小儿肾母细胞瘤Ⅳ期个案护理

小儿肾母细胞瘤Ⅳ期个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿姓名：李某某，性别：女，年龄：2岁6个月，入院日期：202X年X月X日，籍贯：XX省XX市，监护人：母亲张某某，联系电话：138XXXX1234，入院方式：平车推入。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸26次/分，血压85/55mmHg，体重12kg。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，无过敏史、手术史、外伤史，预防接种按计划完成。（二）主诉发现左腰腹部包块2月余，咳嗽伴气促1周。（三）现病史2月余前监护人无意间发现患儿左腰腹部有一质硬包块，约“鸡蛋”大小，无明显压痛，患儿无哭闹、呕吐、血尿等不适，未予重视。1月前包块逐渐增大至“拳头”大小，伴患儿活动时哭闹，遂至当地医院就诊，行腹部超声检查提示“左肾区占位性病变，性质待查”；胸部CT提示“双肺多发小结节，考虑转移灶可能”。为求进一步诊治，转至我院，门诊以“左肾占位性病变（恶性可能）、肺转移”收入儿科肿瘤病房。入院前1周患儿出现阵发性咳嗽，伴气促，活动后加重，无咳痰、发热，夜间可平卧，偶有烦躁不安，进食量较前减少约1/3。入院后完善相关检查，明确诊断为“左肾母细胞瘤（Ⅳ期）、双肺转移瘤、双肺下叶肺炎”，给予第1、2周期术前化疗（长春新碱+放线菌素D）及对症支持治疗。（四）既往史无慢性疾病史，无传染病史，无家族遗传病史（父母均体健，无肿瘤病史）。（五）体格检查全身情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺听诊可闻及散在细湿啰音，以双肺下叶明显，未闻及哮鸣音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，左腰腹部可触及一约7cm×6cm×5cm质硬包块，边界不清，活动度差，轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查实验室检查（1）血常规（入院当日）：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例52%，淋巴细胞比例45%，血红蛋白105g/L（参考值110-120g/L），血小板256×10⁹/L；（2）血生化（入院当日）：血清白蛋白34g/L（参考值35-50g/L），谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐35μmol/L，尿素氮2.8mmol/L；（3）肿瘤标志物（入院后第1日）：甲胎蛋白（AFP）25ng/ml（参考值0-20ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）18ng/ml（参考值0-16ng/ml）；（4）尿常规（入院后第1日）：尿蛋白（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-）。影像学检查（1）腹部增强CT（入院后第2日）：左肾区见一大小约6.5cm×5.8cm×5.2cm的不规则软组织密度肿块，边界不清，密度不均匀，增强扫描呈不均匀强化，左肾实质受压变形，肾盂肾盏扩张，肿块侵犯左侧腰大肌，未见明显肾静脉及下腔静脉癌栓；腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。（2）胸部增强CT（入院后第2日）：双肺多发类圆形小结节影，最大约0.8cm×0.6cm，边界清晰，增强扫描呈轻度强化，考虑转移瘤；双肺下叶少许炎症。（3）心脏超声（入院后第3日）：心腔大小正常，心功能未见异常，射血分数65%。（4）骨扫描（入院后第5日）：全身骨骼未见明显骨转移征象。（七）病情评估根据患儿临床表现、影像学检查及实验室检查结果，结合儿童肾母细胞瘤NWTS-5分期标准，明确诊断为“左肾母细胞瘤（Ⅳ期）、双肺转移瘤、双肺下叶肺炎”。患儿目前存在以下问题：一是肺转移合并肺部感染，导致气体交换受损，表现为咳嗽、气促、双肺湿啰音；二是左肾区肿瘤压迫周围组织，引发疼痛，影响活动；三是肿瘤消耗及食欲下降导致轻度营养失调；四是监护人因病情严重、担心预后，存在明显焦虑与恐惧；五是化疗期间存在感染、皮肤受损等风险；六是监护人对疾病知识及护理要点缺乏了解。整体病情较重，需在化疗控制肿瘤的同时，通过全面护理改善症状、预防并发症。二、护理问题与诊断（一）焦虑（监护人）与担心患儿病情预后、治疗效果及治疗费用有关。表现为监护人频繁向医护人员询问患儿病情，夜间睡眠差（每晚仅睡3-4小时），情绪紧张，偶有哭泣，反复强调“孩子还这么小，能不能治好”。（二）疼痛与左肾区肿瘤压迫周围组织及侵犯腰大肌有关。表现为患儿活动时哭闹，拒绝触摸左腰腹部，FLACC疼痛评分最高达5分（安静时2-3分），夜间因疼痛偶尔惊醒。（三）有感染的危险与肿瘤消耗导致机体免疫力下降、化疗药物抑制骨髓造血功能及肺部感染基础有关。可能出现发热、咳嗽加重、白细胞计数降低等表现。（四）营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、肺部感染导致食欲下降及进食量减少有关。表现为患儿血红蛋白105g/L、血清白蛋白34g/L，低于正常参考值，近1周体重无增长，精神萎靡，进食时易烦躁。（五）气体交换受损与双肺转移瘤及肺部感染导致肺通气/血流比例失调有关。表现为患儿阵发性咳嗽、气促，活动后加重，双肺可闻及湿啰音，呼吸频率26次/分（参考值20-25次/分），未吸氧时血氧饱和度94%。（六）知识缺乏（监护人）与监护人对小儿肾母细胞瘤Ⅳ期的疾病知识、治疗方案（手术、化疗）及居家护理要点不了解有关。表现为监护人反复询问“孩子为什么会得这个病”“化疗会不会有后遗症”“回家后怎么照顾孩子”，对化疗不良反应应对方法一无所知。（七）有皮肤完整性受损的危险与患儿活动减少（气促时活动受限）、长期卧床及化疗药物可能引起皮肤不良反应有关。可能出现压疮、皮肤瘙痒、皮疹等。（八）恐惧（监护人）与患儿病情严重、治疗过程中可能出现并发症（如感染、出血）有关。表现为监护人在患儿行静脉穿刺、CT检查等侵入性操作时过度紧张，手足冰凉，不敢直视操作过程，担心操作会加重患儿病情。三、护理计划与目标（一）焦虑（监护人）3天内，监护人能主动向责任护士表达内心顾虑及担忧；1周内，监护人掌握2-3种缓解焦虑的方法（如深呼吸、倾听舒缓音乐）；2周内，监护人情绪趋于稳定，夜间睡眠质量改善（每晚睡眠时间≥5小时），能积极与医护人员沟通治疗方案。（二）疼痛每4小时评估患儿疼痛评分，确保FLACC评分维持在≤3分；24小时内，患儿活动时哭闹次数减少至1-2次/日，能配合简单查体（如触摸腹部）；出院前，患儿疼痛症状明显缓解，无明显压痛，可正常进行短时间玩耍。（三）有感染的危险住院期间，患儿体温维持在36.0-37.5℃，无发热（体温＞37.5℃）；化疗期间，血常规白细胞计数维持在≥3.5×10⁹/L，中性粒细胞≥1.5×10⁹/L；住院全程，患儿咳嗽、气促症状无加重，双肺湿啰音逐渐减少至消失，无新的感染征象（如咳痰、咽痛）。（四）营养失调：低于机体需要量1周内，患儿进食量恢复至病前水平的80%以上，每餐能进食50-80ml（流质/半流质）；2周内，患儿血红蛋白升至110g/L以上，血清白蛋白升至35g/L以上；出院前，患儿体重增长0.1-0.2kg，营养状况改善，精神状态好转（能主动玩耍）。（五）气体交换受损24小时内，患儿未吸氧时血氧饱和度维持在≥95%；3天内，患儿气促症状缓解，呼吸频率维持在20-25次/分；1周内，患儿咳嗽次数减少，双肺湿啰音明显减少；出院前，患儿无明显咳嗽、气促，双肺听诊未闻及湿啰音，胸部CT提示肺部炎症吸收。（六）知识缺乏（监护人）入院后3天内，监护人能正确复述肾母细胞瘤Ⅳ期的主要治疗阶段（术前化疗、手术、术后化疗）；化疗开始前，监护人能识别3-4种常见化疗不良反应（如脱发、恶心呕吐、骨髓抑制）及应对措施；出院前，监护人能完整复述居家护理要点（如饮食、活动、复查时间、应急处理），考核合格率达100%。（七）有皮肤完整性受损的危险住院期间，患儿皮肤完整，无压疮（Ⅰ-Ⅳ期）、皮肤破损、皮疹等；化疗期间，患儿无明显皮肤瘙痒，或瘙痒症状得到有效控制，无搔抓致皮肤破损；出院前，患儿臀部皮肤无红臀，PICC穿刺点周围皮肤无红肿、渗液。（八）恐惧（监护人）1周内，监护人能平静面对患儿的侵入性操作，无过度紧张表现（如手足冰凉、面色苍白）；2周内，监护人能主动向医护人员了解患儿病情进展及治疗效果，对并发症的应对有信心；出院前，监护人对患儿预后有合理认知，无过度恐惧，能积极规划后续治疗。四、护理过程与干预措施（一）焦虑（监护人）的护理干预个性化沟通：责任护士每日早、晚各1次与监护人进行15-20分钟的一对一沟通，采用倾听、共情的方式，鼓励监护人表达内心担忧，如“您觉得目前最担心的是什么？”，对其情绪给予肯定，如“我理解您现在的心情，换做是我也会担心”，避免敷衍回应。同时，用通俗语言讲解疾病知识，结合科室既往成功案例（隐去隐私信息），如“去年我们科室有个和孩子情况类似的患儿，经过3周期术前化疗后肿瘤缩小，手术很成功，现在定期复查，恢复得很好”，增强监护人信心。放松技巧指导：教监护人深呼吸放松法，取舒适坐位，双手放腹部，慢慢吸气4秒（腹部鼓起），再慢慢呼气6秒，重复5-10次，每天练习2次，每次10分钟；推荐舒缓音乐（如《卡农》），告知其情绪紧张时播放，每次15分钟。社会支持链接：联系医院社工部，提供心理支持热线；组织同病房患儿监护人建立微信群，鼓励交流护理经验，责任护士加入群聊及时解答疑问，减少监护人孤独感。睡眠改善干预：若监护人入睡困难，建议睡前1小时避免使用手机，喝温牛奶200ml；协调医护人员集中进行夜间护理（如避免频繁唤醒患儿测体温），减少对监护人睡眠的干扰。干预1周后，监护人情绪明显稳定，夜间睡眠时间延长至4-5小时。（二）疼痛的护理干预疼痛评估：采用FLACC疼痛评分法，每4小时评估1次，记录评分及患儿表现，如“10:00，FLACC评分3分，患儿安静时无哭闹，触摸左腰腹部时轻微哭闹，可安抚”；若患儿突然哭闹，立即追加评估。非药物干预：一是舒适护理，调整患儿为右侧卧位（避开左腰腹部包块），背部及腿部垫软枕，减少肿瘤压迫；保持病室安静、光线柔和。二是注意力转移，为患儿提供毛绒小熊、摇铃等玩具，清醒时陪伴玩耍，每次10-15分钟；播放《小兔子乖乖》等熟悉儿歌，疼痛时及时实施。三是抚触护理，责任护士洗净双手并温热，轻轻抚摸患儿额头、面部，每次5-10分钟，每天2次，通过皮肤接触给予安慰。药物干预：当FLACC评分≥4分时，遵医嘱给予布洛芬混悬液（100mg/5ml），按体重12kg计算，每次4ml口服，必要时每6-8小时一次。用药前核对药物信息，用药后30分钟评估疼痛变化。本例患儿用药期间未出现恶心、呕吐等不良反应，干预3天后，FLACC评分稳定在2-3分，活动时哭闹次数明显减少。（三）有感染的危险的护理干预环境管理：病室每天通风2次，每次30分钟（通风时转移患儿）；温度22-24℃，湿度50-60%（用湿度计监测，湿度低时用加湿器，每周消毒1次）；每周紫外线空气消毒2次，每次60分钟（患儿及监护人离开）；地面用500mg/L含氯消毒液擦拭2次/天，床头柜、床栏擦拭1次/天。无菌操作与侵入性护理：患儿入院后第3日行PICC穿刺（右侧贵要静脉），每周更换贴膜1次，更换前用生理盐水清洁穿刺点，碘伏消毒（直径≥10cm），观察穿刺点有无红肿渗液；输液前后用生理盐水脉冲式冲管，化疗后充分冲管，避免药物残留。静脉穿刺严格执行无菌操作，皮肤消毒范围≥8cm。基础护理：一是口腔护理，每天早晚用生理盐水擦拭口腔黏膜，动作轻柔，黏膜干燥时涂鱼肝油。二是皮肤护理，每周洗澡1次（水温38-40℃），用温和沐浴露，避免揉搓包块处；及时更换尿布，清洗臀部后涂护臀膏。三是呼吸道护理，每2小时翻身1次，翻身后空心掌拍背（由下向上、由外向内），每次5-10分钟；痰液黏稠时给予生理盐水2ml雾化吸入，每天2次，雾化后拍背排痰。病情监测：每4小时测体温1次，体温＞37.5℃时增加测量频率；每周复查血常规2次，白细胞＜3.5×10⁹/L时，遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子30μg皮下注射。患儿化疗期间白细胞最低降至3.2×10⁹/L，用药1次后恢复至4.5×10⁹/L，无感染征象。（四）营养失调的护理干预营养评估与计划制定：入院第1天，责任护士与营养师共同评估患儿营养状况，制定每日需求（热量1200kcal、蛋白质36-48g、脂肪36-48g），结合患儿食欲差、偏好流质/半流质的特点，制定每天5-6餐的饮食计划（牛奶、鸡蛋羹、鱼肉泥等）。饮食干预：一是食物制备，牛奶选全脂配方奶（200ml/次，3次/天），鸡蛋羹用1个鸡蛋+50ml温水蒸制（1次/天），鱼肉泥选鲈鱼去刺剁泥（50g/次，1次/天），蔬菜泥与米粉混合（2次/天），水果泥选苹果、香蕉（1次/天）；患儿抗拒鱼肉泥时，更换为鸡肉泥，加入番茄汁调整口味。二是进食方式，患儿取半坐位进食，监护人缓慢喂食，每口5ml，避免强迫进食；精神好时安排进食，用色彩鲜艳餐具提高兴趣。营养支持：进食量不足时，遵医嘱给予肠内营养制剂（50ml/次，3次/天，逐渐增至100ml）；血清白蛋白＜35g/L时，输注白蛋白10g/天，连续2天。营养监测：每周测体重1次，每2周复查血常规、血生化。干预2周后，患儿进食量恢复至1000kcal/天以上，血红蛋白112g/L，血清白蛋白36g/L，体重增长0.15kg。（五）气体交换受损的护理干预呼吸功能监测：每2小时观察呼吸频率、节律，记录数据；每4小时测血氧饱和度，＜95%时给予鼻导管吸氧（1-2L/min），30分钟后复查；出现呼吸急促（＞30次/分）、三凹征时立即通知医生。呼吸道通畅维护：每2小时翻身拍背，拍背后吸出口腔痰液（负压80-100mmHg）；遵医嘱给予布地奈德混悬液0.5mg+生理盐水2ml雾化吸入（2次/天，10分钟/次），雾化后洗脸、漱口；咳嗽剧烈时口服小儿止咳糖浆5ml（3次/天），痰液黏稠时冲服乙酰半胱氨酸颗粒0.1g（3次/天）。活动与休息指导：气促明显时卧床休息，缓解后床边轻微活动（10-15分钟/次，2次/天）；保证每天睡眠时间≥12小时，创造安静睡眠环境。肺部感染治疗配合：遵医嘱输注头孢曲松钠（200mg/kg/d，1次/天），输注前皮试；给予氨溴索注射液7.5mg（2次/天）静脉输注。干预1周后，患儿咳嗽、气促缓解，血氧饱和度96%；2周后胸部CT提示肺部炎症吸收。（六）知识缺乏（监护人）的护理干预分阶段宣教：入院初期（1-3天），宣教病室环境、医护人员、住院须知及疾病简要知识；治疗前期（4-7天），讲解治疗方案及化疗药物不良反应（脱发、恶心呕吐等）的应对方法；治疗期间，每天反馈患儿情况，针对性宣教；出院前期（3-5天），重点宣教居家护理要点，发放图文手册。多样化宣教方式：口头讲解（每次15-20分钟，讲解后提问）