肾脏替代治疗中的营养监测与支持

肾脏替代治疗中的营养监测与支持演讲人2026-01-1204/营养监测的核心指标与方法03/肾脏替代治疗患者的代谢特点与营养风险02/引言：营养管理在肾脏替代治疗中的核心地位01/肾脏替代治疗中的营养监测与支持06/特殊人群的营养管理05/营养支持的原则与个体化策略08/结论：营养监测与支持——肾脏替代治疗的“生命基石”07/多学科协作与长期随访目录01肾脏替代治疗中的营养监测与支持ONE02引言：营养管理在肾脏替代治疗中的核心地位ONE引言：营养管理在肾脏替代治疗中的核心地位作为一名长期从事肾脏病临床与营养支持工作的从业者，我深刻体会到：肾脏替代治疗（RenalReplacementTherapy,RRT）是终末期肾病患者赖以生存的重要手段，而营养监测与支持则是贯穿RRT全程的“隐形支柱”。在临床工作中，我曾接诊过一位规律维持性血液透析（MHD）的患者，男性，58岁，透析史3年。因近期食欲显著下降、体重6个月内减轻8kg，伴乏力、感染风险增加，调整透析方案的同时，我们通过系统营养评估发现其存在中度蛋白质-能量消耗（PEW），随即启动个体化营养支持：每日补充α-酮酸制剂+高生物效价蛋白（1.2g/kg），联合口服营养补充剂（ONS），3个月后患者体重回升4kg，血清白蛋白从28g/L升至35g/L，感染发生率降低50%。这一案例生动印证了：营养状态不仅直接影响RRT患者的生存质量，更与并发症发生率、住院风险及长期生存率密切相关。引言：营养管理在肾脏替代治疗中的核心地位RRT患者因肾脏排泄功能丧失、代谢紊乱、透析过程营养素丢失等多重因素，易发生营养不良，而营养不良又会进一步削弱免疫功能、加速肌肉分解、增加心血管事件风险，形成“营养不良-并发症-更差营养”的恶性循环。因此，构建“精准监测-个体化支持-动态调整”的营养管理体系，是RRT患者管理的核心环节。本文将从代谢特点、监测指标、支持策略、特殊人群管理及多学科协作五个维度，系统阐述RRT中的营养监测与支持实践。03肾脏替代治疗患者的代谢特点与营养风险ONERRT患者的代谢紊乱特征蛋白质与氨基酸代谢异常肾脏是蛋白质代谢的重要器官，终末期肾病（ESRD）患者因肾小球滤过率（GFR）下降，代谢废物（如尿素、肌酐）蓄积，刺激蛋白质分解、抑制合成；同时，胰岛素抵抗、代谢性酸中毒（通过激活泛素-蛋白酶体通路）进一步加剧肌肉消耗。值得注意的是，RRT过程本身会丢失蛋白质：血液透析（HD）每次丢失约5-15g氨基酸和肽类，腹膜透析（PD）每日丢失蛋白质8-10g（其中60%为白蛋白），长期RRT患者年蛋白质丢失可达10-12kg，相当于全身蛋白质总量的20%-30%。RRT患者的代谢紊乱特征碳水化合物代谢障碍ESRD患者常合并胰岛素抵抗（IR），其机制包括：胰岛素受体数目减少、信号转导异常（如PI3K/Akt通路受损）、炎症因子（如TNF-α、IL-6）抑制胰岛素作用。此外，HD过程中肝素的应用会增强脂蛋白脂酶活性，短暂升高血糖，但随后可能出现反应性低血糖，导致血糖波动加剧。RRT患者的代谢紊乱特征脂质代谢紊乱约50%-70%的RRT患者存在高脂血症，特征为：高甘油三酯（TG）、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、小而密低密度脂蛋白（sdLDL）增多。机制涉及：脂蛋白脂酶（LPL）活性下降（尿毒症毒素抑制、透析中丢失）、极低密度脂蛋白（VLDL）分泌增多、高胰岛素血症促进脂肪合成。这种血脂谱显著增加动脉粥样硬化风险，是RRT患者心血管疾病高发的重要原因。RRT患者的代谢紊乱特征水、电解质与维生素代谢失衡-水与电解质：RRT患者需严格控制水钠摄入（每日水摄入量=尿量+500ml），否则易容量负荷过重；高钾血症（血钾>5.5mmol/L）是RRT患者常见急症，与饮食钾摄入过多、代谢性酸中毒、保钾利尿剂使用相关；磷代谢紊乱（高磷血症、低钙血症）则因肾脏排磷减少、维生素D活化障碍，继发甲状旁腺功能亢进（SHPT），增加血管钙化风险。-维生素：水溶性维生素（维生素B1、B2、B6、B12、C、叶酸）因透析丢失（HD每次丢失维生素B10-5mg，维生素C50-100mg）及摄入不足，易缺乏；脂溶性维生素（A、D、E、K）则因代谢异常（如维生素A在肝脏蓄积，维生素D需肾脏1α-羟化酶活化）可能失衡，过量维生素A摄入甚至加重中毒风险。营养风险筛查与营养不良评估营养风险筛查工具营养风险是指“现存的或潜在的营养状况导致患者出现不良临床结局的风险”，而非“营养不良”。RRT患者推荐使用NRS2002（营养风险筛查2002）或SGA（主观整体评估）进行初步筛查：-NRS2002：评分≥3分提示存在营养风险，需启动营养支持；对于无法自主进食、BMI<18.5kg/m²（年龄>70岁者放宽至<20kg/m²）的患者，直接评分≥3分。-SGA：通过病史（体重变化、饮食摄入、胃肠道症状）、体征（皮下脂肪、肌肉消耗、水肿）评估，分为A（营养良好）、B（可疑营养不良）、C（中度-重度营养不良），简便易行，适合床旁使用。营养风险筛查与营养不良评估营养不良的客观诊断标准RRT患者的营养不良诊断需结合主观评估与客观指标，符合以下2项及以上即可诊断：-生化指标：血清白蛋白（Alb）<35g/L（半衰期长，反映2-3周营养状态）；前白蛋白（Pre-alb）<0.2g/L（半衰期2-3天，敏感反映近期营养变化）；转铁蛋白（Tf）<2.0g/L（受炎症影响，需结合CRP判断）。-人体测量：体重下降（3个月内>5%，或6个月内>10%）；BMI<18.5kg/m²（亚洲标准）；上臂肌围（AMC）<男性22cm、女性18cm；握力（手握力计测定）<正常值80%（男性<30kg，女性<20kg）。-代谢指标：氮平衡持续负值（每日氮丢失>0.2g/kg）；血清肌酐（Scr）水平降低（因肌肉量减少）。关键提示：RRT患者的营养不良常与慢性炎症、动脉粥样硬化共同构成“营养不良-炎症-动脉粥样硬化（MIA）综合征，单纯依靠单一指标易误判，需动态、多维度评估。04营养监测的核心指标与方法ONE营养监测的核心指标与方法营养监测是制定个体化支持方案的“导航系统”，需涵盖“静态指标-动态变化-功能评估”三个层面，并贯穿RRT全程（治疗前、治疗中、长期随访）。静态营养指标监测人体测量学指标-体重与BMI：每周固定时间（如透析后清晨、空腹）测量体重，计算BMI（体重/身高²）。对于容量负荷过重的患者，需“干体重”校正（实际体重-多余水分），可借助生物电阻抗分析（BIA）测定身体水分组成。理想目标：BMI维持20-25kg/m²（老年患者>22kg/m²）。-皮褶厚度与上臂围：测量三头肌皮褶厚度（TSF）和上臂围（AC），计算上臂肌围（AMC=AC-π×TSF）。TSF正常值：男性12.5mm，女性16.5mm；AMC正常值：男性25cm，女性23.5cm。每3个月测量1次，评估肌肉量变化。静态营养指标监测生化指标-蛋白质指标：血清Alb（每月1次）、Pre-alb（每2周1次）、Tf（每月1次）。需注意：Alb受感染、炎症、肝功能影响，Pre-alb在感染、应激时短暂升高，需结合CRP（C反应蛋白）校正：校正Pre-alb=实测Pre-alb×（1+CRP/10）。-电解质与代谢指标：血钾、磷、钙（每周1次，病情稳定后每月1次）；血气分析（每月1次，监测酸碱平衡）；血脂谱（每3个月1次，包括TG、TC、HDL-C、LDL-C）。-维生素与微量元素：维生素D（25-OH-D，每3个月1次，维持30-100ng/ml）；维生素B12、叶酸（每6个月1次）；锌、硒（每6个月1次，PD患者更易缺乏）。动态营养状态监测饮食摄入评估-24小时回顾法：连续3天（含1个透析日）记录所有食物摄入量，计算能量（kcal/kg/d）和蛋白质（g/kg/d）摄入。需注意：PD患者需估算腹透液中的葡萄糖吸收（约100-200kcal/d，葡萄糖浓度1.5%-4.25%时每日吸收80-300g）。-食物频率问卷（FFQ）：适用于长期随访，评估过去1个月内各类食物摄入频率，结合食物成分表计算营养素摄入。-饮食记录+软件分析：使用“营养之星”等专业软件，提高数据准确性，尤其适用于饮食结构复杂或依从性差的患者。动态营养状态监测氮平衡监测氮平衡=摄入氮-排出氮，是评估蛋白质代谢的金标准。计算公式：氮平衡（g/d）=蛋白质摄入量（g/d）/6.25-[尿尿素氮（g/d）+3（非尿素氮丢失）]-操作要点：收集24小时尿液（需准确记录尿量），测定尿尿素氮；蛋白质摄入量通过饮食评估计算。-临床意义：氮平衡>0提示合成代谢，=0为平衡，<0为分解代谢。RRT患者目标氮平衡为0-0.2g/kg/d（非透析日），透析日因蛋白质丢失可放宽至-0.1g/kg/d。功能性评估与生活质量监测肌肉功能评估-握力：使用电子握力计，测量优势手3次取平均值，握力<正常值80%提示肌肉功能下降。-6分钟步行试验（6MWT）：评估有氧耐力，步行距离<350m提示运动耐量显著降低，与营养不良预后相关。功能性评估与生活质量监测生活质量评估采用肾脏疾病生活质量量表（KDQOL-36）或SF-36，从生理功能、情感职能、社会功能等维度评估，营养状态改善可使KDQOL-36评分提高20%-30%。监测频率建议：-稳定期MHD患者：每月1次全面营养评估（生化+人体测量），每3个月1次饮食摄入评估；-PD患者：每2周1次电解质+营养指标监测，每月1次饮食评估；-急性肾损伤（AKI）接受连续性肾脏替代治疗（CRRT）患者：每日监测体重、电解质，每周2次生化指标。05营养支持的原则与个体化策略ONE营养支持的原则与个体化策略营养支持需基于“阶梯治疗”原则：先饮食指导，再口服营养补充（ONS），最后肠外营养（PN），同时遵循“个体化、精准化、动态调整”策略。营养支持的基本原则能量供给-目标：维持理想体重，避免能量过剩（加重代谢负担）或不足（加剧消耗）。-计算公式：-静息能量消耗（REE）：Harris-Benedict公式（男性：REE=66.473+13.751×体重+5.003×身高-6.755×年龄；女性：REE=65.096+9.563×体重+1.850×身高-4.676×年龄），再乘以活动系数（卧床1.1，轻度活动1.3，中度活动1.5）。-总能量（TEE）：TEE=REE×应激系数（无应激1.0，轻度感染1.1，重度感染1.3-1.5）。-推荐剂量：MHD/PD患者25-30kcal/kg/d（理想体重），肥胖患者（BMI>28kg/m²）需减重，能量摄入可减至20-25kcal/kg/d（实际体重）。营养支持的基本原则蛋白质与氨基酸供给-目标：纠正负氮平衡，维持肌肉量，避免含氮废物蓄积。-推荐剂量：-MHD患者：1.2-1.3g/kg/d（理想体重），其中50%以上为高生物效价蛋白（鸡蛋、瘦肉、鱼、牛奶）；-PD患者：1.2-1.5g/kg/d（因腹透液蛋白质丢失更多）；-AKI-CRRT患者：1.0-1.2g/kg/d，根据氮平衡调整。-特殊氨基酸补充：对于限制蛋白质摄入的患者（如合并严重氮质血症），可补充α-酮酸制剂（如开同），0.1-0.2g/kg/d，含必需氨基酸及酮基，可利用非必需氨基酸合成必需氨基酸，减少尿素生成。营养支持的基本原则碳水化合物与脂肪供给-碳水化合物：占总能量的50%-60%，以复合碳水化合物为主（如全麦、薯类、杂豆），避免单糖（如蔗糖、果糖），控制血糖（目标糖化血红蛋白HbA1c<7.0%，老年患者<8.0%）。-脂肪：占总能量的25%-30%，其中饱和脂肪酸<7%，单不饱和脂肪酸10%-15%（如橄榄油、茶油），多不饱和脂肪酸8%-10%（如深海鱼油，含n-3脂肪酸，可降低TG、抗炎）；避免反式脂肪酸（如油炸食品、植脂末）。PD患者因腹透液葡萄糖吸收，需控制碳水化合物总量，避免高血糖。营养支持的基本原则水、电解质与维生素管理-水：每日水摄入量=尿量+500ml（透析间期），PD患者需增加腹透液水分丢失量（约500-1000ml/d）。-电解质：-钾：限制摄入<2-3g/d（血钾>5.0mmol/L时），避免高钾食物（如香蕉、橙子、土豆）；-磷：限制摄入<800mg/d，结合磷结合剂（如碳酸钙、司维拉姆）控制血磷<1.13mmol/L（K/DOQI指南目标）；-钙：补充元素钙500-1500mg/d（结合磷结合剂），血钙目标2.10-2.55mmol/L。-维生素：营养支持的基本原则水、电解质与维生素管理-水溶性维生素：维生素B11.5mg/d，维生素B21.7mg/d，维生素B610mg/d，维生素C100mg/d（HD患者需额外补充）；-脂溶性维生素：维生素D（骨化三醇0.25-0.5μg/d，纠正SHPT）；维生素E无需常规补充（避免过量中毒）。营养支持途径的选择口服营养支持（首选）-适用人群：能自主进食但摄入不足的患者（每日能量摄入<目标值的70%）。-方式：-饮食指导：少食多餐（每日5-6餐），增加能量密度（如添加橄榄油、坚果酱），改善食物色香味；-口服营养补充（ONS）：使用肾病专用配方（如Ensure®HN,Nutrison®Protein），特点为低蛋白（0.8-1.2g/100ml）、高能量（1.5kcal/ml）、添加膳食纤维、电解质精准调控。推荐剂量200-400ml/d（提供300-600kcal，15-20g蛋白质）。营养支持途径的选择肠内营养（EN）-适用人群：吞咽障碍（如脑卒中后遗症）、严重厌食、口服摄入不足50%且需营养支持>2周的患者。-途径：鼻胃管（短期，<4周）、鼻肠管（避免误吸）、PEG/PEJ（长期，>4周）。-配方选择：-标准整蛋白配方：适用于胃肠功能正常者（如百普力、能全力）；-短肽型/氨基酸型配方：适用于胃肠功能障碍（如腹泻、胰腺炎）者（如维沃、爱伦多）；-肾病专用配方：低蛋白、高必需氨基酸、低磷低钾（如肾安），能量密度1.2-1.5kcal/ml。营养支持途径的选择肠内营养（EN）-输注方式：持续泵入（开始速率20ml/h，逐渐增至80-100ml/h），避免腹胀、腹泻。营养支持途径的选择肠外营养（PN）-适用人群：EN禁忌（如肠梗阻、肠缺血）、EN无法满足目标需求>7天、严重高分解代谢（如AKI-CRRT伴脓毒症）的患者。-配方原则：-能量：20-25kcal/kg/d（避免过度喂养致脂肪肝）；-蛋白质：1.0-1.2g/kg/d（使用支链氨基酸为主的氨基酸溶液，如8.3%复方氨基酸）；-葡萄糖：起始速率2-3mg/kg/min，根据血糖调整（目标血糖7.10-10.0mmol/L），避免高血糖；-脂肪乳：0.8-1.2g/kg/d（中/长链脂肪乳，如力文®），提供必需脂肪酸，监测甘油三酯（<4.5mmol/L）；营养支持途径的选择肠外营养（PN）-电解质：个体化调整（磷、钾需额外补充，PN液中磷浓度通常为10-20mmol/L）。-并发症预防：导管相关血流感染（严格无菌操作）、肝损害（避免长期葡萄糖过量）、再喂养综合征（逐步增加能量，补充磷、钾、镁）。不同RRT模式的营养支持差异血液透析（HD）-特点：每次透析蛋白质丢失5-15g，氨基酸丢失2-4g，需透析后补充；-策略：透析日蛋白质1.3-1.5g/kg/d，非透析日1.0-1.2g/kg/d；透析后30分钟内补充ONS（如酸奶+蛋白粉），利用“透析后合成代谢窗口”；控制透析间期体重增长<干体重的5%（避免容量负荷过重影响饮食）。不同RRT模式的营养支持差异腹膜透析（PD）-特点：每日丢失蛋白质8-10g（60%为白蛋白），葡萄糖吸收高（1.5%腹透液每日吸收80g，4.25%吸收200g），易合并高血糖、肥胖；-策略：蛋白质1.2-1.5g/kg/d，碳水化合物占总能量50%（控制腹透液葡萄糖浓度），使用艾考糊精腹透液（减少葡萄糖吸收，改善血脂）；监测腹透液超滤量，调整水摄入。不同RRT模式的营养支持差异连续性肾脏替代治疗（CRRT）-特点：持续缓慢清除溶质，蛋白质丢失较少（约10-15g/d），但高分解代谢（如脓毒症）需增加蛋白质供给；-策略：蛋白质1.2-1.5g/kg/d，能量25-30kcal/kg/d，PN支持为主，监测血流动力学稳定性下的营养素输注速率。06特殊人群的营养管理ONE老年RRT患者1.特点：常合并多重疾病（如糖尿病、心血管病）、吞咽障碍、认知功能下降，营养不良发生率高达50%-70%。2.策略：-能量：25-28kcal/kg/d（避免过度喂养），蛋白质1.0-1.2g/kg/d（优先乳清蛋白，易消化吸收）；-ONS选择：小剂量（100-150ml/次）、高能量密度（1.5kcal/ml）、添加膳食纤维（预防便秘）；-吞咽管理：采用“改良食物质地”（如软食、糊状食物），必要时PEG喂养；-药物交互：注意磷结合剂与ONS、维生素的相互作用（如碳酸钙与维生素D同服影响吸收）。合并糖尿病的RRT患者1.特点：胰岛素抵抗加重，血糖波动大，易发生低血糖（透析中肝素应用、进食减少）。2.策略：-碳水化合物：占总能量45%-50%，选择低升糖指数（GI）食物（如燕麦、糙米），避免精制糖；-血糖监测：透析日监测血糖4次（透析前、透析中2小时、透析后），调整胰岛素/口服降糖药剂量（透析日胰岛素剂量减少25%-30%）；-ONS选择：糖尿病专用配方（如益力佳®），低GI、高纤维，添加铬元素（改善胰岛素敏感性）。儿童/青少年RRT患者1.特点：处于生长发育期，需满足额外能量（较成人增加10%-30%）和蛋白质（1.5-2.0g/kg/d）需求，易合并生长迟缓。2.策略：-能量：1-3岁100-110kcal/kg/d，4-6岁90-100kcal/kg/d，7-18岁80-90kcal/kg/d（青春期可增加至100kcal/kg/d）；-蛋白质：1-3岁1.5-2.0g/kg/d，4-18岁1.2-1.5g/kg/d（优先动物蛋白）；-微量营养素：补充铁（1-2mg/kg/d，纠正贫血）、锌（0.5-1mg/kg/d，促进生长）、维生素D（400-800IU/d）；-心理支持：结合患儿喜好制定食谱，鼓励参与食物选择，改善依从性。妊娠期RRT患者1.特点：妊娠中晚期需额外增加能量300kcal/d、蛋白质10g/d，但RRT增加流产、早产、低体重儿风险。2.策略：-透析方案调整：HD改为每周3-4次，每次4-5小时（增加清除率）；PD增加腹透液交换次数（每日8-10次）；-营养重点：补充叶酸（5mg/d，预防神经管缺陷）、钙（1.5-2.0g/d，满足胎儿骨骼发育）、铁（100-200mg/d，维持Hb>110g/L）；-监测：每月1次营养评估，密切监测体重增长（妊娠期总增重12-15kg，孕中晚期每周增重0.3-0.5kg）。07多学科协作与长期随访ONE多学科协作与长期随访营养管理绝非“营养师单打独斗”，而需医生、护士、营养师、药师、康复师等多学科团队（MDT）协作，构建“评估-干预-反馈-优化”的闭环管理模式。多学科团队的角色分工|角色|职责||----------------|--------------------------------------------------------------------------||肾脏科医生|制定RRT方案，处理并发症（如SHPT、感染），调整药物与营养支持的关系（如激素与蛋白质代谢）||临床营养师|评估营养状态，制定个体化营养方案，监测营养支持效果，指导饮食实践||透析专科护士|执行营养监测（体重、饮食记录），ONS/PN输注护理，患者教育（如食物交换份法）|多学科团队的角色分工|角色|职责||药师|审核营养支持方案与药物相互作用（如磷结合剂与铁剂、维生素需间隔2小时服用）||