医院安全风险辨识评估制度

医院安全风险辨识评估制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》及相关行业规范，结合[集团母公司名称]关于风险防控的统一部署，以及医院在日常运营中面临的突发安全事件、医疗差错、感染传播、信息安全等专项风险防控需求，制定。旨在通过系统性风险辨识与评估，明确管控要求，规范业务流程，保障患者安全、员工健康及医院资产，防范重大安全风险对医院声誉及运营造成不利影响。第二条本制度适用于医院各部门、各下属单位及全体员工，涵盖医疗服务、感染控制、药品器械管理、消防安全、信息系统运维、后勤保障、对外合作等所有业务场景，确保风险管理的全面覆盖与全员参与。第三条本制度下列术语含义：（一）“XX专项管理”指医院围绕特定风险领域（如医疗安全、信息安全、消防安全）建立的风险识别、评估、管控、改进的标准化管理体系。（二）“XX风险”指在医院运营中可能发生的、造成人员伤亡、财产损失、服务中断或合规性受损的不确定性事件，如手术并发症、院内感染爆发、数据泄露等。（三）“XX合规”指医院及员工在业务操作中必须遵循法律法规、行业标准及内部规章的行为规范，确保业务活动合法合规、安全有序。第四条XX专项管理遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”的原则：（一）全面覆盖：风险辨识需覆盖医院所有业务流程及环节，确保无死角、无盲区。（二）责任到人：明确各层级、各岗位的风险管控责任，实现责任可追溯。（三）风险导向：优先管控重大、高风险领域，资源投入与风险等级匹配。（四）持续改进：定期复盘风险管理体系有效性，动态优化管控措施。第二章管理组织机构与职责第五条医院主要负责人对XX专项管理负总责，承担首要领导责任；分管相关业务的院领导为直接责任人，负责统筹部署、督导落实。第六条设立XX专项管理领导小组，由院领导担任组长，成员包括医务、护理、质控、信息、后勤、财务等部门负责人。领导小组职能包括：（一）统筹全院XX专项管理工作，制定总体策略与年度计划；（二）决策重大风险的处置方案，审批专项管理制度修订；（三）定期听取各部门风险管控情况汇报，监督体系运行效果。第七条明确三类主体职责：（一）牵头部门（医务部/质控部）：负责XX专项管理制度的建设与完善，组织全院风险辨识、评估，监督考核落地，开展培训宣贯；（二）专责部门（信息科、感控科、后勤保障部等）：分别负责对应领域（如信息安全、感染控制、消防）的合规审核、流程优化、技术支持及风险处置；（三）业务部门/下属单位（临床科室、药剂科、招标采购部等）：落实本领域XX专项管理要求，开展日常风险排查，执行风险整改指令。第八条基层执行岗（医生、护士、技师等）承担岗位合规操作责任，包括但不限于：（一）遵守操作规程，拒绝执行违规指令；（二）主动上报异常情况，配合风险调查；（三）签署岗位合规承诺书，明确个人责任边界。第三章XX专项管理重点内容与要求第九条医疗服务环节：建立诊疗行为合规标准，明确病历书写规范、用药合理性审查、手术分级授权等要求；禁止无指征诊疗、过度医疗等行为，重点防控医疗差错、交叉感染风险。第十条感染控制环节：严格执行手卫生、环境消毒、医疗废物处理等标准，禁止违规操作（如未规范消毒器械交叉使用）；重点防控院内感染爆发、耐药菌传播风险。第十一条药品器械管理环节：规范药品采购、储存、使用全流程，禁止采购非法渠道药品、器械；重点防控用药错误、器械失效风险。第十二条招标采购环节：遵循公开、公平、公正原则，禁止关联交易、利益输送；重点防控采购领域腐败风险、供应商资质合规风险。第十三条消防安全环节：定期开展消防设施检查、疏散通道清淤，禁止违规占用消防通道；重点防控火灾、人员疏散不及时风险。第十四条信息系统运维环节：落实数据访问权限控制、备份机制，禁止非授权访问、数据泄露；重点防控黑客攻击、数据篡改风险。第十五条后勤保障环节：规范电梯维护、设备检修流程，禁止设备带病运行；重点防控设施故障、服务中断风险。第十六条对外合作环节：严格审查合作方资质，禁止与合规不良企业合作；重点防控合作方带来的连带风险。第四章XX专项管理运行机制第十七条制度动态更新机制：每年由牵头部门牵头，结合法规变化、业务调整，修订XX专项管理制度，确保时效性。第十八条风险识别预警机制：每季度开展专项风险排查，按“低/中/高”等级评估，发布风险预警通知单至相关部门。第十九条合规审查机制：将XX专项审查嵌入业务决策、合同签订、项目启动等关键节点，实行“未经审查不得实施”刚性约束。第二十条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门自行整改，专责部门监督；（二）重大风险由领导小组启动应急预案，多部门协同处置，及时上报院领导及上级主管部门；（三）明确风险事件上报时限（如重大事件X小时内报告）。第二十一条责任追究机制：（一）违规情形包括：玩忽职守、违规操作、隐瞒不报等；（二）处罚标准与绩效考核、纪律处分挂钩，情节严重者追究法律责任；（三）建立“谁主管谁负责、谁审批谁负责”的责任倒查制度。第二十二条评估改进机制：每年开展XX专项管理体系有效性评估，形成分析报告，明确改进项并纳入次年计划。第五章XX专项管理保障措施第二十三条组织保障：各层级领导须签订XX专项管理责任书，明确年度目标与考核指标。第二十四条考核激励机制：将XX专项合规情况纳入部门年度考核及个人绩效，与评优、晋升挂钩。第二十五条培训宣传机制：（一）管理层：每年开展合规履职培训，强化风险意识；（二）一线员工：每半年开展操作规范培训，考试合格后方可上岗；（三）定期发布XX专项合规手册，张贴宣传海报，营造合规文化。第二十六条信息化支撑：通过OA系统实现风险上报、整改跟踪闭环，利用视频监控、门禁系统等工具强化物理空间风险防控。第二十七条文化建设：推行“合规承诺书”制度，员工入职、轮岗时签署；设立合规举报热线（如XX-XXXXXXX），鼓励内部监督。第二十八条报告制度：每月提交风险事件月报，每年编制XX专项管理年度报告，内容包括：风