小儿肾母细胞瘤化疗后骨髓抑制个案护理

小儿肾母细胞瘤化疗后骨髓抑制个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿男性，4岁6个月，体重18kg，因“肾母细胞瘤术后6个月，化疗后4天，发热1天”于2025年3月15日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿相符，无药物过敏史，无传染病接触史。父母均健康，非近亲结婚，家族中无肿瘤病史。（二）既往病史与治疗经过患儿于2024年9月因“左侧腹部包块1周”就诊于我院，腹部B超示：左侧肾区探及10.2cm×8.5cm×7.3cm混合回声包块，边界清，内可见钙化灶；腹部CT示：左侧肾脏占位性病变，考虑肾母细胞瘤，伴肾周脂肪间隙浸润，未累及肾静脉及下腔静脉。完善术前检查后，于2024年9月15日在全麻下行“左侧肾肿瘤根治术”，术后病理示：肾母细胞瘤（胚芽型），肿瘤侵犯肾包膜，未突破肾周脂肪，区域淋巴结未见转移（0/12）。术后分期为Ⅱ期，根据《儿童肾母细胞瘤诊疗规范（2021年版）》，给予“长春新碱+放线菌素D+环磷酰胺”（VAC）方案化疗，已完成4个周期化疗，本次为第5周期化疗，于2025年3月11日给予长春新碱1.8mg（1.5mg/m²）静脉推注，放线菌素D15μg/kg静脉滴注，环磷酰胺1.0g（800mg/m²）静脉滴注，化疗过程顺利，无恶心、呕吐等不良反应，化疗结束后予格拉司琼止吐、美司钠解毒治疗。（三）入院时病情评估1.一般情况：患儿神志清楚，精神萎靡，面色苍白，活动耐力下降，哭闹时无力。体温38.7℃，脉搏128次/分，呼吸26次/分，血压95/60mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。2.体格检查：皮肤黏膜无黄染，左侧腹部可见一长约8cm手术瘢痕，愈合良好，无红肿、渗液。全身皮肤黏膜无出血点、瘀斑，双侧球结膜无充血，巩膜无黄染，口唇黏膜稍干燥，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈部未触及肿大淋巴结。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。3.辅助检查：血常规（2025年3月15日）：白细胞计数1.2×10⁹/L，中性粒细胞绝对值0.3×10⁹/L，淋巴细胞绝对值0.7×10⁹/L，单核细胞绝对值0.1×10⁹/L，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白85g/L，血小板计数35×10⁹/L，网织红细胞百分比1.2%。C反应蛋白（CRP）：35mg/L，降钙素原（PCT）：0.5ng/ml。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，肌酐35μmol/L，尿酸280μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。4.骨髓抑制分级：根据世界卫生组织（WHO）骨髓抑制分级标准，该患儿白细胞计数1.2×10⁹/L（Ⅲ级），中性粒细胞绝对值0.3×10⁹/L（Ⅳ级），血红蛋白85g/L（Ⅱ级），血小板计数35×10⁹/L（Ⅲ级），属于Ⅳ度骨髓抑制。二、护理问题与诊断（一）有感染的危险与化疗后中性粒细胞绝对值降低（0.3×10⁹/L）、机体免疫力下降有关。患儿目前体温38.7℃，CRP35mg/L，提示可能存在感染倾向，中性粒细胞缺乏时感染风险极高，易发生败血症、肺炎等严重感染。（二）有出血的危险与化疗后血小板计数减少（35×10⁹/L）有关。血小板计数低于50×10⁹/L时出血风险增加，低于20×10⁹/L时易发生自发性出血，如皮肤黏膜出血、鼻出血、消化道出血甚至颅内出血等。（三）活动无耐力与贫血（血红蛋白85g/L）、机体能量供应不足有关。患儿面色苍白，精神萎靡，活动后易出现乏力、气促，哭闹时无力，日常生活活动如穿衣、行走等需他人协助。（四）营养失调：低于机体需要量与化疗后食欲下降、恶心呕吐（化疗后曾出现轻微恶心）、机体消耗增加有关。患儿近3天食欲差，每日进食量约为平时的1/2，体重较化疗前下降0.5kg，口唇黏膜稍干燥，提示存在营养摄入不足。（五）体温过高与骨髓抑制后机体免疫力下降、潜在感染有关。患儿入院时体温38.7℃，需密切监测体温变化，及时查找发热原因并处理。（六）焦虑（患儿及家属）与患儿病情严重、反复发热、治疗过程痛苦及对疾病预后不确定有关。患儿因身体不适表现为烦躁、哭闹，家属对骨髓抑制的危险性认识不足，担心患儿病情恶化，出现焦虑、紧张情绪。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）1.患儿感染得到有效控制，体温恢复正常（≤37.5℃），CRP、PCT降至正常范围。2.无出血倾向，皮肤黏膜无新发出血点、瘀斑，鼻出血、消化道出血等严重出血事件未发生。3.患儿活动耐力有所改善，能自行完成简单的日常生活活动如坐起、玩耍等。4.患儿食欲逐渐恢复，每日进食量达到平时的2/3以上，口唇黏膜湿润，无脱水表现。5.患儿及家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。（二）长期目标（入院4-7天）1.患儿骨髓造血功能逐渐恢复，白细胞计数≥4.0×10⁹/L，中性粒细胞绝对值≥2.0×10⁹/L，血红蛋白≥110g/L，血小板计数≥100×10⁹/L。2.患儿感染完全控制，无并发症发生。3.患儿活动耐力恢复正常，能正常玩耍、活动，无乏力、气促表现。4.患儿营养状况良好，体重恢复至化疗前水平，各项营养指标正常。5.患儿及家属掌握骨髓抑制期的自我护理知识，能正确应对出院后可能出现的问题。四、护理过程与干预措施（一）感染预防与控制护理1.保护性隔离：将患儿安置在单人层流病房，病房每日通风2次，每次30分钟，通风时注意保暖。病房内温度保持在22-24℃，湿度50-60%。每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床单位、床头柜、地面等物体表面2次，每周进行病房空气消毒1次。限制探视人员，探视者需戴口罩、帽子，穿隔离衣，洗手后方可进入病房，避免与有感染性疾病的人员接触。2.皮肤黏膜护理：每日为患儿进行温水擦浴，保持皮肤清洁干燥，尤其是颈部、腋窝、腹股沟等皮肤褶皱处。勤换衣物、床单被套，衣物选择柔软、透气的棉质材料。指导患儿勿抓挠皮肤，防止皮肤破损。口腔护理每日2次，选用生理盐水或碳酸氢钠溶液漱口，动作轻柔，避免损伤口腔黏膜。观察口腔黏膜有无溃疡、白斑等异常，发现异常及时处理。眼部护理：每日用生理盐水擦拭双眼，观察球结膜有无充血、分泌物增多等情况。肛周护理：每次排便后用温水清洗肛周，保持肛周清洁干燥，必要时涂抹氧化锌软膏保护肛周皮肤，预防肛周脓肿。3.呼吸道护理：指导患儿深呼吸、有效咳嗽，鼓励患儿多饮水，每日饮水量约100-150ml/kg。定时为患儿翻身、拍背，促进痰液排出。如患儿出现咳嗽、咳痰，及时给予雾化吸入（生理盐水2ml+布地奈德0.5mg），每日2次，稀释痰液。密切观察患儿呼吸、咳嗽、咳痰情况，监测血氧饱和度，发现呼吸急促、呼吸困难、血氧饱和度下降等情况及时报告医生。4.体温监测与护理：每4小时测量患儿体温1次，体温超过38.5℃时，给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷额头等），避免使用酒精擦浴。物理降温无效时，遵医嘱给予退热药物（如对乙酰氨基酚10-15mg/kg），用药后密切观察体温变化及药物不良反应。发热时鼓励患儿多饮水，补充水分，防止脱水。及时留取血培养、痰培养、尿培养等标本，明确发热原因，根据培养结果遵医嘱使用抗生素。患儿入院后遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠（50mg/kg，每8小时1次）静脉滴注抗感染治疗，用药前严格执行皮试，用药过程中观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应。5.静脉通路护理：选择中心静脉导管（如PICC）作为静脉通路，避免反复穿刺损伤皮肤黏膜。每日更换输液贴膜，观察穿刺部位有无红肿、渗液、疼痛等感染迹象，发现异常及时处理。严格执行无菌操作技术，输液前后用生理盐水冲管，防止导管堵塞和感染。（二）出血预防与护理1.病情观察：密切观察患儿皮肤黏膜有无新发出血点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等情况。观察患儿呕吐物、排泄物的颜色、性质和量，判断是否存在消化道出血（如呕吐物呈咖啡色、大便呈柏油样等）。观察患儿意识、精神状态、瞳孔变化等，警惕颅内出血的发生。每日监测血常规，观察血小板计数变化趋势。2.生活护理：指导患儿卧床休息，避免剧烈活动、哭闹，防止碰撞、跌倒等外伤。避免进食坚硬、尖锐、刺激性食物，如坚果、薯片、辛辣食物等，防止损伤口腔黏膜和消化道黏膜。刷牙时选用软毛牙刷，动作轻柔，避免用力过猛导致牙龈出血。保持大便通畅，多饮水，多吃富含膳食纤维的食物（如蔬菜、水果等），避免便秘时用力排便导致肛周血管破裂出血。3.用药护理：当血小板计数低于20×10⁹/L时，遵医嘱输注血小板悬液。输注前严格核对血型、血袋号等信息，输注过程中密切观察患儿有无发热、皮疹、过敏休克等不良反应，输注速度不宜过快，根据患儿年龄和体重调整输注速度。患儿入院后血小板计数35×10⁹/L，遵医嘱密切观察，未立即输注血小板，每日复查血常规，当血小板计数降至18×10⁹/L时，输注血小板悬液1单位，输注过程顺利，无不良反应。（三）贫血护理与活动指导1.病情观察：密切观察患儿面色、甲床、口唇黏膜的颜色变化，监测血红蛋白水平，观察患儿有无头晕、乏力、气促、心悸等贫血症状。记录患儿活动后的反应，如活动后心率、呼吸变化等。2.输血护理：当血红蛋白低于60g/L或出现明显贫血症状时，遵医嘱输注红细胞悬液。患儿血红蛋白85g/L，无明显头晕、气促等症状，暂未输注红细胞悬液，给予口服铁剂（琥珀酸亚铁0.1g，每日3次）补充铁元素，促进血红蛋白合成。指导家属饭后给患儿服用铁剂，避免与牛奶、浓茶等同时服用，以免影响铁的吸收，服用铁剂后观察患儿大便颜色（可能呈黑色）及有无胃肠道不适。3.活动指导：根据患儿贫血程度和活动耐力制定合理的活动计划。患儿目前活动耐力差，以卧床休息为主，可在床上进行简单的肢体活动，如屈伸四肢、翻身等。当患儿精神状态好转，活动耐力改善后，逐渐增加活动量，如坐起、床边站立、行走等，活动量以患儿不感到疲劳为宜。避免在患儿疲劳时强迫其活动，保证充足的休息和睡眠。（四）营养支持护理1.营养评估：每日评估患儿的食欲、进食量、体重变化等营养状况指标，记录患儿24小时出入量。根据患儿年龄、体重、病情等因素，计算患儿每日所需的热量和营养物质（如蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素等）。2.饮食指导：给予患儿高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、鸡肉、蔬菜、水果等。根据患儿的口味和喜好制定食谱，增加食物的多样性，提高患儿的食欲。少食多餐，避免一次进食过多导致腹胀、呕吐。鼓励患儿多饮水，每日饮水量约100-150ml/kg，保证充足的水分摄入。避免进食生冷、不洁食物，防止肠道感染。3.营养支持：当患儿食欲差，进食量不足，无法满足机体营养需求时，遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持。患儿入院后前3天食欲差，每日进食量约为平时的1/2，遵医嘱给予肠内营养制剂（小儿氨基酸型营养粉）50ml，每日3次，逐渐增加剂量至100ml，每日3次。同时静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养物质，保证患儿每日所需的热量和营养。（五）心理护理与健康宣教1.患儿心理护理：患儿因身体不适、环境陌生而表现为烦躁、哭闹，护理人员应多与患儿沟通交流，用温柔、亲切的语言安慰患儿，给予患儿安全感。通过讲故事、玩玩具、看动画片等方式转移患儿的注意力，减轻患儿的痛苦和焦虑情绪。鼓励患儿积极配合治疗和护理，对患儿的进步及时给予表扬和奖励。2.家属心理护理：与家属进行充分的沟通，向家属讲解骨髓抑制的原因、临床表现、治疗方法和护理措施，让家属了解患儿的病情和预后，减轻家属的焦虑和紧张情绪。及时向家属反馈患儿的病情变化和治疗效果，解答家属的疑问，给予家属心理支持。鼓励家属参与患儿的护理过程，如喂食、协助患儿活动等，增强家属的信心。3.健康宣教：向患儿及家属讲解骨髓抑制期的自我护理知识，如感染预防、出血预防、饮食注意事项、活动指导等。告知家属出院后需定期复查血常规，观察血常规变化，如出现发热、出血、乏力等症状应及时就医。指导家属正确给患儿服用药物，告知药物的用法、用量和注意事项。强调遵医嘱完成后续化疗的重要性，避免自行停药或更改治疗方案。五、护理反思与改进（一）护理成效患儿经过7天的精心治疗和护理，病情得到明显改善。入院第3天，患儿体温恢复正常（37.2℃），CRP降至8mg/L，PCT降至0.1ng/ml，感染得到有效控制。入院第5天，复查血常规：白细胞计数3.5×10⁹/L，中性粒细胞绝对值1.8×10⁹/L，血红蛋白95g/L，血小板计数85×10⁹/L。入院第7天，血常规：白细胞计数5.2×10⁹/L，中性粒细胞绝对值2.5×10⁹/L，血红蛋白105g/L，血小板计数120×10⁹/L，骨髓造血功能基本恢复正常。患儿活动耐力明显改善，能正常玩耍、活动，无乏力、气促表现。食欲恢复良好，每日进食量达到平时水平，体重恢复至化疗前的18kg。患儿及家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，掌握了骨髓抑制期的自我护理知识。（二）护理不足1.感染预防措施的细节落实不够到位：在患儿入院初期，由于病房消毒设备临时出现故障，导致病房空气消毒延迟了1天，虽然及时采取了其他消毒措施，但仍存在感染风险。此外，在为患儿进行口腔护理时，由于患儿哭闹不配合，护理动作不够轻柔，导致口腔黏膜出现轻微损伤。2.营养支持的个体化程度有待提高：在为患儿制定饮食计划时，虽然考虑了患儿的口味和喜好，但对患儿的营养需求评估不够精准，肠内营养制剂的剂量调整不够及时，导致患儿前2天的营养摄入仍未达到预期目标。3.健康宣教的