执行手卫生制度

PAGE执行手卫生制度一、总则（一）目的为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本手卫生制度。本制度旨在规范医院全体工作人员的手卫生行为，减少因手部接触传播病原体而引发的医院感染事件，确保患者、医护人员及其他医院工作人员的健康与安全。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及其工作人员，包括医生、护士、医技人员、后勤人员、护工等直接或间接为患者提供医疗服务的各类人员。同时，也适用于进入医院的患者及其家属、探视人员等在医院活动期间的手卫生管理。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医务人员手卫生规范》等国家法律法规及行业标准制定。这些法律法规和标准明确规定了医疗机构在预防和控制医院感染方面的责任和义务，以及手卫生的具体要求和操作规范，为我院制定本制度提供了坚实的法律和技术依据。二、手卫生的定义与重要性（一）定义手卫生是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手是指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程；卫生手消毒是指医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程；外科手消毒是指外科手术前医务人员用肥皂（液）或抗菌皂（液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。（二）重要性手卫生是预防和控制医院感染传播的最基本、最有效的措施之一。大量研究表明，通过正确执行手卫生制度，可以显著降低医院感染的发生率。手部是病原体传播的重要媒介，在医疗活动中，医务人员的手频繁接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等，若不及时进行手卫生处理，病原体极易通过手部传播给其他患者或自身，引发交叉感染。据统计，约30%的医院感染是由手卫生不良引起的。因此，严格执行手卫生制度对于保障医疗安全、提高医疗质量具有至关重要的意义。三、手卫生的时机与方法（一）洗手时机1.直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2.接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3.穿脱隔离衣前后，摘手套后。4.进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5.接触患者周围环境及物品后。6.处理药物或配餐前。（二）卫生手消毒时机1.接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。2.直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。（三）外科手消毒时机1.进行外科手术前。2.接触患者手术切口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等之后。3.穿脱手术衣前后，戴手套前后。（四）洗手方法1.在流动水下，使双手充分淋湿。2.取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3.认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。4.在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。（五）卫生手消毒方法1.取适量的速干手消毒剂于掌心。2.按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，确保消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。（六）外科手消毒方法1.洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。2.取适量的肥皂或者皂液，按洗手方法认真揉搓双手至少3分钟。3.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾擦干。4.取适量的外科手消毒剂涂抹双手、前臂和上臂下1/3，按照规定的方法和时间进行揉搓，直至消毒剂干燥。四、手卫生设施与用品（一）洗手设施1.医院各科室应配备足够数量的流动水洗手设施，包括感应式水龙头或脚踏式水龙头，确保在任何时候都能方便地获取流动水。2.洗手池应保持清洁，定期进行清洁和消毒，无污垢、无异味。3.配备足够数量的洗手液或肥皂，洗手液应符合国家相关标准，具有良好的去污能力和杀菌效果。肥皂应保持干燥，避免因潮湿滋生细菌。（二）干手设施1.应配备一次性纸巾、干手器等干手设施。一次性纸巾应放置在方便取用的位置，干手器应定期进行维护和清洁，确保其正常运行。2.鼓励使用一次性纸巾干手，以减少交叉感染的风险。若使用干手器，应提醒工作人员在干手后及时关闭干手器电源。（三）手消毒剂1.应配备符合国家相关标准的速干手消毒剂，其杀菌效果应经过权威机构认证。速干手消毒剂应放置在每个诊疗区域、治疗室、处置室、换药室、病房等易于取用的位置。2.定期检查手消毒剂的有效期和质量，及时更换过期或质量不合格的产品。（四）手套1.根据不同的医疗操作需求，为工作人员配备合适的手套，如无菌手套、清洁手套等。手套的材质应符合相关标准，具有良好的防护性能。2.手套应放置在清洁、干燥、通风良好的地方，避免受到污染。使用后的手套应按照医疗废物管理规定进行处理，不得重复使用。五、监督与考核（一）监督管理1.医院感染管理部门负责对全院手卫生制度的执行情况进行监督检查。定期组织人员深入各科室、部门，观察工作人员的手卫生行为，检查手卫生设施的配备和使用情况等。2.各科室应设立手卫生监督小组，由科室负责人担任组长，成员包括护士长、资深护士等。监督小组负责对本科室工作人员的手卫生情况进行日常监督，及时发现和纠正不规范的手卫生行为。3.医院应建立手卫生监督检查记录档案，详细记录每次监督检查的时间、地点、人员、检查内容及结果等信息。对发现的问题应及时进行反馈，并跟踪整改情况。（二）考核办法1.将手卫生制度的执行情况纳入医院工作人员的绩效考核体系，制定明确的考核指标和评分标准。考核指标应包括洗手依从性、卫生手消毒执行率、外科手消毒合格率等。2.定期对工作人员的手卫生知识和技能进行考核，考核方式可采用理论考试、现场操作考核等。对于考核成绩优秀的工作人员给予表彰和奖励，对于考核不合格的工作人员进行补考和再培训，直至合格。3.对科室的手卫生管理工作进行综合考核，根据科室手卫生制度执行情况、手卫生设施配备及维护情况、医院感染发生率等指标进行评分。对于手卫生管理工作出色的科室给予奖励，对于存在问题较多的科室进行督促整改，并视情况进行相应的处罚。六、培训与教育（一）培训计划1.医院应制定系统的手卫生培训计划，将手卫生培训纳入医院继续医学教育体系，确保全体工作人员每年接受至少一次手卫生相关知识和技能的培训。2.培训计划应根据不同岗位、不同层次工作人员的需求进行分层设计，内容应包括手卫生的重要性、时机、方法、设施与用品的使用等方面。同时，应注重培训的针对性和实用性，结合实际工作中的案例进行讲解，提高工作人员的学习兴趣和效果。培训内容1.手卫生相关法律法规和行业标准解读，使工作人员了解手卫生制度的法律依据和规范要求。2.手卫生的基本知识，如手部微生物的种类、传播途径、手卫生对预防医院感染的作用等。3.正确的洗手方法、卫生手消毒方法和外科手消毒方法的演示与练习，确保工作人员能够熟练掌握操作技巧。4.手卫生设施与用品的正确使用方法，包括水龙头、洗手液、干手器、手消毒剂、手套等的使用注意事项。5.实际工作中手卫生的应用场景分析，通过案例讨论、模拟演练等方式，让工作人员学会在不同情况下如何正确执行手卫生制度。（三）培训方式1.集中授课：定期组织全体工作人员参加手卫生知识讲座，邀请医院感染管理专家或经验丰富的医护人员进行授课，系统讲解手卫生的相关知识和技能。2.现场演示：在临床科室、手术室等实际工作场所，由专业人员现场演示正确的手卫生操作方法，让工作人员直观地学习和掌握。3.视频教学：制作手卫生培训视频，通过医院内部网络、多媒体教室等渠道播放，方便工作人员随时学习。视频内容应包括操作演示、案例分析、知识讲解等，形式生动多样，易于理解。4.模拟演练：组织模拟医疗场景的手卫生演练活动，让工作人员在模拟环境中进行手卫生操作练习，及时发现和纠正不规范的行为。演练结束后，对演练情况进行总结和点评，提高工作人员的实际操作能力。（四）教育宣传1.在医院内部设置手卫生宣传展板、张贴宣传海报等，宣传手卫生的重要性和正确方法，营造良好的手卫生文化氛围。2.利用医院内部刊物及电子显示屏等宣传平台，定期发布手卫生相关知识和信息，提高工作人员对手卫生的重视程度。3.对患者及其家属进行手卫生宣传教育，告知他们手卫生在预防医院感染中的作用，指导他们正确洗手和配合医务人员做好手卫生工作。例如，在病房内发放手卫生宣传手册，在门诊大厅播放手卫生宣传视频等。七、奖惩措施（一）奖励1.对于手卫生执行情况优秀的个人，给予表彰和奖励。奖励方式包括颁发荣誉证书、奖金、晋升优先考虑等。2.对在推广手卫生制度、降低医院感染发生率方面做出突出贡献的科室或团队，给予集体奖励，如授予“手卫生示范科室”称号、给予一定的物质奖励等。3.对积极参与手卫生培训和宣传教育活动，表现出色的工作人员，给予适当的奖励，如在年度评优评先中予以加分等。（二）惩罚1.对于违反手卫生制度的个人，视情节轻重给予批评教育、警告、罚款等处罚。对于因手卫生不良导致医院感染事件发生的人员，按照医院相关规定进行严肃处理，包括暂停执业、降低岗位等级等。2.对科室手卫生管理工作不力，导致科室医院感染发生率上升的，对科室负责人进行诫勉谈话，