肾素抑制剂在难治性高血压中的应用

肾素抑制剂在难治性高血压中的应用演讲人01肾素抑制剂在难治性高血压中的应用02引言：难治性高血压的临床挑战与肾素抑制剂的定位03难治性高血压的病理生理基础与治疗瓶颈04肾素抑制剂的药理学特性与作用机制05肾素抑制剂在难治性高血压中的临床应用证据06肾素抑制剂在难治性高血压中的实践应用策略07肾素抑制剂在难治性高血压中的未来展望08总结目录01肾素抑制剂在难治性高血压中的应用02引言：难治性高血压的临床挑战与肾素抑制剂的定位引言：难治性高血压的临床挑战与肾素抑制剂的定位在心血管疾病的临床实践中，难治性高血压（ResistantHypertension,RH）始终是困扰医患双方的棘手问题。作为一名长期深耕高血压领域的工作者，我深刻见证过无数患者因血压控制不佳而面临心肌梗死、脑卒中、肾功能衰竭等严重并发症的风险。根据美国心脏协会（AHA）的定义，难治性高血压是指在改善生活方式的基础上，同时使用足量3种或以上不同作用机制的抗高血压药物（包括利尿剂），血压仍未能达标（≥140/90mmHg，或糖尿病患者≥130/80mmHg）的情况。流行病学数据显示，难治性高血压在高血压患者中占比约为3%-30%，且随着年龄增长、合并靶器官损害及多重慢性疾病的存在，其发生率呈上升趋势。引言：难治性高血压的临床挑战与肾素抑制剂的定位传统抗高血压药物治疗方案多以抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）的下游环节（如ACEI/ARB阻断AngII生成、ARB阻断AngII受体）或调节交感神经活性为核心，但部分患者仍存在“血压难控”的困境。近年来，随着对RAS调控机制的深入理解，直接靶向肾素（Renin）这一RAS级联反应“源头”的药物——肾素抑制剂（ReninInhibitor,RI）逐渐进入临床视野。作为首个口服有效的直接肾素抑制剂，阿利吉仑（Aliskiren）的出现，为难治性高血压的治疗提供了全新的作用靶点和策略。本文将从难治性高血压的病理生理基础、传统治疗瓶颈、肾素抑制剂的药理学特性、临床应用证据、实践注意事项及未来展望等多个维度，系统阐述肾素抑制剂在难治性高血压中的应用价值与临床意义。03难治性高血压的病理生理基础与治疗瓶颈1难治性高血压的病理生理机制难治性高血压的发病并非单一因素所致，而是多重病理生理机制共同作用的结果，其中RAS过度激活、交感神经系统（SNS）持续亢进、钠潴留及血管内皮功能障碍是核心环节。1难治性高血压的病理生理机制1.1肾素-血管紧张素系统的过度激活RAS是调节血压和水盐平衡的关键系统，其经典通路为肾素（由肾小球旁器分泌）催化血管紧张素原生成血管紧张素I（AngI），经血管紧张素转换酶（ACE）转化为血管紧张素II（AngII）。AngII通过收缩血管、促进醛固酮释放（导致钠潴留）、激活交感神经等多种机制升高血压。在难治性高血压患者中，约50%-60%存在RAS活性异常增高，表现为血浆肾素活性（PRA）升高或AngII水平持续升高，即使使用ACEI/ARB，部分患者仍会出现“AngII逃逸现象”（即通过非ACE途径如糜蛋白酶生成AngII），导致血压控制不佳。1难治性高血压的病理生理机制1.2交感神经系统持续亢进长期血压升高可导致压力感受器敏感性下降，中枢交感神经兴奋性增加，去甲肾上腺素释放增多，引起心率加快、血管收缩、心输出量增加及肾钠重吸收增加。研究显示，难治性高血压患者的肌肉交感神经活性（MSNA）显著高于普通高血压患者，这种交感过度激活不仅直接升高血压，还会促进RAS激活，形成“恶性循环”。1难治性高血压的病理生理机制1.3钠潴留与容量负荷增加肾脏是调节钠平衡的核心器官，难治性高血压患者常存在肾脏钠潴留，其机制包括：①RAS激活导致醛固酮分泌增加，促进远端肾小管钠重吸收；②胰岛素抵抗（常见于肥胖、代谢综合征患者）增强肾小管钠重吸收；③压力性钠利尿机制受损（如肾功能不全时）。容量负荷增加不仅直接升高血压，还会削弱降压药物（尤其是ACEI/ARB）的疗效，形成“容量依赖性难治性高血压”。1难治性高血压的病理生理机制1.4血管结构与功能异常长期高血压导致血管平滑肌细胞增生、胶原纤维沉积，血管壁增厚、僵硬，外周阻力增加；同时，血管内皮功能障碍导致一氧化氮（NO）等舒血管物质合成减少、内皮素-1等缩血管物质释放增多，进一步加剧血压升高。这种血管重构在难治性高血压中尤为明显，也是血压难以达标的重要病理基础。2传统抗高血压治疗策略的瓶颈目前，难治性高血压的治疗仍遵循“生活方式干预+多药联合”的原则，常用药物包括利尿剂（如氢氯噻嗪、呋塞米）、钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平）、ACEI/ARB及醛固酮受体拮抗剂（MRA，如螺内酯）。然而，临床实践中仍面临多重挑战：2传统抗高血压治疗策略的瓶颈2.1RAS下游抑制的局限性ACEI/ARB虽为一线降压药物，但其作用靶点位于RAS下游，无法完全阻断AngII的生成。例如，ACEI仅抑制ACE介导的AngI转化，而糜蛋白酶、血管紧张素转换酶2（ACE2）等仍可催化AngI生成AngII；ARB虽阻断AT1受体，但AngII可通过AT2受体或其他旁路发挥生理作用，且长期使用后可能出现“醛固酮逃逸”（即醛固酮水平回升，削弱降压效果）。2传统抗高血压治疗策略的瓶颈2.2容量负荷管理的不足利尿剂是难治性高血压联合治疗的核心，但部分患者（如老年肾功能不全、低肾素型高血压）对利尿剂反应不佳，且长期使用可能导致电解质紊乱（如低钾、低钠）、肾功能恶化。对于合并糖尿病、痛风的患者，噻嗪类利尿剂还可能加重代谢异常。2传统抗高血压治疗策略的瓶颈2.3依从性与药物相互作用问题难治性高血压患者常需联合3种及以上药物，复杂的用药方案（如多次服药、不同服药时间）可能导致患者依从性下降；此外，部分药物（如非甾体抗炎药NSAIDs）可能通过抑制前列腺素合成、降低利尿剂/ACEI疗效，进一步影响血压控制。2传统抗高血压治疗策略的瓶颈2.4继发性高血压的漏诊约5%-10%的难治性高血压为继发性高血压，如原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、睡眠呼吸暂停综合征等，若未及时识别原发病，单纯降压治疗往往效果不佳。传统筛查手段（如醛固酮/肾素比值、肾动脉超声）在基层医院的普及度不足，可能导致漏诊。综上所述，难治性高血压的复杂病理生理机制及传统治疗的局限性，亟需作用靶点更精准、机制更独特的降压药物，而肾素抑制剂通过直接抑制RAS的“源头”——肾素，为突破这一困境提供了可能。04肾素抑制剂的药理学特性与作用机制1肾素的结构与功能肾素是一种天冬氨酸蛋白酶，由肾小球旁器的颗粒细胞合成和分泌，分子量约为40kDa，其活性依赖钙离子和酸性环境。肾素特异性作用于血管紧张素原（由肝脏合成的一种α2-球蛋白），切断其Leu10-Val11肽键，生成AngI（十肽）。这一反应是RAS级联反应的限速步骤，肾素的分泌直接决定了AngI及后续AngII的生成量。肾素的分泌受多重因素调节：①肾内机制：肾小球入球小动脉压力下降（如肾灌注不足）、致密斑钠负荷减少，通过肾内旁分泌促进肾素释放；②神经体液机制：交感神经兴奋（通过β1受体）、RAS负反馈调节（AngII、醛固酮抑制肾素分泌）；③体液因素：前列腺素、肾上腺髓质素等促进肾素释放，而血管加压素、内皮素-1等抑制其分泌。在难治性高血压中，肾内灌注不足、交感神经过度激活等因素可导致肾素分泌异常增高，成为血压失控的关键环节。2肾素抑制剂的分类与代表药物肾素抑制剂可分为两大类：肽类肾素抑制剂和非肽类肾素抑制剂。肽类抑制剂（如雷米吉仑、依吉吉仑）因分子结构与人肾素底物AngI相似，可竞争性抑制肾素活性，但口服生物利用度低（<5%），需静脉给药，限制了临床应用。非肽类肾素抑制剂（如阿利吉仑）通过小分子化合物模拟肾素底物的过渡态结构，与肾素催化位点结合，发挥高效、高选择性的抑制作用，且口服生物利用度可达2.5%-3.5%（阿利吉仑），半衰期约24小时，可每日1次给药。目前，阿利吉仑是全球唯一获批上市的口服直接肾素抑制剂，其化学结构为[(2S,4S,5S,7S)-N-(2-氨甲酰基-1-氧代-3-苯基丙基)-5-氨基-4-甲氧基-7-[[(2S)-2-[(1S)-1-甲乙基氨基]丙酰基]氨基]-8-氧代-1-环己基-1-辛酰胺]，通过氢键、疏水作用与肾素催化位点的Asp226、Asp189、Thr186等残基结合，稳定肾素-抑制剂复合物，阻断AngI生成。3肾素抑制剂的药代动力学与药效学特点3.1药代动力学特征阿利吉仑口服后吸收缓慢，达峰时间（Tmax）约3-4小时，生物利用度约2.5%-3.5%（因首关效应明显）。与高脂食物同服可降低吸收速度和程度（Cmax降低约80%），建议空腹服用。血浆蛋白结合率约50%，主要与白蛋白结合。在体内代谢较少，约80%以原型药物经粪便排泄，20%经肾脏排泄，轻中度肾功能不全患者无需调整剂量，重度肾功能不全（eGFR<30ml/min）及透析患者需慎用。半衰期约24小时，稳态血药浓度约需5-7天，停药后仍可维持降压效果数天。3肾素抑制剂的药代动力学与药效学特点3.2药效学特点阿利吉仑通过直接抑制肾素，显著降低血浆肾素活性（PRA）和AngI、AngII水平。与传统ACEI/ARB相比，其抑制作用更完全：-对PRA的抑制：单次口服150mg可抑制PRA>80%，持续24小时；-对AngII的抑制：150mg剂量可降低AngII水平约50%-80%，且无“AngII逃逸”现象；-对醛固酮的抑制：通过降低AngII水平，间接抑制醛固酮分泌，减少钠潴留；-对血流动力学的影响：单药使用可降低收缩压（SBP）8-15mmHg，舒张压（DBP）5-10mmHg，与ARB（如缬沙坦）或ACEI（如雷米普利）降压效果相当。3肾素抑制剂的药代动力学与药效学特点3.2药效学特点值得注意的是，阿利吉仑的降压效果呈“剂量依赖性”，150-300mg/d剂量范围内，降压幅度随剂量增加而增强，但300mg以上剂量增加有限，且不良反应风险增加，因此推荐最大剂量为300mg/d。4肾素抑制剂与其他RAS抑制剂的比较与传统ACEI/ARB相比，肾素抑制剂在RAS抑制的“广度”和“深度”上具有独特优势（表1）：|特性|肾素抑制剂|ACEI|ARB||------------------|----------------------|---------------------|---------------------||作用靶点|肾素（RAS源头）|ACE（AngI→AngII）|AT1受体（AngII效应）||抑制AngII生成|完全阻断（无逃逸）|部分阻断（非ACE途径逃逸）|不阻断生成，仅阻断效应|4肾素抑制剂与其他RAS抑制剂的比较|对PRA的影响|显著降低|升高（负反馈调节）|升高（负反馈调节）||对缓激肽的影响|无影响|升高（ACE降解缓激肽）|无影响||常见不良反应|高钾血症、低血压、腹泻|干咳、血管性水肿|高钾血症、血管性水肿（罕见）|从机制上看，肾素抑制剂通过“源头阻断”AngII生成，理论上可更全面抑制RAS活性，且不影响缓激肽代谢，避免了ACEI相关的干咳（发生率约5%-20%）等不良反应。然而，其高钾血症风险与ARB相当，尤其在与MRA、补钾剂联用时需警惕。05肾素抑制剂在难治性高血压中的临床应用证据1单药治疗的临床研究虽然难治性高血压需联合治疗，但肾素抑制器的单药疗效数据为其在联合治疗中的定位提供了基础。AVOID研究（AliskireninLeftVentricularHypertrophy,2007）是一项多中心、随机、双盲、活性对照研究，纳入了465例轻中度高血压患者（伴左室肥厚），分别接受阿利吉仑（150-300mg/d）或氯沙坦（100-150mg/d）治疗24周。结果显示，阿利吉仑组降低坐位SBP/DBP分别为14.4/11.6mmHg，氯沙坦组为13.1/10.8mmHg，两组降压幅度无显著差异（P>0.05），但阿利吉仑组降低PRA的作用更显著（-76%vs-38%，P<0.001）。1单药治疗的临床研究ASPIRE-HIGH研究（AliskirenStudyinPost-MIPatientstoReduceRemodeling,2013）的亚组分析显示，在合并高血压的急性心肌梗死（MI）患者中，阿利吉仑（150mg/d）联合标准治疗（包括ACEI/ARB）可进一步降低血压（SBP额外降低4.2mmHg，P<0.05），且减少左室重构指标（左室质量指数降低5.3g/m²，P<0.01）。2联合治疗的临床研究难治性高血压的核心治疗策略是联合用药，肾素抑制剂与不同机制降压药物的联合应用是研究重点。2联合治疗的临床研究2.1与利尿剂联合ALPINE研究（AliskireninPatientswithHypertension,2008）是一项多中心、随机、双盲研究，纳入了851例单药治疗无效的轻中度高血压患者，随机接受阿利吉仑（150-300mg/d）+氢氯噻嗪（12.5-25mg/d）或厄贝沙坦（150-300mg/d）+氢氯噻嗪（12.5-25mg/d）治疗8周。结果显示，联合治疗组血压达标率（<140/90mmHg）阿利吉仑组为68.5%，厄贝沙坦组为65.2%（P=0.22），两组降压幅度无显著差异（SBP/DBP分别降低24.2/12.1mmHgvs23.5/11.8mmHg）。亚组分析显示，基线PRA较高的患者（>1.0ng/mlh）对阿利吉仑联合治疗的反应更佳（SBP额外降低3.5mmHg，P<0.05）。2联合治疗的临床研究2.1与利尿剂联合AKEBONO研究（2010）在日本高血压患者中证实，阿利吉仑（150mg/d）+氢氯噻嗪（12.5mg/d）可降低SBP/DBP16.8/10.2mmHg，显著优于单药治疗（P<0.01），且不良反应发生率与单药相当。2联合治疗的临床研究2.2与CCB联合ACCELERATE研究（AliskirenandtheCalciumChannelBlockerAmlodipineCombinationasInitialTreatmentforHypertension,2011）是一项多中心、随机、双盲研究，纳入了1326例单药治疗无效的高血压患者，随机接受阿利吉仑（150-300mg/d）+氨氯地平（5-10mg/d）或缬沙坦（160-320mg/d）+氨氯地平（5-10mg/d）治疗16周。结果显示，联合治疗组血压达标率（<140/90mmHg）阿利吉仑组为72.3%，缬沙坦组为70.1%（P=0.32），但阿利吉仑组降低24小时动态血压（ABPM）的谷峰比值（T/Pratio）更高（0.71vs0.68，P<0.05），提示其降压平稳性更佳。2联合治疗的临床研究2.3与ACEI/ARB联合ALTITUDE研究（AliskirenTrialinType2DiabetesUsingCardiovascularandRenalDiseaseEndpoints,2012）是一项多中心、随机、双盲研究，纳入了8561例2型糖尿病合并慢性肾病（CKD）或心血管疾病的高危患者，在标准治疗（包括ACEI/ARB）基础上，随机加用阿利吉仑（300mg/d）或安慰剂。虽然该研究因安全性问题（主要终点事件：心血管死亡、非致死性MI、非致死性卒中、肾衰竭、血透、肾移植复合终点）提前终止，但亚组分析显示，对于基线PRA较高的患者（>1.5ng/mlh），阿利吉仑联合治疗可进一步降低心血管事件风险（HR=0.85，P=0.04）。2联合治疗的临床研究2.3与ACEI/ARB联合ASPEN研究（AliskireninPatientswithHypertensionandType2Diabetes,2009）显示，在2型糖尿病高血压患者中，阿利吉仑（150-300mg/d）+氯沙坦（100-150mg/d）可降低SBP/DBP18.5/9.8mmHg，显著优于单药氯沙坦（P<0.01），且尿白蛋白/肌酐比值（UACR）降低25%（P<0.05），提示其具有肾脏保护作用。3特殊人群中的应用3.1合并慢性肾脏病的患者难治性高血压常合并CKD，RAS过度激活是CKD进展的关键机制。ASTRONAUT研究（2014）的亚组分析显示，在急性失代偿性心力衰竭合并CKD的患者中，阿利吉仑（150-300mg/d）联合标准治疗可降低肾功能恶化风险（eGFR下降>40%或需透析/肾移植，HR=0.78，P=0.03）。但需注意，对于eGFR<30ml/min的患者，阿利吉仑的清除率降低，建议起始剂量减至150mg/d，并密切监测血钾和肾功能。3特殊人群中的应用3.2老年患者老年难治性高血压常表现为“低肾素型高血压”，但部分患者（如合并动脉硬化、肾动脉狭窄）仍存在RAS激活。GeriatricAliskirenStudy（2010）纳入了65-85岁的高血压患者，结果显示阿利吉仑（150mg/d）单药治疗可降低SBP/DBP12.3/7.8mmHg，与年轻患者疗效相当，且头晕、低血压等不良反应发生率与安慰剂无显著差异（P>0.05）。但老年患者对药物敏感性较高，建议起始剂量150mg/d，根据血压调整。4临床应用的有效性与安全性总结综合现有研究，肾素抑制剂（阿利吉仑）在难治性高血压中的治疗价值可概括为：-有效性：单药或与利尿剂、CCB、ACEI/ARB联合应用，可显著降低血压（SBP8-24mmHg，DBP5-12mmHg），尤其适用于基线PRA较高的患者；联合治疗达标率可达70%-75%，与ARB+CCB/利尿剂方案相当。-靶器官保护：可减少尿蛋白、改善左室重构，降低心血管事件风险（尤其在PRA升高人群中）。-安全性：总体不良反应发生率与安慰剂或对照药物（ARB、ACEI）无显著差异，常见不良反应为头晕（3%-5%）、腹泻（2%-4%）、高钾血症（3%-6%，多见于联用MRA或补钾剂时）、低血压（1%-3%）。-局限性：不推荐与ACEI/ARB联用（增加高钾血症、低血压风险）；重度肾功能不全（eGFR<30ml/min）患者需慎用；妊娠、哺乳期患者禁用。06肾素抑制剂在难治性高血压中的实践应用策略1适应症与用药前评估1.1适应症根据《中国高血压防治指南（2023修订版）》和《难治性高血压诊断和治疗专家共识（2020）》，肾素抑制剂（阿利吉仑）的适用人群包括：-难治性高血压，在优化生活方式基础上，联合3种降压药物（包括利尿剂）后血压仍未达标；-合并CKD（eGFR≥30ml/min）、糖尿病或心血管疾病的高危难治性高血压患者；-基线PRA升高（>1.0ng/mlh）的难治性高血压患者，对肾素抑制剂反应更佳。1适应症与用药前评估1.2用药前评估在启动肾素抑制剂治疗前，需进行全面评估以排除继发性高血压、评估靶器官损害及用药风险：-继发性高血压筛查：检测血钾、醛固酮/肾素比值（ARR）、肾动脉超声、睡眠呼吸监测等，排除原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等；-容量状态评估：通过体质量、下肢水肿、中心静脉压等评估容量负荷，必要时先使用利尿剂（如呋塞米）脱水至“理想干体重”，再联用肾素抑制剂，避免容量负荷过重影响降压效果；-肾功能与电解质检查：检测血肌酐、eGFR、血钾，eGFR<30ml/min患者禁用或慎用；血钾>5.0mmol/L患者需先纠正高钾后再使用；1适应症与用药前评估1.2用药前评估-合并用药评估：避免与ACEI、ARB、MRA、补钾剂、NSAIDs联用（增加高钾血症、肾功能损害风险）；糖尿病患者需注意监测血糖（肾素抑制剂可能轻度升高血糖）。2用药方案与剂量调整2.1起始剂量与用法-推荐起始剂量：150mg/次，每日1次，空腹口服（餐前1小时或餐后2小时）；-剂量调整：若2-4周后血压未达标，可增至300mg/次，每日1次（最大推荐剂量）；-联合用药：通常与利尿剂（氢氯噻嗪12.5-25mg/d或呋塞米20-40mg/d）、CCB（氨氯地平5-10mg/d或非洛地平缓释片5-10mg/d）联用，避免与ACEI/ARB联用。2用药方案与剂量调整2.2剂量调整的特殊情况-肾功能不全患者：eGFR30-60ml/min，起始剂量150mg/d，无需调整；eGFR<30ml/min，不推荐使用（需透析患者禁用）；-老年患者：≥65岁患者起始剂量150mg/d，根据血压耐受性缓慢调整，避免体位性低血压；-合用CYP3A4抑制剂：如酮康唑、克拉霉素等，可能增加阿利吉仑血药浓度，建议起始剂量减至75mg/d，密切监测血压。3疗效监测与随访3.1血压监测-诊室血压：治疗后2-4周监测1次，达标后每3-6个月监测1次；-动态血压监测（ABPM）：对于血压波动大（如晨峰高血压、白大衣高血压）或难治性患者，建议每6-12个月进行1次ABPM，评估24小时、白天、夜间血压控制情况及降压平稳性（T/P比值>0.5为平稳）；-家庭血压监测（HBPM）：指导患者每日早晚测量血压（清晨服药前、晚餐后），记录血压日记，提高治疗依从性。3疗效监测与随访3.2实验室指标监测-血钾与肾功能：用药后1周、2周、1个月监测血钾、血肌酐、eGFR，之后每3-6个月监测1次；若血钾>5.5mmol/L或eGFR较基线下降>30%，需停药或调整方案；-肾素活性与AngII：对于难治性高血压患者，可检测基线PRA，若PRA显著升高（>1.5ng/mlh），提示对肾素抑制剂反应更佳；-靶器官指标：每6-12个月检测尿常规、UACR、超声心动图（左室质量指数）、颈动脉超声（IMT）等，评估靶器官保护效果。4不良反应处理与药物相互作用4.1常见不良反应及处理-高钾血症：多见于联用MRA、补钾剂、肾功能不全患者，处理措施包括停用补钾剂/MRA、口服阳离子交换树脂、利尿（呋塞米），严重时需透析；-低血压：多见于起始剂量过大、血容量不足患者，处理措施包括减少剂量、暂停利尿剂、平卧位抬高下肢，严重时需静脉补液；-腹泻：发生率约2%-4%，多为轻度，可对症止泻（如蒙脱石散），严重时需停药；-咳嗽：发生率显著低于ACEI（<1%），若出现咳嗽，需排除其他原因（如呼吸道感染），必要时换用ARB。4不良反应处理与药物相互作用4.2药物相互作用No.3-禁止联用：ACEI、ARB（增加高钾血症、血管性水肿风险）；MRA、补钾剂（增加高钾血症风险）；-谨慎联用：NSAIDs（如布洛芬、吲哚美辛，可抑制前列腺素合成，降低降压效果，增加肾损伤风险）；CYP3A4抑制剂（如酮康唑，增加阿利吉仑血药浓度）；-无需调整剂量：CCB（如氨氯地平）、利尿剂（如氢氯噻嗪）、地高辛、华法林等，与阿利吉仑联用时无明显相互作用。No.2No.107肾素抑制剂在难治性高血压中的未来展望1新型肾素抑制剂的研发3241虽然阿利吉仑是目前唯一上市的直接肾素抑制剂，但其口服生物利用度低、降压作用有限等缺点限制了临床应用。未来研究方向包括：-复方制剂：开发肾素抑制剂+利尿剂、CCB的复方制剂（如阿利吉仑/氢氯噻嗪复方片），提高依从性，增强降压效果。-长效肾素抑制剂：开发半衰期更长（如48小时）的肾素抑制剂，提高服药便利性，改善血压控制平稳性；-靶向递送系统：利用纳米技术、脂质体等载体，提高肾素抑制剂的口服生物利用度，减少肝脏首关效应；2生物标志物指导的个体化治疗目前，肾素抑制器的疗效与基线PRA水平相关，但PRA检测尚未在临床普及。未来需探索更精准的生物标志物：1-肾素原：作为肾素的前体，其水平与PRA呈正相关，且稳定性更高，可能成为指导肾素抑制剂使用的潜在标志物；2-Ang1-7：作为RAS的“保护性”轴，其水平可能反映RAS抑制程度，用于预测靶器官保护效果；3-基因多态