家庭医生团队服务工作手册

家庭医生团队服务工作手册家庭医生团队成员由全科医生、社区护士、公共卫生医师、健康管理师（可选配中医师、心理咨询师等专科医师）组成，实行“1+1+1+N”固定组合模式（1名全科医生、1名社区护士、1名公共卫生医师、若干专科或辅助人员）。全科医生为团队核心，负责诊疗方案制定、健康评估及转诊协调；社区护士承担基础护理、康复指导及随访执行；公共卫生医师落实国家基本公共卫生服务项目、疫情防控及健康档案动态管理；健康管理师负责健康宣教、生活方式干预及签约居民需求收集。团队每周四下午15:00召开例会，汇总本周服务情况，讨论疑难病例管理方案，调整重点人群随访计划；每月最后一周与上级医院专科医生开展联合门诊，解决复杂健康问题。签约服务分为前期准备、签约实施、履约服务三个阶段。前期准备阶段，团队于每月第一周通过社区公告栏、微信公众号、入户走访发放《家庭医生签约服务明白卡》，明确服务内容、收费标准（免费/自费项目）及团队联系方式；同步开展居民健康需求调查，重点摸排65岁以上老年人、06岁儿童、孕产妇、高血压/糖尿病患者等重点人群数量及主要健康问题。签约实施时，居民凭身份证或户口本至社区卫生服务站填写《家庭医生签约服务协议书》，团队现场核对身份信息，逐项解释服务条款（如基础包包含4次季度随访、2次健康评估，有偿包增加中医理疗或心理疏导等），指导居民通过“健康XX”APP完成电子签约，同步生成唯一签约编码。履约服务阶段，签约后3个工作日内，团队完成居民健康档案电子化录入（涵盖既往病史、用药记录、过敏史、生活习惯等23项信息），由全科医生牵头为重点人群制定个性化健康管理计划（如高血压患者需每2周监测血压、每季度评估用药依从性；糖尿病患者需指导饮食热量计算、每年筛查眼底及足部）；普通签约居民每半年开展1次健康状况问询，通过电话、微信或入户方式完成，随访内容记录于《家庭医生随访日志》，异常指标24小时内反馈至签约居民并标注预警标识。基本医疗服务中，团队在社区卫生服务站设置固定门诊时间（周一至周六8:3011:30、14:0017:00），实行首诊负责制，接诊时需详细询问症状持续时间、伴随症状及近期用药情况，结合快速检测（如血糖、血常规）作出初步诊断，严格遵循《国家基本药物目录》开具处方，单次处方量一般不超过7日量（慢性病可延长至2周）；遇超出诊疗能力的病例（如急性胸痛、意识障碍），立即启动转诊程序，填写《双向转诊单》（注明患者基本信息、现病史、检查结果），通过医联体信息平台推送至合作医院，并电话告知接诊医生；转诊后3个工作日内随访患者诊疗结果，更新健康档案。公共卫生服务方面，高血压患者管理要求每季度至少1次面对面随访（测量血压、评估生活方式），血压控制达标（<140/90mmHg）且稳定者可延长至每半年1次；糖尿病患者每季度测量空腹血糖，每年至少4次糖化血红蛋白检测，指导使用便携式血糖仪并教会家庭自我监测方法；06岁儿童按照国家免疫规划程序提醒接种，1岁内每3个月、13岁每半年、36岁每年开展1次健康检查（涵盖身高体重、视力筛查、神经心理发育评估）；65岁以上老年人每年提供1次免费健康体检（包括血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、B超），体检后10个工作日内由全科医生当面反馈结果并给出健康指导；传染病防控实行“日报告”制度，发现发热伴呼吸道症状患者立即登记并上报社区卫生服务中心防保科，配合完成流行病学调查，指导密切接触者居家隔离观察。服务质量控制通过日常监督与季度考核实现。日常监督由团队内部交叉检查，每周抽查10%的随访记录，重点核查血压/血糖数值与患者自述是否一致、健康指导内容是否具体（如“低盐饮食”需明确每日盐摄入量<5g）；每月随机抽取20户签约居民进行电话回访，询问是否知晓签约医生姓名、是否收到过健康指导、对服务态度的满意度（分为非常满意、满意、一般、不满意），满意度低于85%的成员需接受沟通技巧培训。季度考核由社区卫生服务中心质控科组织，依据《家庭医生签约服务考核指标体系》评分，核心指标包括签约履约率（≥80%）、重点人群规范管理率（高血压≥90%、糖尿病≥85%）、居民健康知识知晓率（≥70%）、电子健康档案完整率（≥95%）；考核结果与绩效工资挂钩（前20%上浮20%，后10%下浮15%），连续两次考核不合格的成员调整出团队。团队配备“家庭医生签约服务信息系统”，支持居民信息查询、随访计划自动提醒（如高血压患者随访日前3天弹出提示）、服务数据统计（签约率、随访完成率实时更新）等功能。系统与区域健康信息平台对接，可调取签约居民在上级医院的检查报告、住院记录，实现信息共享；开通远程诊疗模块，居民通过APP发起视频问诊，