继发性高血压筛查和诊断中国专家共识（2025版）

继发性高血压筛查和诊断中国专家共识（2025）一、引言继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压患者的5%10%。与原发性高血压相比，继发性高血压如果能明确病因并得到针对性治疗，部分患者的血压可得到显著控制甚至治愈。随着医学技术的不断发展，对于继发性高血压的认识和诊断方法也在不断更新。为了规范继发性高血压的筛查和诊断流程，提高临床医生对继发性高血压的识别能力，特制定本专家共识。二、筛查对象1.年轻高血压患者：年龄小于30岁且血压水平较高（如收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg），尤其是无高血压家族史者。这类患者患继发性高血压的可能性相对较高，可能存在先天性疾病或内分泌异常等病因。2.血压波动大或难治性高血压患者：血压难以控制在目标范围内，即使使用三种或三种以上不同作用机制的降压药物（其中包括利尿剂），血压仍未达标；或者血压在短时间内出现大幅度波动，如突然升高或降低。此类患者可能存在潜在的继发性因素影响血压的控制。3.伴有特殊临床表现的高血压患者：发作性头痛、心悸、多汗：可能提示嗜铬细胞瘤，这是一种起源于肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤，可间断或持续释放大量儿茶酚胺，引起血压急剧升高和代谢紊乱。肌无力、周期性麻痹：可能与原发性醛固酮增多症有关，该疾病由于肾上腺皮质分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留、钾排泄增加，从而引起高血压和低钾血症，出现肌无力、周期性麻痹等症状。肢体脉搏搏动不对称：如一侧上肢或下肢脉搏减弱或消失，可能存在主动脉缩窄或大动脉炎等血管病变，导致局部血管狭窄，影响血液循环和血压分布。腹部血管杂音：提示可能存在肾动脉狭窄，肾动脉狭窄可导致肾脏缺血，激活肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS），引起血压升高。4.有肾脏疾病史的患者：如慢性肾小球肾炎、多囊肾等。肾脏疾病可导致肾脏结构和功能受损，影响水钠代谢和血压调节机制，从而引发高血压。5.正在接受降压治疗但出现新的症状或体征的患者：如在治疗过程中出现水肿、蛋白尿加重等，可能提示肾脏疾病进展或出现其他继发性病因。三、筛查流程1.详细的病史采集：个人史：了解患者的饮食习惯、吸烟饮酒情况、药物使用史（包括是否使用可能升高血压的药物，如避孕药、类固醇激素等）、既往疾病史（如肾脏疾病、内分泌疾病等）。家族史：询问家族中是否有高血压、肾脏疾病、内分泌疾病等遗传倾向的疾病。某些继发性高血压具有遗传特征，如遗传性醛固酮增多症等。症状特点：仔细询问血压升高的特点，如起病急缓、血压波动情况、伴随症状等。例如，嗜铬细胞瘤患者的血压常呈阵发性升高，发作时伴有头痛、心悸、多汗等症状；而原发性醛固酮增多症患者多表现为长期血压升高，同时伴有低钾血症相关症状。2.全面的体格检查：血压测量：采用正确的血压测量方法，测量双侧上肢和下肢血压，比较血压差异。正常情况下，双侧上肢血压差值一般不超过10mmHg，下肢血压较上肢血压高2040mmHg。若双侧上肢血压差值过大或下肢血压低于上肢血压，可能提示血管病变。体型检查：注意患者的体型，如库欣综合征患者常表现为向心性肥胖，即面部、颈部和躯干肥胖，而四肢相对较瘦。内分泌相关检查：检查有无满月脸、水牛背、皮肤紫纹等库欣综合征的体征；有无甲状腺肿大、突眼等甲状腺疾病的表现。血管检查：检查颈部、腹部、股动脉等部位有无血管杂音，以发现可能存在的血管狭窄病变。同时，检查四肢脉搏搏动情况，判断有无脉搏减弱或消失。3.实验室检查：血液检查：血常规：了解有无贫血等情况，某些肾脏疾病或内分泌疾病可能导致贫血。生化检查：检测肾功能（血肌酐、尿素氮等）、电解质（钾、钠、氯等）、血糖、血脂等指标。原发性醛固酮增多症患者常出现低钾血症和高钠血症；肾功能异常可能提示肾脏疾病导致的继发性高血压。内分泌激素检查：检测肾素、血管紧张素、醛固酮、皮质醇、儿茶酚胺及其代谢产物等。肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）的异常激活与多种继发性高血压相关，如肾动脉狭窄时肾素水平升高；原发性醛固酮增多症患者醛固酮水平升高，肾素水平降低。尿液检查：尿常规：检查有无蛋白尿、血尿、管型尿等，有助于发现肾脏疾病。尿电解质：检测尿钾、尿钠等，对于判断电解质平衡和肾脏功能有重要意义。尿香草扁桃酸（VMA）：是儿茶酚胺的代谢产物，嗜铬细胞瘤患者尿VMA水平可升高。4.影像学检查：肾脏超声：可观察肾脏的大小、形态、结构，有无囊肿、结石、占位性病变等，对于诊断多囊肾、肾肿瘤等肾脏疾病有重要价值。肾上腺CT或MRI：有助于发现肾上腺肿瘤，如嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质腺瘤等。肾上腺CT扫描可以清晰显示肾上腺的形态和结构，对于较小的肿瘤也能较好地发现。肾动脉超声：可初步评估肾动脉有无狭窄，观察肾动脉的内径、血流情况等。但肾动脉超声检查受操作者经验和患者体型等因素影响较大。磁共振血管造影（MRA）或CT血管造影（CTA）：对于肾动脉狭窄的诊断更为准确，可以清晰显示肾动脉的走行、狭窄部位和程度。主动脉造影：是诊断主动脉缩窄的“金标准”，可以直接观察主动脉的形态和结构，明确狭窄的部位和程度，但属于有创检查，一般不作为首选。四、常见继发性高血压的诊断1.原发性醛固酮增多症：筛查指标：血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR）是目前常用的筛查指标。当ARR升高（一般以血浆醛固酮（ng/dL）/肾素活性（ng/mL/h）≥30为阳性切点）时，提示可能存在原发性醛固酮增多症。确诊试验：包括口服高钠试验、静脉盐水负荷试验等。通过增加钠摄入或静脉输注盐水，观察血浆醛固酮水平的变化。如果在高钠负荷情况下，血浆醛固酮水平仍不能被抑制（如血浆醛固酮水平≥10ng/dL），则支持原发性醛固酮增多症的诊断。分型诊断：对于确诊为原发性醛固酮增多症的患者，还需要进一步进行分型诊断，以指导治疗。常用的方法包括肾上腺CT扫描、肾上腺静脉采血（AVS）等。肾上腺CT可以发现肾上腺有无肿瘤或增生；AVS是诊断肾上腺醛固酮分泌优势侧的“金标准”，通过分别采集双侧肾上腺静脉血，测定醛固酮和皮质醇水平，判断醛固酮的分泌来源。2.嗜铬细胞瘤：筛查指标：血、尿儿茶酚胺及其代谢产物（如香草扁桃酸（VMA）、甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN））测定是主要的筛查方法。嗜铬细胞瘤患者血、尿儿茶酚胺及其代谢产物水平可升高。定位诊断：肾上腺CT或MRI是常用的定位检查方法，可以发现肾上腺或肾上腺外的嗜铬细胞瘤。对于一些较小的肿瘤或肾上腺外的嗜铬细胞瘤，还可以采用131I间碘苄胍（MIBG）显像等特殊检查方法。MIBG可以被嗜铬细胞摄取，通过放射性核素显像可以清晰显示嗜铬细胞瘤的位置。3.肾动脉狭窄：筛查方法：肾动脉超声是常用的筛查方法，可初步评估肾动脉有无狭窄。对于可疑患者，可进一步行MRA或CTA检查，以明确肾动脉狭窄的部位和程度。确诊标准：肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的“金标准”，可以准确测量肾动脉狭窄的程度。一般认为，肾动脉狭窄程度≥50%具有临床意义。同时，还可以结合患者的临床表现、肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）活性等指标综合判断。4.库欣综合征：筛查指标：24小时尿游离皮质醇（UFC）、午夜血清或唾液皮质醇测定是常用的筛查方法。库欣综合征患者24小时UFC水平升高，午夜血清或唾液皮质醇水平也常高于正常范围。确诊试验：小剂量地塞米松抑制试验是确诊库欣综合征的重要试验。给予地塞米松1mg或2mg口服，观察服药后血、尿皮质醇水平的变化。如果服药后血、尿皮质醇水平不能被抑制，则支持库欣综合征的诊断。病因诊断：大剂量地塞米松抑制试验、垂体磁共振成像（MRI）、肾上腺CT等检查有助于明确库欣综合征的病因。垂体性库欣综合征（库欣病）患者大剂量地塞米松抑制试验后血、尿皮质醇水平可被抑制，垂体MRI可能发现垂体微腺瘤；肾上腺性库欣综合征患者大剂量地塞米松抑制试验后血、尿皮质醇水平不被抑制，肾上腺CT可发现肾上腺肿瘤。5.主动脉缩窄：临床表现：患者常表现为上肢血压升高，下肢血压降低，甚至测不出血压，同时伴有下肢乏力、冷感等症状。体格检查可发现上肢脉搏搏动有力，下肢脉搏减弱或消失，在胸部、背部可闻及血管杂音。诊断方法：主动脉造影是诊断主动脉缩窄的“金标准”，可以清晰显示主动脉缩窄的部位、程度和范围。此外，MRA或CTA也可以较好地显示主动脉的形态和结构，对于诊断主动脉缩窄有重要价值。五、诊断流程优化与多学科协作1.诊断流程优化：建立标准化的诊断流程：根据患者的筛查结果，按照不同的继发性高血压类型制定清晰、合理的诊断流程。例如，对于ARR升高的患者，进一步进行确诊试验和分型诊断；对于血、尿儿茶酚胺及其代谢产物升高者，进行定位诊断等。避免不必要的重复检查，提高诊断效率。利用信息化技术：建立电子病历系统和数据库，整合患者的病史、检查结果等信息，方便医生快速查询和分析。同时，可以利用人工智能技术对患者的病情进行预测和诊断辅助，提高诊断的准确性。2.多学科协作：成立多学科团队：包括心血管内科、内分泌科、肾内科、泌尿外科、放射科等多个学科的专家组成多学科团队。各学科专家共同参与继发性高血压的诊断和治疗，发挥各自的专业优势，提高诊断的准确性和治疗效果。定期开展病例讨论：多学科团队定期召开病例讨论会，对疑难病例进行分析和讨论。通过不同学科专家的视角，全面评估患者的病情，制定个性化的诊断和治疗方案。六、质量控制与持续改进1.质量控制指标：建立筛查和诊断的质量控制指标，如筛查率、确诊率、误诊率等。定期对这些指标进行监测和评估，确保诊断工作的质量。规范检查操作流程：制定各项检查的