肾功能不全患者围术期麻醉管理策略

肾功能不全患者围术期麻醉管理策略演讲人CONTENTS肾功能不全患者围术期麻醉管理策略术前评估与准备：风险分层与个体化方案制定术中麻醉管理与器官保护：个体化策略与精细调控术后监测与并发症防治：延续器官保护与功能恢复总结：多学科协作与个体化全程管理目录01肾功能不全患者围术期麻醉管理策略肾功能不全患者围术期麻醉管理策略肾功能不全患者因肾脏排泄、代谢及内分泌功能障碍，围术期生理储备显著下降，麻醉及手术应激易诱发水电解质紊乱、心血管事件、急性肾损伤（AKI）甚至多器官功能障碍综合征（MODS）。作为麻醉科医师，我们需基于患者肾功能分期、原发病及合并症，构建“个体化、全程化、多维度”的麻醉管理策略，以最大限度维护器官功能、降低围术期风险。本文将从术前评估与准备、术中麻醉管理与器官保护、术后监测与并发症防治三方面，系统阐述肾功能不全患者的围术期麻醉管理要点，并结合临床实践分享经验与思考。02术前评估与准备：风险分层与个体化方案制定术前评估与准备：风险分层与个体化方案制定术前评估是肾功能不全患者围术期管理的“基石”，需全面评估疾病严重程度、手术类型及潜在风险，为后续麻醉方案选择及围术期管理提供依据。肾功能不全的病理生理基础与麻醉风险肾功能不全（包括急性肾损伤AKI和慢性肾脏病CKD）的核心病理生理改变包括：1.水、电解质与酸碱平衡紊乱：肾小球滤过率（GFR）下降导致水钠潴留、高钾血症（代谢性酸中毒促使钾离子向细胞外转移）、代谢性酸中毒（酸性代谢产物排泄障碍）、低钙高磷血症（活性维生素D合成减少）。2.药物代谢与排泄障碍：肾脏是多种麻醉药物（如肌松药、阿片类药物、部分镇静催眠药）的主要排泄器官，肾功能不全时药物半衰期延长，易蓄积导致毒性反应（如呼吸抑制、神经肌肉阻滞延迟恢复）。3.心血管系统改变：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、容量负荷过重导致高血压、左心室肥厚、心力衰竭；促红细胞生成素（EPO）减少导致贫血，心肌氧供下降；尿毒症毒素可抑制心肌收缩力、诱发心律失常。肾功能不全的病理生理基础与麻醉风险4.凝血与出血倾向：血小板功能障碍（尿毒症毒素抑制血小板聚集）、肝素样物质蓄积导致出血风险增加，同时手术创伤及血管穿刺可能引发动静脉瘘出血。5.免疫系统功能低下：尿毒症环境抑制中性粒细胞趋化、吞噬功能，患者易发感染，术后感染风险显著升高。基于上述病理生理改变，肾功能不全患者围术期主要风险包括：心血管事件（心肌梗死、恶性心律失常）、AKI进展或加重、药物毒性反应、严重电解质紊乱（如高钾血症致心搏骤停）、出血与感染，其风险与肾功能分期直接相关（CKD3-5期患者风险逐级递增）。术前评估的核心内容肾功能分级与动态评估明确肾功能分期是风险分层的基础，需结合以下指标综合判断：-估算肾小球滤过率（eGFR）：采用CKD-EPI公式（基于血肌酐、年龄、性别、种族），eGFR＜60mL/min/1.73m²提示肾功能不全，＜30mL/min/1.73m²为重度肾功能不全（CKD4期），＜15mL/min/1.73m²为肾衰竭（CKD5期）。-血肌酐（Scr）与尿素氮（BUN）：Scr升高（＞133μmol/L）反映肾小球滤过功能下降，BUN/Scr＞20:1提示肾前性因素（如容量不足），＜15:1提示肾实质性损伤。-尿量与尿液检查：24小时尿量＜400mL或少尿（＜0.5mL/kg/h）提示肾灌注不足或肾实质性损伤；尿蛋白、尿沉渣镜检（如红细胞管型、颗粒管型）有助于原发病诊断（如糖尿病肾病、狼疮性肾炎）。术前评估的核心内容肾功能分级与动态评估-动态监测：对于术前Scr波动较大的患者（如合并心衰、容量不足），需连续监测3-5天，评估肾功能趋势（而非单次结果），避免因“急性肾前性损伤”误判为慢性肾功能不全。临床经验：曾遇一例长期高血压患者，术前Scr150μmol/L，eGFR45mL/min/1.73m²（CKD3b期），未重视容量管理，术中低血压导致Scr术后升至280μmol/eGFR20mL/min/1.73m²（进展至CKD4期）。因此，动态评估肾功能变化对避免术后AKI至关重要。术前评估的核心内容原发病与合并症评估-原发病类型：糖尿病肾病（需关注血糖控制、视网膜病变、神经病变）、梗阻性肾病（需解除梗阻后再手术）、多囊肾病（警惕肾体积增大导致的穿刺困难及腹内压增高）、肾血管疾病（如肾动脉狭窄，慎用RAAS抑制剂）。-心血管合并症：高血压（需评估血压控制情况、靶器官损害）、心力衰竭（NYHA分级、射血分数）、冠心病（需明确是否需术前冠脉重建）、心包炎（尿毒症性心包炎提示严重肾功能不全，需警惕心包填塞风险）。-其他系统合并症：贫血（Hb＜90g/L需纠正，输血指征Hb＜70g/L或活动性出血）、肝功能异常（肝肾综合征患者需同时评估肝功能）、脑血管疾病（透析患者脑血管事件风险升高）。123术前评估的核心内容手术类型与风险评估手术创伤程度直接影响肾功能不全患者的围术期风险：-低风险手术：表浅手术（如体表肿物切除）、内镜检查（如胃肠镜），手术时间短、出血少，麻醉管理相对简单。-中风险手术：腹部手术（如胆囊切除、胃肠手术）、骨科手术（如关节置换），需关注容量管理、术中出血及药物代谢。-高风险手术：心脏手术、血管手术（如主动脉置换）、肝移植手术，合并体外循环、低血压、缺血再灌注损伤，AKI发生率高达30%-50%，需多学科协作（麻醉、肾内、ICU）。关键原则：手术时机应尽量选择肾功能相对稳定期（如eGFR波动＜20%），避免在AKI急性期、严重电解质紊乱（如血钾＞5.5mmol/L）或未控制的心衰、酸中毒时手术。术前准备：优化患者状态容量与电解质平衡纠正-容量管理：对于CKD3-4期患者，需评估容量状态（体重变化、颈静脉充盈、肺部啰音、中心静脉压），避免容量不足（加重肾灌注）或过负荷（诱发肺水肿）。术前可适当调整利尿剂剂量（如呋塞米40-80mg静脉注射），必要时术前1小时输注晶体液（如生理盐水250-500mL），但需警惕高氯性酸中毒（慎用大量生理盐水，可选用乳酸林格液）。-电解质纠正：-高钾血症（血钾＞5.0mmol/L）：术前需积极处理，包括静脉推注葡萄糖酸钙（拮抗心肌毒性）、胰岛素+葡萄糖（促进钾离子内移）、雾化吸入β2受体激动剂（沙丁胺醇）、口服阳离子交换树脂（如聚苯乙烯磺酸钠），必要时紧急透析。术前准备：优化患者状态容量与电解质平衡纠正-低钾血症（血钾＜3.5mmol/L）：需补钾（口服或静脉），但需注意合并洋地黄中毒患者需维持血钾＞4.0mmol/L。-低钙血症（血钙＜2.0mmol/L）：可静脉补钙（如葡萄糖酸钙），但需避免与含磷酸盐药物同时使用（防钙盐沉积）。-代谢性酸中毒（HCO₃⁻＜18mmol/L）：轻度酸中毒（HCO₃⁻16-18mmol/L）可观察，重度酸中毒（HCO₃⁻＜16mmol/L）需静脉补碱（如碳酸氢钠，但需避免容量过负荷）。术前准备：优化患者状态药物调整与肾毒性预防-基础药物管理：-肾毒性药物停用：术前1周停用非甾体抗炎药（NSAIDs，如布洛芬）、氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素）、含碘对比剂（如必须使用，需选用低渗对比剂并水化）。-降压药物调整：RAAS抑制剂（ACEI/ARB）可能导致术中低血压，术前24小时可暂停；β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂可继续使用，但需避免术中低血压。-降糖药物调整：胰岛素需根据血糖监测调整剂量，口服降糖药（如二甲双胍）术前24小时停用（防乳酸酸中毒）。-麻醉药物预处理：对于eGFR＜30mL/min/1.73m²患者，麻醉前可给予负荷剂量肌松药（如罗库溴铵0.3-0.6mg/kg），但需警惕蓄积风险，术中需监测神经肌肉传导功能。术前准备：优化患者状态透析患者的特殊准备对于维持性透析患者（血液透析HD或腹膜透析PD），需明确透析方式与时间：-血液透析患者：-透析时机：术前24小时透析（非手术日），避免术中抗凝不足（透析后肝素代谢残留）或容量负荷过重（透析后“干体重”状态）。-抗凝管理：透析时通常使用普通肝素或低分子肝素，术前需确认最后一次肝素使用时间（普通肝素半衰期1-2小时，低分子肝素半衰期4-6小时），避免椎管内麻醉穿刺部位血肿。-透析后监测：血钾、血容量、凝血功能（如APTT），必要时术中输血（透析后血小板功能恢复需4-6小时）。-腹膜透析患者：术前准备：优化患者状态透析患者的特殊准备-透析液管理：术前可保留腹透液（维持容量平衡），但需警惕腹腔高压（如大量腹透液）影响呼吸功能，术中需监测腹内压（如膀胱内压）。-腹膜炎风险：术前需确认无腹膜炎，术中严格无菌操作，避免腹腔污染。临床经验：一例维持性血液透析患者因腹股沟疝修补术入院，术前未透析（距上次透析72小时），术中高钾血症致室颤，经抢救后恢复。此后，我们对透析患者手术常规要求术前24小时透析，并监测血钾，未再发生类似事件。03术中麻醉管理与器官保护：个体化策略与精细调控术中麻醉管理与器官保护：个体化策略与精细调控术中是肾功能不全患者围术期管理的关键阶段，需以“维持循环稳定、优化肾灌注、避免肾毒性”为核心目标，根据手术类型、肾功能分期制定个体化麻醉方案。麻醉方式选择：平衡安全与器官保护麻醉方式的选择需综合考虑手术部位、患者基础疾病及麻醉医师经验，基本原则为“最大限度减少循环波动、降低应激反应、避免肾毒性药物”。1.椎管内麻醉（硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉、腰硬联合麻醉）-优势：阻滞平面可控、减少全麻药物用量、降低应激反应、维持循环相对稳定（通过交感神经阻滞扩张肾血管，改善肾灌注）。-适应证：下腹部、盆腔及下肢手术（如前列腺电切、子宫切除、下肢血管手术），尤其适用于合并心肺疾病、不能耐受全麻的患者。-注意事项：-穿刺风险：肾功能不全患者常合并凝血功能障碍（血小板＜50×10⁹/L或INR＞1.5时禁用），需评估凝血功能；肥胖患者穿刺困难，可使用超声引导。麻醉方式选择：平衡安全与器官保护-局麻药选择：避免使用含肾上腺素的局麻药（肾血管收缩可能影响肾灌注），推荐罗哌卡因、布比卡因（低浓度，0.25%-0.375%），控制麻醉平面（T₆以下，避免高平面阻滞导致低血压）。-循环管理：麻醉前需预扩容（如晶体液300-500mL），术中密切监测血压（MAP较基础值下降＞20%时需麻黄碱或去氧肾上腺素纠正），避免低肾灌注压（RPP=MAP×心率，＜60mmHg时肾血流显著下降）。麻醉方式选择：平衡安全与器官保护全身麻醉-适应证：胸腹部大手术、颅脑手术、手术时间长、需术中控制呼吸的患者，或椎管内麻醉禁忌（如凝血异常、穿刺部位感染）者。-诱导与维持药物选择：-诱导药物：-丙泊酚：适用于肾功能不全患者，因其主要在肝脏代谢（仅少量经肾排泄），但需注意剂量（eGFR＜30mL/min/1.73m²时，诱导剂量减至1-1.5mg/kg，维持减至2-4mg/kgh，避免脂质代谢紊乱）。-阿片类药物：-芬太尼：脂溶性高，主要经肝代谢，代谢产物（去甲芬太尼）有活性，肾功能不全时蓄积风险低，推荐用于诱导（2-5μg/kg）和术中维持。麻醉方式选择：平衡安全与器官保护全身麻醉-瑞芬太尼：酯类代谢，经血液及组织非特异性酯酶水解，不受肝肾功能影响，适用于肾功能不全患者（诱导1-2μg/kg，维持0.05-0.2μg/kgmin），但需注意术后呼吸抑制（代谢快，停药后10-15分钟作用消失）。-吗啡：活性代谢产物（吗啡-6-葡萄糖醛酸）经肾排泄，肾功能不全时易蓄积导致延迟性呼吸抑制，慎用或禁用。-肌松药：-顺式阿曲库铵：霍夫曼代谢（非肝肾依赖），肾功能不全时无需调整剂量，推荐首选（0.1-0.15mg/kg诱导，维持0.02-0.03mg/kgh）。-罗库溴铵：主要经肝胆排泄，少量经肾（10%），肾功能不全时半衰期延长（eGFR＜30mL/min/1.73m²时，半衰期从30分钟延长至60-90分钟），需监测神经肌肉传导功能（TOF比值恢复至0.9以上方可拔管）。麻醉方式选择：平衡安全与器官保护全身麻醉-维库溴铵、泮库溴铵：主要经肾排泄，肾功能不全时蓄积风险高，禁用。-吸入麻醉药：七氟烷、地氟烷代谢率低（＜2%），适用于肾功能不全患者，但需注意七氟烷可能产生“化合物A”（经肾代谢，有肾毒性），新鲜气流量＞2L/min时可避免；地氟烷代谢产生氟离子，肾功能不全时氟离子排泄延迟，但临床未见明显肾毒性，可优先选择。麻醉方式选择：平衡安全与器官保护静脉-吸入复合麻醉对于复杂手术（如心脏手术、肝移植），推荐采用“静脉麻醉（瑞芬太尼+丙泊酚）+吸入麻醉药”复合麻醉，可减少单一药物用量，降低不良反应，同时维持术中循环稳定。麻醉方式选择：平衡安全与器官保护区域麻醉联合全身麻醉对于下肢或下腹部大手术，可采用“椎管内麻醉+全浅麻”的联合方式，减少全麻药物用量，降低术后应激反应，同时通过椎管内麻醉的镇痛作用减少阿片类药物用量（保护肾功能）。术中监测：多参数指导精准调控肾功能不全患者术中需建立“全面、实时、动态”的监测体系，以早期发现并处理异常情况。术中监测：多参数指导精准调控基本监测-心电图（ECG）：持续监测ST段、T波及心律，警惕高钾血症（T波高尖、QRS波增宽）、心肌缺血（ST段压低或抬高）。01-无创/有创血压：肾功能不全患者常合并高血压或血管硬化，无创血压可能低估实际血压，推荐有创动脉压监测（持续、实时，便于反复采血血气分析）。02-脉搏血氧饱和度（SpO₂）：监测氧合，避免低氧（肾缺氧加重肾损伤）。03-体温监测：低体温（＜36℃）导致外周血管收缩、肾灌注下降，术中需保温（加温毯、加温输液），维持体温36-37℃。04术中监测：多参数指导精准调控循环功能监测-中心静脉压（CVP）：反映右心前负荷，但需结合左心功能（如LVEDP）综合判断，避免容量过负荷（尤其心功能不全患者）。-心输出量（CO）与每搏量变异度（SVV）：对于血流动力学不稳定患者（如大手术出血），推荐使用脉搏指示连续心输出量（PiCCO）或经肺热稀释法（TPD）监测CO，指导容量治疗（SVV＜13%提示容量反应性阳性）。-混合静脉血氧饱和度（SvO₂）：正常值65-75%，＜60%提示氧供/氧耗失衡（需增加心输出量或改善氧供）。术中监测：多参数指导精准调控肾功能相关监测-尿量：最直接的肾灌注指标，目标尿量0.5-1mL/kg/h（eGFR＜30mL/min/1.73m²患者可维持0.3-0.5mL/kg/h）；尿量减少需排除容量不足、肾血管收缩、肾毒性药物等因素，及时处理（如补液、使用利尿剂）。-血气分析与电解质：术中每30-60分钟监测一次，重点观察：-血钾：＞5.0mmol/L时需处理（葡萄糖酸钙+胰岛素+葡萄糖）。-血钠：避免快速纠正（＜120mmol/L时，每小时提升不超过0.5mmol/L，防脑桥髓鞘溶解）。-血浆渗透压：维持280-310mOsm/kg（渗透压过高导致肾小管上皮细胞损伤）。术中监测：多参数指导精准调控肾功能相关监测-乳酸：反映组织灌注，乳酸＞2mmol/L需查找原因（如低血压、心衰、脓毒症）。-中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）：与SvO₂相关（反映全身氧供），正常值70-80%，＜70%提示氧供不足。术中监测：多参数指导精准调控麻醉深度监测-脑电双频指数（BIS）：维持40-60，避免麻醉过深（抑制心血管功能，降低肾灌注）或过浅（应激反应增加，肾血管收缩）。液体管理：容量平衡与肾灌注优化液体管理是肾功能不全患者术中管理的“重中之重”，需遵循“个体化、精细化、动态化”原则，避免容量不足（肾灌注下降）或过负荷（肺水肿、心衰）。液体管理：容量平衡与肾灌注优化液体类型选择-晶体液：首选乳酸林格液（含钙、钾、镁，接近细胞外液成分），避免大量生理盐水（高氯性酸中毒，尤其eGFR＜30mL/min/1.73m²患者）。-胶体液：-羟乙基淀粉（HES）：分子量＞130kDa或取代级＞0.4的HES禁用（肾毒性风险，eGFR＜30mL/min/1.73m²患者可选用分子量＜130kDa、取代级≤0.4的HES，但总量＜500mL）。-白蛋白：适用于低蛋白血症（ALB＜30g/L）或容量复苏（如脓毒症休克），价格昂贵，需合理使用。-限制液体输入量：对于无出血患者，晶体液输入量≤5mL/kg/h，避免容量过负荷。液体管理：容量平衡与肾灌注优化容量状态评估-静态指标：CVP、PAWP（肺动脉楔压），但受心功能、胸腔内压影响大。-动态指标：SVV（机械通气患者）、脉压变异度（PPV，无自主呼吸患者），SVV＞13%或PPV＞12%提示容量反应性阳性，可补液（晶体液250-500mL或胶体液100-200mL），观察SVV/PPV变化。-超声评估：下腔静脉变异度（IVC，吸气塌陷＞50%提示容量不足）、左室舒张末面积（LVEDA）变化，无创、实时，适用于血流动力学不稳定患者。液体管理：容量平衡与肾灌注优化肾灌注压维持-目标血压：维持MAP≥65mmHg（或较基础值高20%），避免低肾灌注压（RPP＜60mmHg）；对于慢性高血压患者，MAP可维持≥70mmHg（避免“相对性低血压”）。-血管活性药物：-去氧肾上腺素：α受体激动剂，收缩血管升高血压，增加肾灌注压，适用于低血压伴心率正常患者。-多巴胺：小剂量（1-3μg/kgmin）可扩张肾血管，但研究显示其保护肾功能作用不明确，且可能增加心律失常风险，目前已不常规推荐。-去甲肾上腺素：α受体激动为主，增加肾灌注压，适用于感染性休克患者，需监测尿量（避免大剂量使用导致肾血管收缩）。药物使用：避免肾毒性与剂量个体化麻醉药物-镇静催眠药：丙泊酚（见前文），依托咪酯（仅用于诱导，抑制肾上腺皮质功能，避免长时间使用）。-阿片类药物：瑞芬太尼（首选），芬太尼（次选），避免吗啡、哌替啶（活性代谢产物蓄积）。-肌松药：顺式阿曲库铵（首选），罗库溴铵（次选，需监测神经肌肉功能），避免维库溴铵、泮库溴铵。-局部麻醉药：罗哌卡因、布比卡因（低浓度），避免布比卡因大剂量（心脏毒性风险）。02030401药物使用：避免肾毒性与剂量个体化辅助药物-利尿剂：仅用于容量过负荷（如肺水肿）或袢利尿剂试验（呋塞米40-80mg静脉注射，观察尿量变化），不常规用于预防AKI（可能加重肾缺血）。-血管扩张剂：硝酸甘油（降低心脏前负荷，适用于心衰患者），硝普钠（降压作用强，需避光使用，氰化物蓄积风险，肾功能不全患者慎用）。-肾保护药物：-N-乙酰半胱氨酸（NAC）：抗氧化，清除氧自由基，术前600mg口服，术中1200mg静脉滴注，可能降低AKI风险（尤其对比剂相关AKI）。-碳酸氢钠：碱化尿液，适用于尿酸性肾病或横纹肌溶解患者，但需避免容量过负荷。并发症预防与处理急性肾损伤（AKI）预防-避免肾毒性因素：慎用NSAIDs、氨基糖苷类、含碘对比剂（必须使用时，选用低渗对比剂，水化生理盐水1-1.5mL/kgh术前12小时至术后6小时）。-维持肾灌注：避免低血压（MAP≥65mmHg），优化心输出量（CO）。-控制血糖：维持血糖7-10mmol/L（高血糖加重肾损伤），避免低血糖（肾小管上皮细胞能量代谢障碍）。并发症预防与处理高钾血症处理-紧急处理：10%葡萄糖酸钙10-20mL缓慢静脉推注（5-10分钟，拮抗心肌毒性）；胰岛素+葡萄糖（胰岛素10U+50%葡萄糖50mL，静脉推注，15-30分钟起效，维持1-2小时）；雾化沙丁胺醇（5mg，10分钟内起效，维持1-2小时）。-降钾治疗：呋塞米（20-40mg静脉注射，促进钾排泄）；聚苯乙烯磺酸钠（30-50g口服或灌肠，结合钾离子）；紧急透析（血钾＞6.5mmol/L或伴ECG改变）。并发症预防与处理术中出血与输血管理-减少出血：控制性降压（MAP不低于基础值70%）、使用止血材料（如纤维蛋白胶）、微创手术技术。-输血指征：Hb＜70g/L（无活动性出血）或Hb＜80g/L（合并冠心病、心衰）；避免输注库存血＞3单位（含钾、氨、枸橼酸，加重肾损伤）。04术后监测与并发症防治：延续器官保护与功能恢复术后监测与并发症防治：延续器官保护与功能恢复术后是肾功能不全患者围术期管理的“延续阶段”，需密切监测肾功能、电解质及并发症，及时调整治疗方案，促进肾功能恢复。术后监测：早期识别与干预肾功能监测-尿量：术后每小时监测尿量，目标0.5-1mL/kg/h（eGFR＜30mL/min/1.73m²患者可维持0.3-0.5mL/kg/h）；连续6小时尿量＜0.5mL/kg/h需警惕AKI，查找原因（容量不足、肾毒性药物、心衰）。-血肌酐与尿素氮：术后每日监测Scr、BUN，较术前升高＞50%或绝对值＞265μmol/L提示AKI。-eGFR动态变化：计算术后eGFR，较术前下降＞30%提示肾功能恶化，需调整治疗方案（如停用肾毒性药物、优化容量管理）。术后监测：早期识别与干预电解质与酸碱平衡监测1-血钾：术后每6-12小时监测一次，警惕高钾血症（术后组织损伤、溶血、输血、酸中毒）；低钾血症（呕吐、利尿剂）需及时补钾（口服或静脉）。2-血钠：避免快速纠正（＜120mmol/L时，每小时提升不超过0.5mmol/L），防脑桥髓鞘溶解。3-血气分析：监测pH、HCO₃⁻、乳酸，纠正代谢性酸中毒（HCO₃⁻＜16mmol/L时，静脉补碳酸氢钠，但需避免容量过负荷）。术后监测：早期识别与干预循环功能监测-血压：术后24小时内每15-30分钟监测一次，维持MAP≥65mmHg（或较基础值高20%），避免低血压（肾灌注下降）。-中心静脉压（CVP）与肺动脉楔压（PAWP）：监测容量状态，避免CVP＞12cmH₂O（肺水肿）或＜5cmH₂O（容量不足）。-心功能：监测心率、心律、肺部啰音、颈静脉怒张，警惕心力衰竭（利尿剂、血管扩张剂治疗）。术后监测：早期识别与干预呼吸功能监测-呼吸频率与SpO₂：术后持续监测，避免低氧（SpO₂＜90%），必要时无创通气（CPAP或BiPAP）或气管插管机械通气。-动脉血气分析：监测PaO₂、PaCO₂，避免高碳酸血症（抑制呼吸中枢，加重肾血管收缩）或低氧血症（肾缺氧）。术后镇痛：平衡效果与肾保护术后镇痛不足导致应激反应增加，儿茶酚胺释放增多，肾血管收缩，加重肾损伤；但镇痛药物选择需考虑肾功能不全患者的药物代谢特点。术后镇痛：平衡效果与肾保护阿片类药物-瑞芬太尼：代谢快，不受肾功能影响，适用于术后镇痛（0.05-0.1μg/kgmin静脉泵注），但需监测呼吸抑制（停药后10-15分钟作用消失）。01-芬太尼：脂溶性高，代谢产物无活性，适用于术后镇痛（1-2μg/kg静脉注射，间隔1-2小时），避免重复使用（蓄积风险）。01-吗啡：活性代谢产物（吗啡-6-葡萄糖醛酸）经肾排泄，肾功能不全时蓄积，导致延迟性呼吸抑制（术后12-24小时），禁用或慎用。01术后镇痛：平衡效果与肾保护非阿片类镇痛药-对乙酰氨基酚：肝毒性风险，肾功能不全患者（eGFR＜50mL/min/1.73m²）每日剂量≤2g，避免长期使用（肝功能异常时禁用）。-NSAIDs：肾毒性（抑制前列腺素合成，肾血管收缩），肾功能不全患者（eGFR＜30mL/min/1.73m²）禁用，eGFR30-50mL/min/1.73m²慎用（短期使用，监测尿量与Scr）。术后镇痛：平衡效果与肾保护区域镇痛-硬膜外镇痛：适用于胸腹部、下肢手术，局麻药（罗哌卡因0.1%-0.2%）+阿片类药物（芬太尼1-2μg/mL），减少阿片类药物用量，但需注意硬膜外血肿风险（凝血功能障碍时禁用）。-外周神经阻滞：如股神经阻滞、腹横肌平面阻滞，适用于下肢或腹部手术，无中枢神经系统抑制，肾功能不全患者安全。术后并发症防治急性肾损伤（AKI）处理-病因治疗：解除肾前性因素（容量不足，补液）、肾后性因素（梗阻，导尿或解除梗阻）、肾实质性因素（停用肾毒性药物，控制感染）。-药物治疗：-袢利尿剂：呋塞米40-80mg静脉注射，促进钾钠排泄，但仅用于容量过负荷患者（避免加重肾缺血）。-血管扩张剂：小剂量多巴胺（1-3μg/kgmin）或前列腺素E₁（扩张肾血管，改善肾灌注），但疗效不明确。-肾脏替代治疗（RRT）：-适应证：严重高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）、难治性代谢性酸中毒（HCO₃⁻＜10mmol/L）、容量过负荷（利尿剂无效）、尿毒症症状（意识障碍、抽搐）、AKI伴多器官功能障碍。术后并发症防治急性肾损伤（AKI）处理-方式：连续性肾脏替代治疗（CRRT，缓慢连续清除水分与溶质，血流动力学稳定）或间断性血液透析（IHD，快速清除溶质，但血流动力学波动大），肾功能不全患者首选CRRT。术后并发症防治高钾血症处理-紧急处理：同术中（葡萄糖酸钙、胰岛素+葡萄糖、沙丁胺醇）。-降钾治疗：呋塞米（促进钾排泄）、聚苯乙烯磺酸钠（结合钾离子）、紧急透析（血钾＞6.5mmol/L或伴ECG改变）。术后并发症防治出血与感染防治-出血：监测引流液、伤口渗血、凝血功能（PT、APTT、血小板），必要时输血（红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆），使用止血药物（氨甲环酸）。-感染：严格无菌操作，预防性使用抗生素（根据手术类型选择，避免肾毒性药物），监测体温、白细胞、C反应蛋白，怀疑感染时及时做病原学检查（血培养、痰培养），调整抗生素（根据药敏结果