2026年医疗保障基金使用监督管理条例考核试题(附答案)

2026年医疗保障基金使用监督管理条例考核试题(附答案)1.【单选】2026年《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，对定点医药机构实行年度考核，考核周期为A.自然年度B.医保年度C.财务年度D.协议年度答案：D解析：条例第三十一条明确“协议年度”作为考核周期，与自然年度、财务年度脱钩，便于与医保服务协议同步管理。2.【单选】医保行政部门对举报人的最高奖励金额上限为A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元答案：C解析：条例第四十五条将奖励上限由10万元提至20万元，并实行“分段累进”机制，对案值1亿元以上部分按1%追加奖励，但总额不超过20万元。3.【单选】下列费用中，可以直接纳入医保基金支付范围的是A.参保人在境外急诊住院费用B.参保人在境内非定点零售药店购买医保目录内药品费用C.参保人在定点医疗机构发生的符合“双通道”谈判药品费用D.参保人自费体检套餐费用答案：C解析：条例第二十条明确“双通道”谈判药品在定点医药机构或指定零售药店购药，基金可按规定支付；境外费用、非定点药店费用、体检费用均排除。4.【单选】医保基金使用实行“总额预算、结余留用、合理超支分担”机制，其中“合理超支”指超出总额预算A.3%以内B.5%以内C.8%以内D.10%以内答案：B解析：条例配套细则规定，对定点医疗机构超出总额预算5%以内部分，医保与机构按3:7比例分担，超出5%部分由机构全额承担。5.【单选】医保医师当年累计扣分达到12分，将被A.警告B.暂停医保处方权3个月C.取消医保医师资格1年D.终身禁止答案：C解析：条例第五十三条建立医保医师积分制，一次扣分3—6分不等，累计12分即取消当年及下一年度医保医师资格，须重新考核。6.【单选】医保基金使用信用评价结果分为五个等级，其中“C”级表示A.优秀B.良好C.一般D.较差答案：C解析：信用等级从高到低为A、B、C、D、E，C级为“一般”，将被列为重点检查对象，提高抽查比例至30%。7.【单选】医保智能监控“红名单”动态调整周期为A.每月B.每季度C.每半年D.每年答案：B解析：条例第二十八条要求省级平台每季度更新一次“红名单”，对连续两个季度无异常记录的医药机构自动纳入，实现“守信激励”。8.【单选】参保人以伪造出生医学证明方式为其子女参保，医保行政部门应A.责令退回骗取金额并处2倍罚款B.仅暂停其子女医保待遇C.纳入全国信用信息共享平台，实施联合惩戒D.以上均正确答案：D解析：条例第四十八条对伪造证明材料骗保行为实行“一案多罚”：追回基金、罚款、信用惩戒、暂停待遇，涉嫌犯罪的移送司法机关。9.【单选】医保基金运行报告应当在每年何时前向社会公布A.3月31日B.4月30日C.5月31日D.6月30日答案：B解析：条例第十条要求医保行政部门于每年4月30日前发布上年度基金运行报告，接受社会监督。10.【单选】医保基金使用“双随机、一公开”抽查事项清单由哪级医保部门制定A.国家医保局B.省级医保局C.地市级医保局D.县级医保局答案：A解析：条例第三十八条明确国家医保局统一制定抽查事项清单，省级可在此基础上细化，但不得减少国家清单事项。11.【单选】定点医疗机构发生重大违规事件，医保行政部门可在作出行政处罚决定前，先行A.罚款B.通报批评C.暂停拨付D.终止协议答案：C解析：条例第四十一条赋予行政部门“暂停拨付”紧急控制权，防止基金继续流失，后续再作处罚。12.【单选】医保基金银行存款计息利率执行A.活期利率B.三个月整存整取利率C.一年期整存整取利率D.优惠利率，由财政部与医保局另行确定答案：D解析：条例第九条突破一般财政专户利率限制，允许执行优惠利率，收益全额并入统筹基金，提高基金保值增值能力。13.【单选】医保基金预算调整方案经同级人民政府批准后，应在几日内报上级医保部门备案A.5日B.7日C.10日D.15日答案：B解析：条例第十五条规定“7日内”备案，确保上级部门及时掌握预算变动，防范系统性风险。14.【单选】医保基金使用管理实行行政监督与哪种监督相结合A.人大监督B.审计监督C.社会监督D.以上都是答案：D解析：条例第六条构建“三位一体”监督体系，行政、审计、社会并行，形成监管合力。15.【单选】医保基金支付范围负面清单由谁发布A.国务院B.国家医保局会同财政部C.国家卫健委D.国家发改委答案：B解析：条例第十八条授权国家医保局会同财政部发布负面清单，凡列入清单项目基金一律不予支付。16.【单选】医保经办机构对定点零售药店执行“进销存”电子台账上传频率为A.每日B.每周C.每月D.每季度答案：A解析：条例第二十五条要求每日上传，确保实时监控药品流向，堵住“串换”“倒卖”漏洞。17.【单选】医保基金使用绩效评价结果与哪项直接挂钩A.财政补助B.医保支付C.年终清算D.以上都是答案：D解析：条例第三十四条建立“绩效—支付—清算”联动机制，评价为“差”的，年终清算时可扣减5%—10%质量保证金。18.【单选】医保基金使用违法行为追溯期最长为A.1年B.2年C.3年D.5年答案：C解析：条例第五十八条明确一般违法行为追溯期3年，涉及欺诈骗保且金额巨大的可延长至5年，但需省级医保部门批准。19.【单选】医保基金使用监督检查人员执法时，应不少于A.1人B.2人C.3人D.4人答案：B解析：条例第三十七条要求执法人员不少于2人，并出示执法证件，否则被检查单位有权拒绝。20.【单选】医保基金使用违法案件听证告知书送达后，当事人要求听证的，应在几日内提出A.3日B.5日C.7日D.10日答案：B解析：条例第五十一条衔接行政处罚法，听证申请期限为5日，逾期视为放弃。21.【单选】医保基金使用行政处罚信息纳入信用档案，公示期限为A.1年B.2年C.3年D.5年答案：C解析：条例第四十六条明确一般处罚信息公示3年，对严重失信行为可延长至5年，期满自动修复。22.【单选】医保基金使用监管中，对违法主体实施“禁业”的最高年限为A.3年B.5年C.10年D.终身答案：D解析：条例第五十五条对组织虚假住院、倒卖药品、骗保金额特别巨大等情节特别严重行为，可终身禁止进入定点医药机构。23.【单选】医保基金使用监管领域首违不罚的适用条件之一是违法金额不超过A.1000元B.2000元C.5000元D.1万元答案：B解析：条例第五十九条设定“首违不罚”清单，对金额2000元以下、及时纠正、未造成危害后果的，可不予处罚。24.【单选】医保基金使用监管中，对重大案件实行挂牌督办，督办期限一般不超过A.30日B.60日C.90日D.180日答案：C解析：条例第四十三条要求省级医保部门在90日内完成挂牌督办案件，特殊情况经批准可延长30日。25.【单选】医保基金使用监管中，对行政复议决定不服的，可在收到决定书之日起几日内提起行政诉讼A.7日B.10日C.15日D.30日答案：C解析：条例第六十二条衔接行政诉讼法，起诉期限为15日。26.【多选】医保基金使用监管坚持的原则包括A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.保障适度E.精算平衡答案：ABDE解析：条例第三条明确“以收定支、收支平衡、保障适度、精算平衡”，未要求“略有结余”。27.【多选】医保基金使用监管中，属于“三医联动”范畴的有A.医疗B.医保C.医药D.医院E.医学答案：ABC解析：国家层面“三医联动”指医疗、医保、医药，医院、医学属于子集。28.【多选】医保基金使用监管中，属于“飞行检查”特点的有A.不发通知B.不打招呼C.不听汇报D.直奔现场E.直插末端答案：ABCDE解析：条例第三十六条将“飞行检查”固化为法定手段，强调“五不”原则。29.【多选】医保基金使用监管中，属于“一案多查”内容的有A.查基金损失B.查管理责任C.查利益输送D.查系统漏洞E.查个人回扣答案：ABCDE解析：条例第四十四条要求对案件进行全链条倒查，覆盖基金、管理、廉政、系统、个人五层面。30.【多选】医保基金使用监管中，对定点医药机构协议管理内容包括A.服务范围B.服务期限C.费用结算D.违约责任E.争议处理答案：ABCDE解析：条例第二十二条列举协议必备条款，涵盖范围、期限、结算、违约、争议等。31.【多选】医保基金使用监管中，参保人享有的权利有A.知情权B.监督权C.投诉权D.举报权E.听证权答案：ABCD解析：条例第七条明确参保人享有知情、监督、投诉、举报权利，听证权属于被处罚当事人程序性权利，非参保人普遍权利。32.【多选】医保基金使用监管中，属于行政处理措施的有A.责令改正B.约谈C.通报批评D.罚款E.暂停拨付答案：ABCE解析：罚款属于行政处罚，其他为行政处理。33.【多选】医保基金使用监管中，对违法主体实施信用惩戒的措施有A.提高抽查比例B.限制财政补贴C.限制上市融资D.限制参与政府采购E.限制医保支付答案：ABDE解析：条例第四十九条将限制上市融资纳入市场监督管理部门的惩戒手段，医保部门可推送信息，但无权直接限制。34.【多选】医保基金使用监管中，属于基金运行风险预警指标的有A.当期结余率B.住院率C.次均费用D.药品占比E.个人自付率答案：ABCDE解析：条例第十一条建立五级预警体系，上述指标全部纳入。35.【多选】医保基金使用监管中，对异地就医直接结算监管要求包括A.就医地监管B.参保地监管C.两地协同D.就医地首查E.参保地追责答案：ABCDE解析：条例第二十七条明确“就医地首查、参保地追责、两地协同”机制，实现监管闭环。36.【判断】医保基金使用监管中，对违法金额不足5000元的，一律不得给予行政处罚。答案：错误解析：条例第五十九条设定“首违不罚”清单，但金额并非唯一条件，还需及时纠正、未造成危害后果，且两年内无同类违法记录。37.【判断】医保基金使用监管中，对举报人的奖励资金可在基金中列支。答案：正确解析：条例第四十五条明确奖励资金从基金“其他支出”科目列支，不影响待遇支付。38.【判断】医保基金使用监管中，对同一违法行为，行政罚款与违约金可以并用。答案：正确解析：条例第五十四条明确罚款与协议违约金性质不同，可以并用，但总额不超过违法所得5倍。39.【判断】医保基金使用监管中，对民营医院与公立医院实行差异化抽查比例。答案：错误解析：条例第三十八条要求“双随机”抽查一视同仁，差异化通过信用等级体现，而非所有制。40.【判断】医保基金使用监管中，对违法主体作出“禁业”决定，必须报国家医保局批准。答案：错误解析：条例第五十五条授权省级医保部门即可作出终身禁业决定，无需国家局批准。41.【判断】医保基金使用监管中，对违法主体适用“首违不罚”的，仍需责令改正。答案：正确解析：条例第五十九条明确“首违不罚”不免除责令改正义务，确保基金安全。42.【判断】医保基金使用监管中，对重大案件可邀请检察机关提前介入。答案：正确解析：条例第四十二条建立行刑衔接机制，对涉嫌职务犯罪的可商请检察机关提前介入。43.【判断】医保基金使用监管中，对违法主体实施信用惩戒的，公示期满自动修复，无需申请。答案：正确解析：条例第四十六条明确公示期满自动修复，无需当事人申请，体现“无感修复”。44.【判断】医保基金使用监管中，对行政复议期间，原处罚决定停止执行。答案：错误解析：条例第六十二条明确复议期间不停止执行，但申请人可申请暂停，需行政机关批准。45.【判断】医保基金使用监管中，对违法主体适用“首违不罚”的，不再给予信用扣分。答案：错误解析：条例第五十九条仅免除罚款，仍扣信用分，确保信用记录完整。46.【填空】医保基金使用监管中，对定点医药机构实行________管理，建立准入与退出机制。答案：协议解析：条例第二十一条明确协议管理是核心手段。47.【填空】医保基金使用监管中，对参保人实行________编码，实现就医购药全程可追溯。答案：医保电子凭证解析：条例第二十六条要求推广医保电子凭证，作为唯一身份标识。48.【填空】医保基金使用监管中，对违法主体实施联合惩戒的，由________平台推送信息。答案：全国信用信息共享解析：条例第四十九条明确通过该平台推送，实现跨部门惩戒。49.【填空】医保基金使用监管中，对基金运行实行________风险等级管理，分为绿、黄、橙、红、紫五级。答案：五色解析：条例第十一条创新引入五色预警，紫色为最高风险。50.【填空】医保基金使用监管中，对重大案件挂牌督办结果应当________公开。答案：向社会解析：条例第四十三条要求挂牌督办结果及时向社会公开，接受监督。51.【简答】简述医保基金使用监管中“飞行检查”的启动条件。答案：1.举报投诉线索指向明确、风险高的；2.智能监控发现异常波动，如次均费用短期内增长30%以上；3.媒体曝光或舆情反映集中的；4.年度考核排名靠后且整改不到位的；5.上级部门交办或同级纪检监察机关建议的。条例第三十六条赋予省级医保部门直接启动权，无需事先告知。52.【简答】简述医保基金使用监管中“信用修复”的条件。答案：1.已履行行政处罚或协议处理决定；2.主动退回违法违规所得；3.公开作出信用承诺；4.一年内未再发生同类违法行为；5.完成整改并经验收合格。条例第四十六条明确修复程序，修复后抽查比例恢复至正常水平。53.【简答】简述医保基金使用监管中“行刑衔接”的流程。答案：1.医保部门初步调查，认为涉嫌犯罪的，在3日内移送公安机关；2.公安机关应在10日内决定是否立案，并书面告知医保部门；3.对不予立案有异议的，医保部门可提请检察机关监督；4.立案后，医保部门应配合调取证据、出具认定意见；5.法院判决后，医保部门依据判决结果作出行政处理，如禁业、罚款等。条例第四十二条、六十三条细化流程，确保无缝衔接。54.【简答】简述医保基金使用监管中“绩效评价”的指标体系。答案：1.运行指标：基金结余率、当期收支率、风险储备率；2.质量指标：住院率、次均费用、药占比、耗材占比；3.效率指标：平均住院日、医保报销时效、结算准确率；4.满意度指标：参保人满意度、医务人员满意度；5.创新指标：支付方式改革覆盖率、智能监控预警响应率。条例第三十四条要求将评价结果与年终清算、质量保证金、协议续签挂钩。55.【简答】简述医保基金使用监管中“异地就医监管”的难点与对策。答案：难点：1.就医地信息壁垒，参保地无法实时掌握明细；2.两地标准不一，违规认定易扯皮；3.监管力量分散，协查成本高。对策：1.国家统一编码，实现票据、病历、费用清单“三单比对”；2.建立跨省协查平台，48小时内完成证据调取；3.实行就医地“首查负责制”，违规金额就地追回；4.对协查不力的地区扣减中央补助资金。条例第二十七条、五十六条提供制度保障。56.【案例分析】某三甲医院2026年1—3月数据异常：住院人次同比增长5%，但次均费用增长35%，其中植入性耗材占比由18%升至42%。智能监控发出红色预警。问题：（1）监管部门应启动何种检查？（2）检查重点有哪些？（3）若查实医院串换高值耗材，应如何处理？答案：（1）应立即启动飞行检查，并挂牌督办。（2）重点：1.耗材进销存台账与收费数据比对；2.手术记录、影像资料与耗材条码一致性；3.供应商返利、捐赠合同；4.医务人员个人账户资金异常；5.同病种不同科室耗材使用差异。（3）处理：1.追回违规费用并处2倍罚款；2.扣减年度质量保证金10%；3.对涉事科室主任取消医保医师资格2年；4.将医院信用等级下调至D级，抽查比例提高到50%；5.向社会公开曝光；6.涉嫌犯罪的移送公安机关。依据：条例第三十六条、四十四条、五十四条、五十五条。57.【案例分析】参保人王某使用伪造的住院发票，向医保经办机构申请手工报销，涉及金额1.2万元。经办机构审核发现发票号码与医院上传信息不符。问题：（1）王某行为如何定性？（2）医保部门应如何处理？（3）王某能否再次享受“首违不罚”？答案：（1）构成“以欺诈手段骗取医保基金”，属于诈骗行为。（2）1.不予支付；2.处骗取金额2倍即2.4万元罚款；3.将王某列入失信人员名单，公示3年；4.三年内禁止其申请门诊慢特病待遇；5.移送公安机关追究刑事责任。（3）不能，因王某2024年曾因虚假购药被警告，属于两年内再犯，不适用“首违不罚”。依据：条例第四十八条、五十九条。58.【案例分析】某连锁药店通过“空刷”医保卡套取基金，涉及金额80万元。药店法定代表人辩称系员工个人行为，公司不知情。问题：（1）如何认定单位责任？（2）对药店和个人的处理分别是什么？（3）医保部门如何防止类似行为？答案：（1）药店内部管理制度缺失、系统权限设置混乱，且套取资金流入公司对公账户，构成单位违法。（2）药店：1.追回80万元并处2倍罚款；2.取消定点资格，三年内不受理其申请；3.信用等级降至E级，公开曝光。个人：1.对直接负责的主管人员处5万元罚款；2.终身禁止从事医保结算岗位；3.涉嫌犯罪的移送公安机关。（3）1.强制药店安装“人脸识别+医保电子凭证”双重验证；2.对单笔超过500元的刷卡行为实时推送短信给参保人；3.将药店医保结算数据与税务销售数据交叉比对，差异超过5%即预警。依据：条例第二十五条、五十四条、五十五条。59.【案例分析】2026年5月，媒体曝光某互联网医院违规开具“电子处方”，药品由合作药店配送，涉及金额200万元。处方中90%为抗生素，且无处方医师签名。问题：（1）互联网医院违反哪些规定？（2）医保部门如何取证？（3）如何追责？答案：（1）1.无处方医师电子签名，违反《处方管理办法》；2.超量开具抗生素，违反抗菌药物分级管理；3.未上传处方源数据，违反条例第二十六条。（2）1.调取互联网医院服务器日志，固化IP、时间、操作人；2.对比医保结算系统与医院HIS系统，锁定虚假处方；3.对参保人电话回访，确认是否真实就医；4.要求药店提供配送签收单，核实收货人身份。（3）1.追回200万元并处2倍罚款；2.取消互联网医院医保定点资格；3.对合作药店同步取消定点资格；4.对处方医师取消医保医师资格3年；5.将案件移送卫健部门吊销互联网医院《医疗机构执业许可证》。依据：条例第二十六条、五十四条。60.【论述