2024医院社区卫生服务中心医疗质量管理制度（汇编）

2024医院社区卫生服务中心医疗

质量管理制度（汇编）

目录

一、首诊负责制度.............................3

二、三级查房制度................................4

三、会诊制度....................................5

四、分级护理制度................................6

五、值班和交接班制度............................7

六、疑难病例讨论制度............................8

七、急危重患者抢救制度..........................9

八、术前讨论制度...............................10

九、死亡病例讨论制度...........................11

十、查对制度....................................12

十一、手术安全核查制度.........................13

十二、手术分级管理制度.........................14

十三、新技术和新项目准入制度...................15

十四、危急值报告制度...........................16

十五、病历书写管理制度.........................18

十六、抗菌药物分级管理制度.....................19

第1页共22页

十七、临床用血审核制度.........................20

十八、信息安全管理制度.........................21

第2页共22页

一、首诊负责制度

（一）定义

首诊负责制度是指患者首次就诊时，首位接诊的医护人员

（首诊医护人员）在本次就诊过程未结束或患者未被其他医

护人员接诊前，对患者的诊疗管理全程负责的制度。医院各

科室及相关部门的首诊责任以此为参照执行。

（二）基本要求

1.明确患者诊疗各阶段的责任主体，包括门诊、急诊、住

院等不同环节。

2.确保患者诊疗过程中服务的连贯性，避免出现推诿患者

的情况。

3.首诊医护人员需详细记录医疗过程，包括患者症状、诊

断思路、初步处理措施等，保证医疗行为可追溯。

4.对于超出本医院诊疗能力或科室诊疗范围的疾病，首诊

医护人员应及时、准确地告知患者或其家属，并提供合

理的转诊建议，协助患者联系相应医疗机构。

第3页共22页

r护理^人员应根据医嘱和一患者病情及时调整护理措施、并

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诊的详细流程。

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4.原则上会诊请求人员应全程陪同会诊，并在会诊单中准

确记录会诊情况。会诊意见的执行情况应在病程记录中

体现。

5.院外会诊应严格遵守国家相关法律法规和医院规定，确

保会诊质量和安全。

!1!I、分级护理制度

（-）定义

分级护理制度是指医护人员依据住院患者的病情严重程度

和生活自理能力，对患者实施不同级别护理的制度。

（二）基本要求

1.医院应依据国家分级护理管理相关指导原则和标准，结

合自身实际情况，制定完善的分级护理制度。

2.护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护

理和四级护理五个级别。不同级别护理在护理人员配备、

护理措施、巡视频率等方面存在差异。

第6页共22页

3.医护人员应根据患者病情和自理能力的动态变化，及时

调整护理级别。

4.患者的护理级别应在床头等显著位置明确标识，以便医

护人员和患者家属了解。

五、值班和交接班制度

(-)定义

值班和交接班制度是指医院及其医护人员通过合理安排值

班人员，并规范交接班流程，以确保患者诊疗过程连续性的

制度。

(二)基本要求

1.医院建立全面覆盖临床、医技、护理和后勤保障部门的

值班体系，明确各岗位值班人员的职责，并确保值班制

度常态化运行。

2.实行医院总值班制度，同时可根据需要设置医疗总值班

和护理总值班。总值班人员需经过严格培训和考核合格

后方可上岗。

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3.各科室应明确值班岗位职责、人员资质和人数要求。值

班表应在全院公开，涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和

时间。

4.值班人员必须为本医院执业的医护人员，严禁非本院执

业人员单独值班。值班期间不得擅自离岗，休息应在指

定地点。

5.各级值班人员应保持通讯畅通，以便及时处理突发情况。

6.对于四级手术患者手术当日和急危重患者，必须进行床

旁交班，详细交接患者病情、治疗措施、注意事项等。

7.值班期间的所有诊疗活动都应及时、准确地记录在病历

中。

8.交接班内容应详细记录在专册上，并由交班人员和接班

人员共同签字确认。

六、疑难病例讨论制度

(-)定义

疑难病例讨论制度是指为了尽快明确诊断或优化诊疗方案，

针对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行集体讨论的制度。

第8页共22页

（二）基本要求

1.医院及各临床科室应明确疑难病例的判定标准，包括但

不限于病情复杂、诊断不明、治疗效果不佳、多次复发

等情况。

2.疑难病例应由科室或医疗管理部门组织讨论，原则上由

科主任主持，科室全体医护人员参加。必要时邀请相关

科室专家或院外专家参与讨论。

3.医院应制定统一的疑难病例讨论记录格式和模板。讨论

内容应详细记录在专册上，主持人需审核并签字确认。

讨论结果应纳入病历记录。

4.参加疑难病例讨论的人员中至少应有3人具有主治及

以上专业技术职务任职资格。

七、急危重患者抢救制度

（一）定义

急危重患者抢救制度是指为了挽救急危重患者的生命，控制

病情恶化，对急危重患者进行及时、有效的抢救，并规范抢

救流程的制度。

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（二）基本要求

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术前讨论制度是指为了降低手术风险，提高手术安全性，在

患者手术前，医护人员对手术指征、手术方式、预期效果、

手术风险及应对预案等进行全面讨论的制度。

（二）基本要求

1.除急诊抢救生命的手术外，所有住院患者手术均应进行

术前讨论，手术主刀医生必须参加。

2.术前讨论范围包括手术组内部讨论、科室团队讨论、病

区内讨论和全科讨论Q临床科室应明确各级手术术前讨

论的范围，并报医疗管理部门审核批准。全科讨论应由

科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部

门和相关科室参加。对于手术涉及多学科或存在可能影

响手术的合并症的患者，应邀请相关科室专家参与讨论,

或提前完成相关学科的会诊。

3.术前讨论结束后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同

意书。

4.术前讨论结果应纳入病历记录。

九、死亡病例讨论制度

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（一）定义

死亡病例讨论制度是指为了全面回顾诊疗过程，总结经验教

训，提高诊疗水平，对医院内死亡病例的死亡原因、死亡诊

断、诊疗过程等进行深入讨论的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例讨论原则上应在患者死亡后1周内完成。对

于尸检病例，在尸检报告出具后1周内必须再次进行

讨论。

2.死亡病例讨论应在全科范围内进行，由科主任主持，必

要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

3.死亡病例讨论情况应按照医院统一制定的模板详细记

录在专册上，由主持人审核并签字确认。死亡病例讨论

结果应纳入病历记录。

4.医院应定期对所有死亡病例进行汇总分析，提出持续改

进措施和建议。

十、查对制度

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（一）定义

查对制度是指为了防止医疗差错，保障医疗安全，医护人员

对医疗行为、医疗器械、设施、药品等进行反复核对的制度。

（二）基本要求

1.医院的查对制度应涵盖患者身份识别、临床诊疗活动、

设备设施运行和医疗环境安全等多个方面。

2.医护人员在进行每项医疗行为时，必须对患者身份进行

核对。至少使用两种身份核对方式，严禁将床号作为唯

一身份核对标识。对于无名患者的诊疗活动，应安排双

人核对。在使用电子设备识别患者身份时，仍需进行口

语化查对。

3.医疗器械、设施、药品、标本等的查对应按照国家相关

标准和规定执行。

十一、手术安全核查制度

（-）定义

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手术安全核查制度是指在麻醉实施前、手术开始前和患者离

开手术室前，由多方参与对患者身份、手术部位、手术方式

等进行核查，以确保患者手术安全的制度。

（二）基本要求

1.医院应建立完善的手术安全核查制度和标准流程，确保

核查工作的准确性和完整性。

2.手术安仝核查的内容和流程应按照国家相关规定执行。

3.手术安全核查表应纳入病历管理。

十二、手术分级管理制度

（一）定义

手术分级管理制度是指为了保障患者手术安全，根据手术的

风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗情况，对手术进

行分级管理的制度。

（二）基本要求

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1.手术按照风险和难易程度分为四级，具体分级标准应按

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适宜等特点，能够在临床应用中发挥作用。

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2.医院应明确自身医疗技术和诊疗项目临床应用清单，并

定期更新。

3.医院应建立完善的新技术和新项目审批流程，所有新技

术和新项目必须经过医院相关技术管理委员会和医学

伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。

4.在新技术和新项目临床应用前，应充分论证其可能存在

的安全隐患和技术风险，并制定相应的应对预案。

5.医院应明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员

范围，并加强质量控制工作。

6.医院应建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对

新技术和新项目进行全程追踪管理和动态评估。

7.医院开展临床研究的新技术和新项目应按照国家相关

规定执行。

十四、危急值报告制度

（-）定义

危急值报告制度是指对提示患者处于生命危急状态的检查、

检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安

全的制度。

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（二）基本要求

1.医院应分别建立住院患者和门急诊患者危急值报告管

埋流程和记录规范，确保危急值信息准确、及时传递,

且各环节可追溯。

2.医院应制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危

急值清单，并定期调整。

3.当出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门在报

出前应双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人

双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应及

时复检并核对。

4.对于外送的检验标木或检查项目存在危急值项目的，医

院应与相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯

的危急值报告流程，确保临床科室或患者家属能够及时

接收危急值。

5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应准确记录、复

读、确认危急值结果，并立即通知相关医护人员。

6.医院应统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保

危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素

可追溯。

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十五、病历书写管理制度

(-)定义

病历书写管理制度是指为了准确反映医疗活动全过程，实现

医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质

量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环

节进行管理的制度。

(二)基本要求

1.医院应建立住院患者和门急诊患者病历管理和质量控

制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定,

建立病历质量检查、评估与反馈机制。

2.病历书写应做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，

并明确病历书写的格式、内容和时限。

3.对于实施电子病历的医院，应建立电子病历的建立、记

录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等

管理制度。

4.医院应保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可

追溯。

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5.鼓励医院推行病历无纸化。

十六、抗菌药物分级管理制度

（一）定义

抗菌药物分级管理制度是指根据抗菌药物的安全性、疗效、

细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管

理的制度。

（二）基本要求

1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因

素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使

用级三级。

2.医院应严格按照相关规定建立本医院抗菌药物分级管

理目录和医生抗菌药物处方权限，并定期调整。

3.医院应建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照

规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。

第19页共22页

4.医院应按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、

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