序操作风险：建立标准化操作手册，减少自由裁量空间；（三）信息安全风险：实施电子数据加密存储，定期开展安全审计。第十四条案卷质量提升：（一）优秀案卷评选：每年评选X%的标杆案卷，推广典型经验；（二）问题案卷整改：对评查发现的共性问题，制定专项整改方案。第十五条特殊案件管控：对重大、复杂案件实行三级复核制度，由专责部门、领导小组及外部专家联合把关。第四章专项管理运行机制第十六条动态更新机制：办公室每年联合法务合规部门评估制度适用性，根据法规变化或业务调整及时修订，修订后向全员发布，确保制度与实际需求匹配。第十七条风险识别预警机制：（一）定期排查：每季度组织跨部门风险排查，形成风险清单；（二）分级预警：按风险等级发布预警通知，明确防范措施；（三）智能监控：通过信息化系统自动抓取异常数据，实时预警。第十八条合规审查机制：（一）前置审查：在案件立案、文书制作等环节嵌入合规审查；（二）双盲抽查：由办公室随机抽取案卷，进行交叉检查；（三）结果应用：审查结果与绩效考核挂钩，不合格案件纳入重点监管。第十九条风险应对机制：（一）一般风险：由业务部门自行整改，专责部门跟踪验证；（二）重大风险：启动应急响应，成立专项小组协同处置；（三）上报要求：涉及系统性问题的，及时向领导小组报告。第二十条责任追究机制：（一）违规情形：明确违反制度的具体情形及处罚标准；（二）处罚措施：轻则通报批评，重则降级或纪律处分；（三）连带责任：对管理失职的部门负责人同步追责。第二十一条评估改进机制：（一）年度评估：每年12月组织全面评估，形成改进报告；（二）流程优化：对评查发现的制度漏洞，及时修订操作细则；（三）效果跟踪：通过回访验证整改成效，确保闭环管理。第五章专项管理保障措施第二十二条组织保障：（一）领导小组每季度召开会议，解决重点问题；（二）办公室配备X名专职人员，负责日常管理；（三）各业务部门指定专人负责协同配合。第二十三条考核激励机制：（一）部门考核：专项合规情况占部门年度评分的X%；（二）个人激励：优秀案卷经办人优先晋升，违规人员取消评优资格。第二十四条培训宣传机制：（一）管理层培训：每年X月开展制度解读与履职要求培训；（二）一线培训：新员工岗前培训必须包含案卷管理内容；（三）宣传手册：编制《案卷管理操作指南》，人手一册。第二十五条信息化支撑：（一）开发电子案卷系统，实现流程线上化；（二）嵌入智能校验规则，减少人工差错；（三）建立数据可视化看板，实时监控案卷质量。第二十六条文化建设：（一）发布合规倡议书，签订全员承诺书；（二）设立合规月度评选，表彰先进典型；（三）通过内部平台分享合规案例，营造氛围。第二十七条报告制度：（一）风险事件报告：重大风险须在X小时内上报领导小组；（二）年度报告：每年1月提交管理情况报告，包括数据统计、问题分析、改进