小儿神经源性肺水肿个案护理

小儿神经源性肺水肿个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患儿王某，男，1岁2个月，体重10kg，于2025年X月X日因“发热伴抽搐3天，呼吸困难1天”急诊入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，按时完成基础疫苗接种，既往无哮喘、心脏病等慢性病史，家族中无遗传疾病史。患儿父母均为健康成年人，对患儿病情高度重视，因患儿病情危重，存在明显焦虑情绪。（二）入院时病情评估主诉与现病史：患儿3天前无明显诱因出现发热，体温最高39.2℃，伴无热惊厥2次，表现为双眼上翻、四肢强直抽动，每次持续1-2分钟，自行缓解后精神萎靡。当地医院予“布洛芬混悬液”退热、“苯巴比妥钠”止惊治疗，患儿仍反复发热，1天前出现呼吸困难，呼吸频率加快至50次/分，伴烦躁不安、口唇发绀，喂奶时呛咳明显，尿量较前减少（约50ml/日），遂转至我院。急诊查胸片提示“双肺弥漫性渗出影”，以“颅内感染？神经源性肺水肿？”收入儿童重症监护室（PICU）。体格检查：体温38.9℃，脉搏160次/分，呼吸62次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度（SpO₂）86%（空气环境下）。意识呈嗜睡状，GCS评分8分（睁眼2分，哭闹反应1分，肢体活动5分）；前囟膨隆，张力增高，约2.0cm×2.0cm，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；口唇发绀，鼻翼扇动，三凹征（+），双肺听诊可闻及广泛湿性啰音；心率160次/分，律齐，心音稍低钝，未闻及病理性杂音；腹软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常；四肢肌张力增高，巴氏征（+），克氏征（+），四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间3秒。（三）辅助检查结果实验室检查：血常规：白细胞计数18.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85.2%，淋巴细胞比例12.3%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）65mg/L；降钙素原（PCT）3.2ng/ml；生化指标：血钠132mmol/L，血钾3.5mmol/L，血糖6.8mmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，肌酐45μmol/L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶55U/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原2.8g/L；血气分析（空气下）：pH7.25，动脉血氧分压（PaO₂）55mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）50mmHg，剩余碱（BE）-6mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭、代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒。影像学检查：头颅CT：双侧大脑半球弥漫性低密度影，脑室系统轻度扩张，提示颅内感染伴脑水肿；胸片：双肺野可见弥漫性斑片状模糊影，肺门影增浓，心影大小正常，符合肺水肿影像学表现；心脏超声：左心室射血分数65%，各心腔大小正常，无心功能不全表现。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与神经源性肺水肿导致肺间质及肺泡内渗出增加、肺通气/血流比例失调有关。依据：患儿呼吸困难，呼吸频率62次/分，SpO₂86%（空气下），双肺闻及广泛湿性啰音，血气分析示PaO₂55mmHg、PaCO₂50mmHg，符合气体交换障碍表现。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物增多、患儿年龄小咳嗽反射及排痰能力弱有关。依据：双肺听诊可闻及湿性啰音，气道吸引时可吸出淡黄色黏稠分泌物，每次量约5-8ml，患儿无法自主咳嗽排痰，易导致气道堵塞风险。（三）体温过高与颅内感染引发机体炎症反应有关。依据：患儿入院时体温38.9℃，血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP、PCT水平显著高于正常范围，提示存在明显感染性炎症。（四）组织灌注不足与肺水肿导致肺循环阻力增加、心功能代偿性受损，及颅内高压影响循环中枢有关。依据：患儿血压85/55mmHg（1岁儿童正常收缩压约70+2×年龄=72mmHg，舒张压约收缩压×2/3≈48mmHg），虽处于正常范围下限，但心率160次/分（正常110-130次/分），提示循环代偿；四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间3秒（正常<2秒），尿量减少至5ml/kg/d（正常10-20ml/kg/d），符合组织灌注不足表现。（五）营养失调：低于机体需要量与患儿意识嗜睡导致摄入不足、感染及高代谢状态增加消耗有关。依据：患儿入院前1天进食量仅为平时1/3，入院时血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），体重10kg虽在正常范围，但近3天无增长，且存在能量及蛋白质摄入不足风险。（六）焦虑（家长）与患儿病情危重、入住PICU后探视受限，及对疾病预后、治疗费用担忧有关。依据：家长频繁询问医护人员患儿病情，情绪紧张，夜间难以入睡，主动表述“担心孩子无法脱离危险”“害怕留下后遗症”，存在明显焦虑情绪。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院后24-48小时）呼吸功能改善：患儿SpO₂维持在95%以上（吸氧或机械通气支持下），呼吸频率降至40-50次/分，双肺湿性啰音较前减少；血气分析示PaO₂≥80mmHg、PaCO₂≤45mmHg，酸碱失衡纠正。气道通畅：气道分泌物及时清除，吸引时分泌物量减少至2-3ml/次，无气道堵塞发生；患儿咳嗽反射逐渐恢复，能配合轻微排痰动作。体温控制：体温降至38.0℃以下，无惊厥发作，炎症指标（CRP、PCT）较入院时下降。循环稳定：血压维持在85-95/55-65mmHg，心率降至130-150次/分；四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间≤2秒；尿量恢复至10-20ml/h（1-2ml/kg/h）。营养支持启动：开始肠内营养喂养，初始奶量达10ml/次，每3小时1次，无呕吐、腹胀等不耐受表现；家长焦虑情绪缓解，能配合医护人员治疗，掌握基础病情观察要点。（二）长期目标（入院后7-14天）肺水肿消退：双肺湿性啰音消失，胸片示双肺渗出影完全吸收；患儿可脱离机械通气（若使用），改为鼻导管吸氧或空气下SpO₂维持正常。感染控制：体温恢复正常（36.5-37.5℃），血常规、CRP、PCT等炎症指标降至正常范围；颅内感染得到控制，意识状态改善（GCS评分≥12分），抽搐停止，肌张力恢复正常，病理征转阴。营养改善：肠内营养奶量达到150ml/kg/d（1500ml/d），满足每日能量需求（100kcal/kg/d）；体重每周增长0.2-0.3kg，血清白蛋白恢复至35g/L以上。无并发症：无呼吸机相关性肺炎、压疮、导管相关性感染等护理相关并发症发生。家长配合：家长掌握出院后护理要点（喂养、体位、用药、复查），情绪稳定，对患儿预后有合理预期，满意度达90%以上。四、护理过程与干预措施（一）呼吸功能支持与护理氧疗与机械通气护理：入院后立即予面罩吸氧（氧浓度50%，流量5L/min），每15分钟监测SpO₂，1小时后SpO₂仍维持88%，且呼吸困难无缓解，遵医嘱改为经鼻高流量氧疗（HFNC），参数设置：氧浓度60%、流量8L/min、温度37℃。护理中保持鼻塞通畅，避免脱落，每日更换鼻塞及管路，观察鼻部皮肤有无压红，予凡士林软膏保护。4小时后患儿SpO₂降至83%，血气分析示PaO₂50mmHg、PaCO₂55mmHg，遵医嘱行气管插管，呼吸机模式为SIMV+PS，参数：潮气量6ml/kg（60ml）、呼吸频率30次/分、FiO₂60%、PEEP5cmH₂O、PS8cmH₂O。护理措施包括：①妥善固定插管，记录经口插管深度14cm，每班测量核对，防止移位；②保持呼吸机管路通畅，定时倾倒冷凝水，避免反流，管路每周更换1次，污染时及时更换；③监测人机同步性，患儿出现烦躁、呼吸频率与呼吸机不协调时，遵医嘱予咪达唑仑0.1mg/kg静脉推注镇静，必要时加用芬太尼0.5μg/kg/h泵入镇痛；④每日评估脱机指征，入院后第5天患儿意识改善（GCS10分）、FiO₂降至40%、PEEP5cmH₂O、血气正常，逐渐降低呼吸频率至20次/分，过渡至PSV模式，第7天成功脱机拔管，改为鼻导管吸氧（氧浓度30%，流量2L/min）。气道管理：①吸痰护理：严格无菌操作，吸痰前予100%FiO₂预氧合30秒，选择10Fr吸痰管（内径为插管1/2），负压80-100mmHg，插入深度为插管深度+1-2cm，每次吸痰时间≤15秒，间隔≥30秒，吸痰后再次予纯氧1分钟。吸痰时观察心率、SpO₂，若出现心率下降>20次/分或SpO₂<90%，立即停止操作。入院初期痰液黏稠量多，3天后逐渐稀薄，量减少至2-3ml/次；②气道湿化：使用加热湿化器，保持温度37℃、相对湿度100%，每日更换无菌蒸馏水，防止气道干燥结痂；③胸部物理治疗：每4小时翻身、拍背，拍背时手指并拢稍内合掌，由下向上、由外向内轻拍，力度以闻及“嘭嘭”声为宜，拍背后予头低脚高位（15°）体位引流，促进痰液排出。（二）病情监测护理生命体征与意识监测：用多功能监护仪持续监测T、P、R、BP、SpO₂，入院初期每15-30分钟记录1次，病情稳定后改为每1小时记录1次。体温采用肛温监测（更准确），超过38.5℃及时降温；心率、呼吸频率较基础值变化>20%或血压波动>10%时，立即报告医生。每4小时用GCS评分评估意识状态，记录睁眼、语言（哭闹）、肢体活动情况，若评分下降≥2分，提示病情加重，及时处理。血气与实验室监测：入院后24小时内每4小时复查血气分析，根据结果调整呼吸机参数及酸碱纠正措施（如予5%碳酸氢钠静脉滴注，剂量按BE值计算：碳酸氢钠（mmol）=BE×体重×0.3，先补1/2量），病情稳定后改为每日2次。每日复查血常规、CRP，每3天复查PCT评估感染控制情况；每周复查生化指标，监测肝肾功能及电解质，入院时血钠132mmol/L偏低，予0.9%氯化钠注射液补充，3天后恢复至135mmol/L。尿量与影像学监测：留置导尿管，每小时记录尿量，若<10ml/h（1ml/kg/h），提示灌注不足，及时报告医生调整补液或使用呋塞米（1mg/kg静脉推注）。入院后第2天复查胸片，观察肺水肿吸收情况，第5天胸片示双肺渗出影较前明显减少，第10天基本吸收。（三）体温管理物理降温：体温38.0-38.5℃时，予温水擦浴（水温32-34℃），擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，每次15-20分钟，避免胸前、腹部及足底，防止寒战；同时用降温贴贴于额头，每4小时更换1次。药物降温：体温>38.5℃时，遵医嘱予布洛芬混悬液（2g/100ml）鼻饲，剂量5-10mg/kg（患儿10kg，每次2.5-5ml），间隔4-6小时可重复，24小时不超过4次。用药后30分钟监测体温，若未下降，交替使用对乙酰氨基酚混悬滴剂（1g/100ml），剂量10-15mg/kg（每次1-1.5ml），间隔≥4小时。环境调节：保持病室温度22-24℃、湿度50-60%，每日开窗通风2次，每次30分钟，通风时注意保暖，避免患儿受凉。入院后第3天，患儿体温稳定在37.5℃以下，第5天恢复正常。（四）循环支持护理液体管理：严格控制液体入量，入院初期予限制性补液，每日60ml/kg（600ml），其中生理需要量40ml/kg（400ml），额外丢失量按尿量、引流液计算。用输液泵精确控制速度（5-8ml/h），避免速度过快加重肺水肿。每日记录24小时出入量，保持轻度负平衡（出量比入量多50-100ml），促进肺水肿消退。血管活性药物护理：因患儿心率偏快、末梢凉，遵医嘱予多巴胺静脉泵入（剂量5μg/kg/min），配置方法为30mg多巴胺加入50ml0.9%氯化钠注射液，泵速5ml/h（1ml/h对应1μg/kg/min）。选择PICC输注，避免外周血管刺激；每15分钟监测血压、心率，观察有无心律失常、皮肤苍白等不良反应，药物现配现用，避免中断。末梢循环护理：每2小时观察四肢末梢温度、颜色及毛细血管充盈时间，末梢凉时予暖箱保暖（温度30-32℃），或用40-45℃暖水袋（毛巾包裹）置于足底，每30分钟检查皮肤温度，防止烫伤。入院后第4天，患儿四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间恢复至2秒，尿量增至15ml/h。（五）营养支持护理肠内营养支持：入院后第2天，患儿意识改善（GCS9分）、无呕吐腹胀，遵医嘱予鼻饲早产儿配方奶（100kcal/100ml），初始剂量10ml/次，每3小时1次。鼻饲前回抽胃液，若<5ml且无异常，抬高床头30°缓慢输注（10ml/min），鼻饲后用2-3ml温开水冲管。根据耐受情况逐渐增加奶量，每次加5-10ml，每日加2-3次，第5天达50ml/次，每日总奶量400ml；第10天奶量达150ml/kg/d（1500ml），满足能量需求。静脉营养支持：入院前3天肠内营养不足，予静脉营养（5%葡萄糖100ml+复方氨基酸10g+20%脂肪乳10g+维生素/矿物质合剂），每日1次，用输液泵以10ml/h输注，选择中心静脉避免静脉炎。定期复查肝功能，观察有无不良反应，第4天肠内营养达标后停用静脉营养。营养评估：每周测体重2次（固定时间、衣物），复查血清白蛋白、前白蛋白。第7天患儿体重增至10.2kg，血清白蛋白34g/L；第14天体重10.5kg，白蛋白36g/L，营养状况明显改善。（六）家长心理护理信息与沟通支持：入院时介绍PICU环境、医护团队及探视制度（每日15:00-15:30视频探视），缓解陌生感。每日10:00、16:00用通俗语言沟通病情（如“胸片显示肺水肿在吸收”）、治疗措施及预后，解答疑问（如“若感染控制好，1周左右可尝试拔管”），避免专业术语过多。情感支持：倾听家长情绪表达，给予安慰（如“我理解你的担心，我们会尽全力治疗，有变化及时告知”），鼓励释放焦虑，避免情绪积压。护理指导：出院前传授喂养（抬高床头）、病情观察（呼吸、面色）、用药（丙戊酸钠预防抽搐）、复查（1周后头颅MRI、脑电图）要点，发放指导手册。第10天家长情绪稳定，主动询问出院护理细节，满意度达95%。（七）并发症预防护理呼吸机相关性肺炎（VAP）预防：严格手卫生，吸痰前后洗手；每日2次生理盐水口腔护理，每周更换插管固定带；保持床头30-45°，减少反流；定期更换呼吸机管路，及时倾倒冷凝水；遵医嘱用头孢曲松钠（100mg/kg/d）抗感染，痰培养示肺炎克雷伯菌（对头孢曲松敏感），无VAP发生。压疮预防：每2小时翻身1次，记录体位，使用气垫床，保持床单平整干燥；每日检查枕骨、肩胛部、骶尾部等骨突部位，无压疮发生。导管护理：导尿管每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，每周更换；PICC每周换敷料2次，观察穿刺点有无红肿，测量臂围，无导管相关性感染。五、护理反思与改进（一）护理亮点呼吸支持及时精准：根据患儿呼吸状况动态调整氧疗方式（面罩→HFNC→机械通气），配合规范气道管理，48小时内改善气体交换，为肺水肿消退奠定基础。病情监测全面：通过持续监测生命体征、