小儿肾上腺腺瘤个案护理

小儿肾上腺腺瘤个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿张某，女性，3岁6个月，于2024年3月10日因“生长迟缓3年，反复呕吐伴血压升高1周”急诊入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息、产伤史，母乳喂养至1岁，1岁后改为混合喂养。父母均身体健康，非近亲结婚，无家族遗传性疾病史。入院时由母亲陪同，患儿精神萎靡，烦躁易哭闹，母亲对疾病预后存在明显担忧，反复向医护人员询问治疗方案及风险。（二）主诉与现病史患儿家长主诉，患儿自1岁后生长速度明显放缓，与同龄儿童差距逐渐扩大，2岁时曾在当地医院体检，身高82cm（同龄儿童均值88.5cm），体重10kg（同龄儿童均值11.5kg），当时医生建议加强营养，未进一步检查。近1周来，患儿无明显诱因出现反复呕吐，每天3-4次，呕吐物为胃内容物，量约50-100ml/次，无咖啡样物及胆汁样物，伴多汗、烦躁，活动后出现头晕、面色苍白。家长自行给予“益生菌”口服后症状无缓解，遂至当地医院就诊，测血压130/80mmHg（同龄儿童正常范围：收缩压86-109mmHg，舒张压57-73mmHg），查血钾3.2mmol/L，为进一步诊治转诊至我院，急诊以“肾上腺占位待查、继发性高血压、低钾血症”收入儿科内分泌ward。入院查体补充：患儿近1周食欲明显下降，每天进食量约为平时的1/2，尿量较前减少，每天约800ml（同龄儿童正常尿量1000-1500ml/天），大便正常，无腹泻、便秘。（三）既往史与家族史既往史：患儿平素体质一般，无哮喘、心脏病、肾病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，按国家计划免疫程序完成疫苗接种。家族史：父母及祖父母、外祖父母均无高血压、肾上腺疾病、内分泌疾病史，无肿瘤病史，无传染病史。（四）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg（左上肢，坐位），体重9.5kg（较1周前下降0.5kg），身高85cm（仍低于同龄儿童均值92.5cm约7.5cm），头围48cm（同龄儿童均值49.5cm，基本正常）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，烦躁易哭闹，查体欠合作。发育迟缓，体型消瘦，皮下脂肪薄，毛发略稀疏，无明显色素沉着。皮肤黏膜：皮肤弹性稍差，未见黄染、皮疹、出血点，口唇黏膜干燥，无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。头面部：头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳、鼻无异常分泌物，外耳道无红肿。颈部：颈部柔软，无抵抗，未触及肿大淋巴结，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸平稳，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第4肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界无扩大，心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无胃肠型及蠕动波，右上腹可触及约3cm×2cm质硬包块，边界欠清，活动度差，无明显压痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢无水肿，关节无红肿，活动自如，肌力、肌张力正常，末梢循环可，甲床无苍白、发绀。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，无抽搐、意识障碍。（五）辅助检查实验室检查（1）血常规：白细胞6.8×10⁹/L（正常4-12×10⁹/L），中性粒细胞比例58%（正常40%-60%），淋巴细胞比例38%（正常30%-50%），红细胞4.5×10¹²/L（正常4.0-4.5×10¹²/L），血红蛋白115g/L（正常110-130g/L），血小板250×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），提示无明显感染及贫血。（2）生化检查：血钾3.1mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠142mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常96-108mmol/L），血肌酐35μmol/L（正常27-62μmol/L），血尿素氮2.8mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L），血糖5.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），谷丙转氨酶25U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常13-35U/L），提示低钾血症，肝肾功能、血糖正常。（3）内分泌激素检查：血清皮质醇（8:00）28μg/dL（正常6-23μg/dL），皮质醇（16:00）18μg/dL（正常2-15μg/dL）；血浆醛固酮25ng/dL（正常1-16ng/dL）；血浆肾素活性0.3ng/(mL・h)（正常0.5-3.0ng/(mL・h)）；尿儿茶酚胺（24h）：去甲肾上腺素85μg/24h（正常15-80μg/24h），肾上腺素15μg/24h（正常0-20μg/24h）；生长激素（空腹）2.5ng/mL（正常0.5-5.0ng/mL），胰岛素样生长因子-1（IGF-1）80ng/mL（同龄儿童正常100-200ng/mL），提示皮质醇、醛固酮升高，肾素活性降低，IGF-1降低。影像学检查（1）腹部超声：右侧肾上腺区探及大小约2.8cm×2.5cm低回声结节，边界清晰，形态规则，内部回声不均匀，CDFI示结节内可见少量血流信号，左侧肾上腺未见明显异常，肝、胆、胰、脾、肾未见异常。（2）腹部增强CT：右侧肾上腺区见一直径约3cm类圆形占位性病变，边界清，平扫CT值约25Hu，动脉期强化明显，CT值约80Hu，静脉期强化程度下降，CT值约55Hu，延迟期呈低密度，提示右侧肾上腺腺瘤，未见周围组织侵犯及淋巴结转移。（3）骨龄片：骨龄约2岁（实际年龄3岁6个月），骨龄落后实际年龄1岁6个月，符合生长发育迟缓表现。（六）疾病诊断结合患儿临床表现、辅助检查结果，最终诊断为：1.右侧肾上腺腺瘤；2.继发性高血压（肾上腺腺瘤所致）；3.低钾血症；4.生长发育迟缓（中度，由长期激素紊乱致IGF-1降低、营养吸收障碍引起）。二、护理问题与诊断（一）体液不足与反复呕吐导致体液丢失、醛固酮增多引起水钠排泄异常有关相关因素：患儿近1周每天呕吐3-4次，丢失大量胃内容物；肾上腺腺瘤分泌过多醛固酮，促进肾脏排钾保钠，但过量醛固酮可能导致肾脏对水的重吸收失衡，加之患儿食欲下降、饮水减少，进一步加重体液不足。依据：患儿口唇黏膜干燥，皮肤弹性稍差，尿量较前减少（每天约800ml，低于同龄儿童正常范围），体重1周内下降0.5kg。（二）血压过高与肾上腺腺瘤分泌过量皮质醇、醛固酮致外周血管收缩、血容量增加有关相关因素：腺瘤分泌的皮质醇可增强血管对儿茶酚胺的敏感性，导致外周血管收缩；醛固酮增多引起水钠潴留，血容量增加，共同导致血压升高。依据：入院时血压135/85mmHg，明显高于同龄儿童正常范围（收缩压86-109mmHg，舒张压57-73mmHg），患儿伴烦躁、多汗、活动后头晕等高血压相关症状。（三）生长发育迟缓与长期激素紊乱（皮质醇、醛固酮升高，IGF-1降低）影响蛋白质合成、营养吸收及骨骼发育有关相关因素：过量皮质醇抑制蛋白质合成，促进蛋白质分解，导致肌肉、骨骼发育受阻；IGF-1降低直接影响骨骼生长；反复呕吐及食欲下降导致营养摄入不足，进一步加重生长迟缓。依据：患儿实际年龄3岁6个月，身高85cm（低于同龄均值92.5cm），体重9.5kg（低于同龄均值14.0kg），骨龄落后实际年龄1岁6个月，IGF-180ng/mL（低于同龄正常范围）。（四）营养失调：低于机体需要量与反复呕吐致摄入不足、疾病状态下机体消耗增加有关相关因素：呕吐导致食物及水分摄入后被排出，无法正常消化吸收；肾上腺腺瘤所致的激素紊乱使机体代谢率升高，能量及营养物质消耗增加；患儿食欲下降，主动进食量减少。依据：患儿近1周进食量为平时的1/2，1周内体重下降0.5kg，皮下脂肪薄，体型消瘦，血清白蛋白35g/L（正常35-50g/L，处于正常下限）。（五）焦虑（患儿家长）与对疾病认知不足、担心手术风险及患儿预后（生长发育、血压恢复）有关相关因素：家长缺乏肾上腺腺瘤相关疾病知识，对“肿瘤”“手术”存在恐惧心理；担心手术并发症及术后患儿生长发育能否恢复正常，血压是否持续稳定。依据：家长反复向医护人员询问“肿瘤是否恶性”“手术会不会有危险”“孩子以后能不能长高”，夜间陪伴时频繁观察患儿状态，入睡困难。（六）知识缺乏（患儿家长）与对肾上腺腺瘤疾病机制、术前准备要求、术后护理要点及长期随访内容不了解有关相关因素：肾上腺腺瘤在小儿中发病率较低，家长无相关疾病接触史，获取专业知识渠道有限；医护人员尚未系统开展疾病及护理知识宣教。依据：家长不知晓“为何腺瘤会导致高血压、低钾”，对术前禁食禁水时间、目的不清楚，询问“术后能不能马上给孩子喂饭”“回家后要注意观察哪些情况”，无法复述术后复查项目及时间。三、护理计划与目标（一）体液不足护理目标入院48小时内，患儿呕吐次数减少至≤1次/天，呕吐量≤50ml/次；入院72小时内，患儿尿量恢复至同龄儿童正常范围（每天1000-1500ml），口唇黏膜湿润，皮肤弹性良好，无脱水表现；住院期间，患儿血钾水平维持在3.5-5.5mmol/L正常范围。（二）血压过高护理目标入院72小时内，将患儿血压控制在同龄儿童正常范围（收缩压86-109mmHg，舒张压57-73mmHg）；住院期间，患儿无烦躁、头晕、多汗等高血压相关症状；术前血压稳定，无高血压急症（如血压骤升、抽搐）发生。（三）生长发育迟缓护理目标出院时，患儿营养摄入状况改善，食欲恢复至平时的80%以上；出院后3个月内，患儿身高增长≥2cm，体重增长≥1kg，生长速度接近同龄儿童均值；出院后6个月内，复查骨龄，骨龄增长速度较前加快，与实际年龄差距缩小。（四）营养失调护理目标住院期间，患儿体重每周监测2次，无进一步下降，出院前体重恢复至入院前水平（9.5kg）或略有增长（≥0.2kg）；住院1周内，患儿食欲明显改善，每天进食量恢复至平时的70%以上，能主动进食；出院时，患儿血清白蛋白维持在35g/L以上，无营养不良相关并发症（如免疫力下降、伤口愈合延迟）。（五）家长焦虑护理目标入院1周内，家长焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通治疗进展，而非仅关注风险；术前，家长能正确认识疾病性质（良性腺瘤）及手术必要性，接受手术方案，无明显恐惧表现；出院时，家长对患儿预后有合理预期，能以积极心态配合长期护理及随访。（六）家长知识缺乏护理目标术前3天内，家长能正确复述肾上腺腺瘤致高血压、低钾的机制（如“腺瘤分泌太多激素，导致血压高、钾低”），准确率≥80%；术前1天，家长能准确说出术前禁食禁水时间（如“手术前6小时不能吃东西，4小时不能喝水”）及目的，无遗漏；出院前，家长能完整复述术后护理要点（伤口护理、饮食过渡、活动要求）及长期随访项目（血压监测、激素水平复查、骨龄检查），准确率≥90%。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.体液不足与低钾血症护理（1）出入量监测：建立专用出入量记录单，每小时记录患儿尿量（使用一次性集尿袋准确计量），每次呕吐后记录呕吐量、颜色、性质，每天总结24小时出入量，若出现“入量＜出量”“尿量＜10ml/kg・h”，立即报告医生。入院当天，患儿8:00-16:00入量300ml（静脉补液200ml+口服100ml），出量250ml（尿量180ml+呕吐70ml），入量略多于出量，继续观察；次日患儿呕吐次数减少至1次，尿量增至1200ml，出入量平衡。（2）补液与补钾护理：遵医嘱给予静脉补液，纠正脱水及低钾血症。补液方案为“生理盐水100ml+10%氯化钾3ml”（钾浓度0.3%，符合小儿补钾浓度≤0.3%要求），以5ml/kg・h速度（患儿体重9.5kg，速度约47ml/h）静脉滴注，每天1次。滴注过程中每30分钟观察穿刺部位有无渗漏，避免高钾血症发生（如监测心率，若心率＜100次/分立即暂停滴注）。入院第3天复查血钾3.6mmol/L，恢复正常，改为口服补钾（10%氯化钾口服液，每次5ml，每天3次），随餐服用以减少胃肠道刺激。（3）呕吐护理：遵医嘱给予维生素B6注射液50mg加入生理盐水20ml静脉滴注，每天1次，抑制呕吐中枢；呕吐时将患儿头偏向一侧，避免呕吐物误吸，呕吐后用温水清洁口腔，保持口唇湿润；调整喂养方式，改为少量多餐，每次口服量50-80ml，间隔1-2小时，食物选择清淡易消化的米汤、稀粥，避免油腻、辛辣刺激食物。入院第2天，患儿呕吐次数减少至1次，第3天无呕吐。2.高血压护理（1）血压监测：使用儿童专用电子血压计（袖带尺寸：宽度为患儿上臂周长的1/2-2/3），每天8:00、12:00、16:00、20:00各测1次血压，测量前让患儿安静休息15分钟，取坐位，测量左上肢血压，记录血压变化趋势。入院当天血压135/85mmHg，第2天降至120/75mmHg，第3天降至105/70mmHg，第5天稳定在95/65mmHg（正常范围）。（2）降压药物护理：遵医嘱给予硝苯地平缓释片（儿童剂型），剂量0.2mg/kg（患儿体重9.5kg，每次1.9mg，约2mg），每天2次，口服，餐后服用。服药后30分钟监测血压，观察有无药物副作用（如面部潮红、头痛、心率加快）。患儿服药后出现轻微面部潮红，无头痛、心率异常，继续用药后症状缓解。（3）休息与环境护理：保持病房安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，避免噪音、强光刺激；限制患儿活动，卧床休息，避免跑跳、哭闹等剧烈活动（剧烈活动可导致血压升高），可给予绘本、玩具等安静娱乐方式，由家长陪伴，减少患儿烦躁情绪。3.营养支持与生长发育护理（1）饮食指导：与营养科协作，制定个性化饮食方案，保证每天能量摄入（100kcal/kg，约950kcal），蛋白质摄入（2-3g/kg，约19-28.5g），选择高蛋白（鸡蛋羹、鱼肉泥、豆腐泥）、高维生素（蔬菜泥、水果泥）、易消化食物，少量多餐，每天5-6次。若患儿拒绝进食，可通过游戏方式（如“喂小熊吃饭”）鼓励进食，避免强迫喂养。（2）营养监测：每周一、周四早晨空腹测量体重（固定时间、固定衣物），记录体重变化；每周复查血清白蛋白、血红蛋白，评估营养状况。入院第1周，患儿体重维持9.5kg，第2周增至9.7kg；血清白蛋白由35g/L升至37g/L，营养状况改善。（3）生长发育评估：入院时、术前、出院时分别测量身高、头围，记录生长数据；术前向家长说明“术后激素水平恢复后，生长发育会逐渐改善，需长期随访骨龄”，减轻家长对生长问题的担忧。4.家长心理护理与健康宣教（1）焦虑缓解：每天安排15-20分钟与家长单独沟通，用通俗语言解释疾病（如“孩子的肿瘤是良性的，切除后血压、钾会恢复正常，生长也会慢慢跟上”），展示类似病例的治愈案例（隐去隐私信息）；告知治疗流程（检查→术前准备→手术→术后恢复），让家长明确每一步的目的及时间，减少未知恐惧。家长焦虑情绪在入院第5天后明显缓解，能主动配合护理操作。（2）知识宣教：分阶段开展宣教，术前3天讲解“疾病机制”（用示意图展示“腺瘤→激素增多→高血压/低钾”），术前1天讲解“术前准备”（禁食禁水时间：手术前6小时禁食，4小时禁水；备皮、皮试目的），发放图文版宣教手册，手册包含“疾病知识”“术前注意事项”“术后护理要点”。宣教后通过提问方式巩固知识，如“术前为什么不能吃东西？”“术后孩子伤口疼怎么办？”，对回答不准确的部分再次讲解。（二）术后护理干预患儿于入院第7天在全麻下行“腹腔镜右侧肾上腺腺瘤切除术”，手术时长1.5小时，术中出血约10ml，术后安返儿科ICU，24小时后转回普通ward。1.病情监测（1）生命体征监测：术后6小时内每30分钟测1次血压、心率、呼吸、体温，6-24小时每1小时测1次，24小时后每4小时测1次。术后血压波动在85-95/55-65mmHg（正常范围），心率100-110次/分，呼吸20-22次/分，体温36.5-37.2℃，无异常波动。（2）意识与精神状态监测：术后每1小时观察患儿意识状态（清醒、嗜睡、烦躁），记录精神反应。术后2小时患儿清醒，精神稍差，能回应家长呼唤；术后6小时精神状态改善，可少量饮水。（3）伤口护理：观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持敷料干燥清洁。术后第1天伤口敷料无渗血，第3天换药时见伤口红肿不明显，无分泌物，愈合良好；告知家长“避免患儿抓挠伤口，若敷料潮湿需及时告知护士”。2.体液与电解质平衡护理（1）出入量监测：术后继续记录24小时出入量，静脉补液以“生理盐水+葡萄糖”为主，维持水钠平衡，根据尿量调整补液速度（尿量＞10ml/kg・h时适当减慢速度）。术后第1天患儿入量800ml，出量750ml（尿量700ml+少量引流液50ml），出入量平衡；第2天引流管拔除，尿量增至1100ml，停止静脉补液，改为口服补液。（2）电解质监测：术后第1、3天复查血钾、血钠，术后第1天血钾3.5mmol/L，血钠140mmol/L，正常；第3天血钾3.7mmol/L，无需继续补钾。3.疼痛护理（1）疼痛评估：采用FLACC疼痛评分量表（面部表情、腿部动作、活动、哭闹、安抚程度，0-10分），每2小时评估1次。术后2小时患儿哭闹，FLACC评分4分；术后4小时评分降至2分；术后6小时评分0分。（2）疼痛干预：术后遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬液（15mg/kg，每次142.5mg），口服，每6小时1次，按需使用。患儿术后仅在第2小时服用1次，服药后30分钟疼痛缓解，未再出现明显疼痛。4.饮食与活动护理（1）饮食过渡：术后6小时禁食禁水，6小时后若患儿无呕吐、腹胀，可喂少量温开水（5-10ml）；术后第1天改为米汤、稀粥（每次50ml，每天5次）；术后第2天过渡至鸡蛋羹、蔬菜泥，进食量逐渐增加；术后第3天恢复至术前饮食方案，患儿食欲良好，每天进食量约800ml（食物总量）。（2）活动指导：术后24小时内卧床休息，可在床上翻身；术后第2天协助患儿坐起，床边站立；术后第3天鼓励患儿在室内缓慢行走，避免剧烈活动（防止伤口裂开）；告知家长“术后1个月内避免跑跳、攀爬，逐渐增加活动量”。5.并发症预防与随访指导（1）并发症预防：观察有无肾上腺危象（高热、低血压、意识障碍、低血糖），术后每天监测血糖（空腹5.0mmol/L左右，正常），若出现面色苍白、出冷汗、烦躁，立即报告医生；观察有无感染（体温、伤口情况），术后遵医嘱使用头孢呋辛钠（25mg/kg，每天2次）静脉滴注，共3天，无发热、伤口感染。（2）随访指导：告知家长出院后需长期随访，时间安排为“术后1个月复查血压、电解质、皮质醇、醛固酮；术后3个月复查身高、体重、IGF-1；术后6个月复查骨龄、腹部超声”；教会家长家庭血压监测方法（每天固定时间测血压，记录数据），若出现“血压升高（＞110/70mmHg）、呕吐、乏力”，及时就医。五、护理反思与改进（一）护理效果总结本次个案护理中，通过术前体液补充、血压控制、营养支持及家长宣教，术后病情监测、疼痛与饮食护理，患儿护理目标均基本达成：术前48小时内呕吐停止，血钾恢复正常，血压稳定在正常范围；术后无并发症发生，伤口愈合良好，出院时体重增至9.7kg；家长焦虑情绪缓解，出院前知识考核准确率达92%（符合≥90%目标）。出院后3个月随访，患儿身高增长2.5cm，体重增长1.2kg，血压持续正常，IGF-1升至110ng/mL，生长发育速度明显改善。（二）护理过程中存在的不足呕吐控制延迟：患儿入院当天