卫生院审查制度

PAGE卫生院审查制度一、总则（一）目的为加强卫生院管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，制定本审查制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院各科室、各岗位工作人员以及卫生院所涉及的各项业务活动。（三）审查原则1.依法依规原则：严格遵循国家法律法规、医疗卫生行业标准及相关政策要求进行审查。2.全面覆盖原则：涵盖卫生院工作的各个环节、各个层面，确保无审查死角。3.客观公正原则：审查过程和结果应客观、公正，不受任何主观因素干扰。4.持续改进原则：通过审查发现问题，及时采取措施加以改进，不断提升卫生院整体管理水平和服务质量。二、审查机构与职责（一）审查委员会成立卫生院审查委员会，由卫生院领导、各职能科室负责人、临床专家等组成。审查委员会负责制定审查制度、审定审查计划、审议重大审查事项、对审查结果进行决策等。（二）审查办公室审查委员会下设审查办公室，设在卫生院质量管理部门。审查办公室负责审查制度的具体组织实施，制定年度审查计划，组织开展各类审查工作，收集、整理审查资料，撰写审查报告，跟踪审查结果的整改落实情况等。（三）各职能科室各职能科室按照各自职责，负责对本科室业务范围内的工作进行自查和专项审查，并配合审查办公室开展相关审查工作。三、审查内容与标准（一）医疗质量1.诊疗规范执行情况：检查医务人员是否严格按照诊疗指南、临床路径等规范开展诊疗活动。2.医疗文书书写质量：包括病历、处方、检查报告等的书写准确性、完整性、及时性。3.医疗技术操作水平：考核各类医疗技术操作的规范性、熟练程度及并发症发生率。4.医疗安全管理：如医疗风险评估、患者安全防范措施落实情况等。（二）医疗服务1.服务态度：患者对医务人员服务态度的满意度评价。2.服务流程优化：检查挂号、就诊、检查、缴费、取药等流程是否便捷、高效，有无患者投诉。3.医患沟通：评估医务人员与患者沟通的效果，是否充分告知病情、治疗方案及注意事项等。（三）药品管理1.药品采购：审查药品采购渠道是否合法，采购计划是否合理，有无违规采购行为。2.药品储存：检查药品储存条件是否符合要求，药品质量是否合格，有无过期、变质药品。3.药品使用：查看药品使用是否规范合理，有无滥用、超量使用药品情况。（四）财务管理1.财务制度执行：检查财务管理制度的落实情况，如财务审批流程、会计核算规范等。2.预算管理：审查预算编制的科学性、合理性，预算执行情况及决算的准确性。3.资产管理：核实资产登记、清查、处置等环节是否合规，资产使用效益情况。（五）人力资源管理1.人员资质：审查工作人员的执业资格、职称等是否符合岗位要求。2.人员培训：检查人员培训计划的制定与实施情况，员工业务能力提升情况。3.绩效考核：考核绩效考核方案的合理性及执行效果，员工工作绩效评估情况。（六）医院感染管理1.消毒隔离措施：检查科室消毒隔离制度落实情况，医疗器械、环境物表消毒是否达标。2.医疗废物管理：查看医疗废物分类收集、转运、处置是否规范，有无违规排放。3.医院感染监测：监测医院感染发病率、感染部位、病原体等情况，及时发现和控制感染源。（七）设备管理1.设备采购：审查设备采购程序是否合规，设备选型是否符合实际需求。2.设备维护：检查设备维护保养计划执行情况，设备完好率及故障率。3.设备使用：查看设备操作规程执行情况，操作人员培训及资质情况。（八）信息管理1.信息系统安全：保障医院信息系统的网络安全、数据安全，防止信息泄露。2.信息数据质量：检查患者基本信息、诊疗信息等录入的准确性、完整性。3.信息系统应用：评估信息系统在医疗、管理中的应用效果，是否提高工作效率和服务质量。（九）审查标准依据本审查内容与标准主要依据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》、《药品管理法》、《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》、《医院感染管理办法》、《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》、《电子病历基本规范（试行）》等相关法律法规和行业标准制定。四、审查方式与频率（一）审查方式1.日常检查：由各职能科室工作人员对本科室及相关岗位进行日常巡查，及时发现问题并督促整改。2.定期审查：审查办公室按照年度审查计划，定期组织全面审查，一般每季度或每半年进行一次。3.专项审查：针对卫生院重点工作、关键环节或出现的突出问题，开展专项审查。4.内部审核：定期对卫生院质量管理体系进行内部审核，确保体系有效运行。5.外部评审：积极配合卫生行政部门、行业协会等组织的外部评审工作，接受社会监督。（二）审查频率1.日常检查每周至少进行一次。2.定期审查每季度不少于一次全面审查，每半年进行一次综合评估。3.专项审查根据实际情况适时开展。4.内部审核每年至少进行一次。5.外部评审按照卫生行政部门或行业协会要求及时参加。五、审查程序（一）审查准备1.制定审查方案：审查办公室根据审查目的、范围和要求，制定详细的审查方案，明确审查内容、方法、人员分工、时间安排等。2.收集审查资料：提前收集与审查相关的文件、记录、报表、病历等资料，为审查工作提供依据。3.通知被审查部门或人员：提前向被审查部门或人员发出审查通知，告知审查时间、内容、方式及相关要求。（二）审查实施1.首次会议：审查组与被审查部门或人员召开首次会议，介绍审查目的、范围、程序和方法，明确双方职责和配合要求。2.现场检查：审查人员通过查阅资料、实地查看、人员访谈、病例抽查等方式，对被审查对象进行全面检查，记录发现的问题及相关证据。3.沟通交流：审查过程中，审查人员与被审查部门或人员保持沟通交流，及时反馈发现的问题，听取意见和解释。4.末次会议：审查结束后，召开末次会议，向被审查部门或人员通报审查情况，提出审查意见和建议，对存在的问题进行确认。（三）审查记录与报告1.审查记录：审查人员应详细记录审查过程中发现的问题、证据及相关信息，确保记录真实、准确、完整。2.审查报告撰写：审查办公室根据审查记录，撰写审查报告，报告内容包括审查概况、审查发现的问题、原因分析、审查结论、整改建议等。3.报告审批：审查报告经审查委员会审核后，报卫生院领导审批。（四）审查结果反馈与整改1.结果反馈：将审查报告及时反馈给被审查部门或人员，要求其针对存在的问题制定整改措施，并在规定时间内提交整改报告。2.整改跟踪：审查办公室负责跟踪整改措施的落实情况，定期对整改效果进行检查评估，确保问题得到有效解决。3.整改结果归档：整改完成后，将整改报告及相关资料进行归档，作为卫生院管理工作的重要记录。六、审查结果应用（一）绩效挂钩将审查结果与工作人员绩效考核、绩效奖金分配挂钩，对审查中表现优秀的科室和个人给予奖励，对存在问题较多的进行相应处罚。（二）持续改进针对审查发现的共性问题和薄弱环节，组织相关部门进行分析研究，制定改进措施，完善管理制度和工作流程，推动卫生院持续发展。（三）评优评先审查结果作为科室和个人评优评先的重要依据，优先推荐审查结果优秀的科室和个人参加各类评选表彰活动。（四）风险管理通过审查及时发现医疗安全、财务风险、医院感染等方面的潜在问题，采取有效措施进行防范和化解，降低卫生院运营风险。七、培训与宣传（一）培训1.定期组织卫生院工作人员参加审查制度及相关法律法规、行业标准的培训，提高工作人员对审查工作的认识和理解，增强执行审查制度的自觉性。2.根据不同岗位需求，开展针对性的审查业务培训，如病历审查培训、财务审查培训、医院感染防控审查培训等，提升工作人员的审查技能和水平。（二）宣传1.利用卫生院内部宣传栏、网站、微信公众号等平台，宣传审查制度的重要意义、审查内容和程序，提高全体员工对审查工作的知晓度和参与度。2.向患者及家属宣传卫生院审查制