小儿神经外科重症个案护理

小儿神经外科重症个案护理（张某）一、案例背景与评估（一）基本信息患儿张某，男，3岁，体重12kg，身高95cm，于202X年X月X日14:30因“高处坠落致意识障碍2小时”急诊入院。患儿系独生子女，父母均为普通职员，家庭经济状况良好，无遗传病及传染病史，既往体健，无手术、外伤及药物过敏史。（二）现病史患儿2小时前在家中攀爬沙发时不慎坠落，头部撞击地面（瓷砖材质），当即出现意识模糊，呼之不应，伴呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约50ml，无咖啡样物及鲜血；无抽搐、大小便失禁。家属立即拨打120，急诊途中患儿意识障碍无缓解，送至当地医院行头颅CT示“右侧额颞顶叶脑挫裂伤伴脑内血肿”，予甘露醇100ml静滴后转至我院。入院时患儿仍呈浅昏迷状态，偶有躁动，无自主进食及排便。（三）入院评估生命体征：体温38.1℃，脉搏125次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度94%（未吸氧状态）。意识与精神状态：GCS评分6分（E1V2M3），浅昏迷，对疼痛刺激有肢体回缩反应，无自主睁眼，不能发音，无表情互动。专科评估：瞳孔：左侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝；右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射存在，双侧瞳孔形态规则，无不等大。肢体活动：左侧上肢肌力2级（可轻微抬离床面），左侧下肢肌力3级（可屈膝）；右侧上肢、下肢肌力4级（可对抗轻微阻力）；双侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。头部情况：右侧额部可见3cm×2cm皮下血肿，局部皮肤发红，无破损、渗液；外耳道、鼻腔无异常分泌物，无脑脊液漏。辅助检查：头颅CT（外院，入院前1.5小时）：右侧额颞顶叶可见斑片状高密度影，提示脑挫裂伤；右侧额颞叶脑内血肿，出血量约30ml；右侧额骨线性骨折，无移位；蛛网膜下腔可见条状高密度影；脑室系统轻度受压，中线结构向左移位约0.5cm。实验室检查（入院时急查）：血常规：白细胞15.6×10⁹/L，中性粒细胞82%，淋巴细胞16%，血红蛋白115g/L，血小板230×10⁹/L；血糖8.9mmol/L；电解质：血钾3.4mmol/L，血钠135mmol/L，血氯102mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，血肌酐45μmol/L，尿素氮3.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，无异常。胸部X线片（入院时）：双肺纹理略增粗，无明显实变影，心影大小正常，肋膈角清晰。二、护理问题与诊断依据患儿入院评估结果，结合NANDA护理诊断标准，确定以下主要护理问题及诊断依据：（一）急性意识障碍：与右侧额颞顶叶脑挫裂伤、脑内血肿致颅内压增高有关诊断依据：患儿入院时GCS评分6分，浅昏迷状态，对疼痛刺激仅能回缩肢体，无自主睁眼及语言反应，符合急性意识障碍表现；头颅CT提示脑损伤及颅内血肿，存在颅内压增高基础。（二）有窒息的危险：与意识障碍导致咳嗽反射、吞咽反射减弱有关诊断依据：患儿浅昏迷，吞咽反射、咳嗽反射迟钝，口腔分泌物易积聚；入院时血氧饱和度94%（未吸氧），存在气道分泌物阻塞致窒息的潜在风险。（三）颅内压增高：与脑挫裂伤、脑内血肿压迫脑组织致脑组织水肿有关诊断依据：患儿有头部外伤史，头颅CT示脑内血肿（30ml）、中线移位（0.5cm）；入院后监测颅内压波动于18-22mmHg（正常小儿颅内压3-7mmHg），伴脉搏增快（125次/分），符合颅内压增高表现。（四）体温过高：与颅脑损伤后中枢性高热、脑组织损伤致炎症反应有关诊断依据：患儿入院时体温38.1℃，无寒战，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高；排除感染性高热（胸部X线无感染征象，无咽痛、咳嗽等感染症状），考虑中枢性高热合并轻度炎症反应。（五）有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、长期卧床致局部皮肤受压、营养不良有关诊断依据：患儿浅昏迷，无法自主翻身，枕部、肩胛部、骶尾部等部位持续受压；入院时体重12kg，按3岁儿童标准体重（14kg）计算，存在轻度营养不良，皮肤耐受力下降，易发生压疮。（六）营养失调：低于机体需要量，与意识障碍不能经口进食、颅脑损伤后高代谢状态有关诊断依据：患儿不能自主进食，每日需能量约1200kcal（按小儿重症代谢需求100kcal/kg计算），蛋白质约40g；入院后24小时内无法经口补充营养，且颅脑损伤后机体代谢率升高30%-50%，存在营养摄入不足风险。（七）潜在并发症：脑疝、肺部感染、应激性溃疡、颅内感染诊断依据：患儿脑内血肿较大（30ml）、中线移位，颅内压持续增高，有脑疝发生风险；意识障碍致气道清除能力下降，易发生肺部感染；颅脑损伤后交感神经兴奋，胃黏膜缺血，可能诱发应激性溃疡；后续需行颅内压监测，存在颅内感染潜在风险。三、护理计划与目标根据患儿病情严重程度，按“急性期-稳定期-恢复期”分阶段制定护理计划，每个阶段设定可测量的护理目标：（一）急性期护理计划与目标（入院1-3天）1.护理目标（1）颅内压控制在15mmHg以下，无颅内压骤升（＞25mmHg），无脑疝先兆；（2）意识障碍无加重，GCS评分维持6分或提升至8分；（3）气道通畅，血氧饱和度维持在95%以上，无窒息发生；（4）体温控制在38.5℃以下，无高热持续（＞39℃）；（5）皮肤完整，无红肿、破损；（6）建立肠内营养通路，开始初步营养支持，电解质紊乱纠正（血钾≥3.5mmol/L）。2.护理计划（1）颅内压管理：持续有创颅内压监测，每30分钟记录颅内压、脑灌注压；遵医嘱使用甘露醇、呋塞米控制颅内压，观察用药后反应；抬高床头30°，避免头部剧烈活动。（2）呼吸道管理：予鼻导管吸氧（2L/min），每2小时评估血氧饱和度；每4小时吸痰1次（必要时随时吸痰），人工鼻湿化气道；每2小时翻身、拍背1次，促进痰液排出。（3）体温控制：物理降温（冰袋、温水擦浴）为主，体温＞39.5℃时予药物降温；每1小时监测体温，记录降温效果。（4）皮肤护理：使用气垫床，每2小时翻身1次，记录翻身时间及体位；每2小时评估受压部位皮肤，保持床单位干燥整洁。（5）营养与电解质管理：入院24小时内留置胃管，开始肠内营养（初始20ml/h）；静脉补充氯化钾（10%氯化钾3ml加入50ml生理盐水静滴），每6小时复查血钾；记录24小时出入量，维持液体平衡。（6）并发症预防：每1小时观察瞳孔、意识，警惕脑疝；遵医嘱予奥美拉唑预防应激性溃疡；严格无菌操作，准备颅内压监测相关用物。（二）稳定期护理计划与目标（入院4-7天）1.护理目标（1）颅内压稳定在12mmHg以下，GCS评分提升至9-10分，意识逐渐清醒（可自主睁眼、对呼唤有反应）；（2）肺部听诊无湿啰音，血常规白细胞及中性粒细胞恢复正常（白细胞＜12×10⁹/L，中性粒细胞＜75%）；（3）体温恢复正常（36.5-37.5℃），无需药物降温；（4）肠内营养剂量达到50ml/h，每日能量摄入≥800kcal，体重无下降（维持12kg）；（5）无应激性溃疡（胃管回抽液无咖啡色物），无颅内感染（体温正常、血常规无异常）。2.护理计划（1）意识与颅内压监测：每1小时评估GCS评分，每1小时记录颅内压；若GCS评分提升至8分，可减少颅内压监测频率至每2小时1次。（2）呼吸道管理：停止鼻导管吸氧，监测自主血氧饱和度；每日听诊肺部2次，若出现湿啰音，增加雾化吸入（布地奈德+异丙托溴铵）频次至每日3次。（3）营养支持：逐渐增加肠内营养剂量（每次增加10ml/h，最大60ml/h），每4小时回抽胃残余量，评估胃肠道耐受情况；若肠内营养不足，补充静脉营养（氨基酸、脂肪乳）。（4）并发症预防：每日观察胃管回抽液颜色，每周复查血常规、肝肾功能；颅内压监测管敷料每日更换，严格无菌操作。（5）康复干预：开始肢体被动活动（每4小时1次，每次10分钟），促进肢体功能恢复。（三）恢复期护理计划与目标（入院8-14天）1.护理目标（1）意识基本清醒，GCS评分≥12分（可简单回答问题、自主活动）；（2）左侧肢体肌力提升至3-4级，可自主翻身、坐起；（3）肠内营养可经口过渡（每日经口进食量≥500ml），营养指标正常（血红蛋白≥120g/L，白蛋白≥35g/L）；（4）无任何并发症，可转出ICU至普通病房。2.护理计划（1）意识与功能评估：每4小时评估GCS评分、肢体肌力；指导家属参与呼唤、互动，促进意识恢复。（2）营养过渡：逐渐减少肠内营养剂量，尝试经口喂流质食物（米汤、配方奶），观察进食情况，防止呛咳。（3）康复训练：增加肢体主动活动（每日4次，每次20分钟），协助坐起、床边站立；进行语言刺激（讲故事、听儿歌），促进语言功能恢复。（4）出院准备：指导家属家庭护理方法（翻身、皮肤护理、康复训练），告知复查时间（出院后1周复查头颅CT）。四、护理过程与干预措施（一）急性意识障碍护理（入院1-3天）意识监测：采用GCS评分每2小时评估1次，入院当天14:30评分6分（E1V2M3），16:00评估6分（E1V2M3），18:00因颅内压升高至22mmHg，评分降至5分（E1V1M3）；立即报告医生，予甘露醇125ml静滴（30分钟内滴完），20:00复测GCS评分回升至6分（E1V2M3）。入院第2天8:00评估7分（E1V2M4），16:00评估8分（E2V2M4），可自主睁眼（E2），意识障碍逐渐减轻。体位护理：抬高床头30°，头偏向右侧（避开损伤侧），防止舌后坠阻塞气道；每2小时翻身1次，翻身时由2名护士协作，一手托头部，一手托躯干，避免头部旋转或剧烈晃动，防止颅内压波动。入院第1天共翻身6次，体位依次为右侧卧位→平卧位→左侧卧位→平卧位，每次翻身前后均评估颅内压，波动范围16-19mmHg，无明显骤升。环境管理：保持病室安静，分贝控制在40dB以下，光线调至柔和（避免强光刺激）；减少不必要的操作，操作集中进行（如吸痰、翻身、给药集中在每2小时内完成），避免频繁刺激加重意识障碍。家属探视时限制人数（每次1人），探视时间控制在10分钟内，防止环境嘈杂影响患儿恢复。（二）颅内压增高护理（入院1-7天）有创颅内压监测护理：入院当天15:00在全麻下置入颅内压监测探头（右侧额部），连接监测仪后，每30分钟记录颅内压（ICP）、平均动脉压（MAP）、脑灌注压（CPP）。入院当天15:30ICP18mmHg，MAP75mmHg，CPP57mmHg（CPP=MAP-ICP）；17:00ICP升至22mmHg，MAP80mmHg，CPP58mmHg，立即报告医生，遵医嘱予20%甘露醇125ml快速静滴（输液泵控制速度，30分钟滴完），17:30复测ICP降至16mmHg，CPP64mmHg（MAP80mmHg）。入院第3天ICP稳定在12-15mmHg，CPP维持在65-70mmHg，将监测频率改为每1小时1次；入院第7天遵医嘱拔除监测探头，拔管后局部压迫止血10分钟，予无菌敷料覆盖，观察24小时无渗血、渗液。脱水剂使用护理：甘露醇静滴时使用专用留置针（24G），选择右侧上肢静脉（避开下肢，防止静脉血栓），输液泵控制速度（125ml需30分钟，速度250ml/h），避免速度过慢影响降压效果或过快导致循环负荷过重。每次输完甘露醇后，用生理盐水5ml冲管，防止药物残留堵塞血管。观察用药后尿量，每小时记录1次，入院当天共排尿1800ml（平均75ml/h），尿色清亮，无少尿（＞1ml/kg/h为正常，患儿正常尿量应≥12ml/h）；入院第2天遵医嘱加用呋塞米5mg静推（每日2次），用药后尿量增至90ml/h，监测电解质无低钾（血钾3.6mmol/L）。诱因预防：保持患儿大便通畅，入院当天遵医嘱予乳果糖5ml鼻饲（每日2次），防止用力排便导致腹压增高进而加重颅内压；入院第3天患儿未排便，予开塞露5ml肛塞，30分钟后排出软便，无排便用力。避免患儿躁动，入院当天22:00患儿出现躁动（肢体扭动、面部涨红），查ICP19mmHg，排除颅内压增高后，遵医嘱予地西泮2mg静推，10分钟后躁动缓解，ICP降至15mmHg；后续若出现躁动，先评估ICP，避免盲目使用镇静剂掩盖病情。（三）呼吸道管理（全程）气道湿化与吸痰：入院当天予人工鼻连接气管（未气管插管，经鼻吸氧），每日更换1次人工鼻，观察气道分泌物颜色、性质——入院第1天分泌物为淡血性（量约10ml/日），第2天转为白色黏液（量约8ml/日），无异味。吸痰指征：气道闻及痰鸣音、血氧饱和度＜95%、患儿出现呛咳动作；吸痰前予100%氧气吸入2分钟（氧流量5L/min），吸痰管选择6F（小儿专用），插入深度为鼻尖至耳垂距离的2/3（约8cm），吸痰时动作轻柔，旋转退出，每次吸痰时间＜15秒，吸痰后再次高浓度吸氧2分钟。入院第1天因痰鸣音明显吸痰4次，吸痰后血氧饱和度均从93%-94%升至96%-98%；第3天痰量减少，吸痰次数降至2次/日；第5天无明显痰鸣音，停止主动吸痰，仅在患儿呛咳时按需吸痰。胸部物理治疗：每4小时进行翻身、拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下往上、从外向内轻拍患儿背部（避开肾区、脊柱），力度以患儿皮肤轻微发红为宜（小儿皮肤娇嫩，避免用力过猛）。入院第2天胸部听诊双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，遵医嘱予雾化吸入（生理盐水5ml+布地奈德1mg+异丙托溴铵0.25mg），每日2次，雾化后30分钟拍背、吸痰；第4天复查胸部听诊，湿啰音消失，呼吸音清晰；第7天停止雾化吸入，仅保留拍背护理。窒息预防：床头备吸痰盘（吸痰管、生理盐水、手套），随时备用；患儿睡眠时头偏向一侧，防止口腔分泌物误吸；若出现呕吐，立即将头偏向一侧，用吸引器清除口腔呕吐物，避免呕吐物堵塞气道。入院期间患儿共呕吐1次（第2天晨间），呕吐量约30ml，及时清理后无窒息，血氧饱和度维持在97%。（四）体温控制（入院1-5天）体温监测：入院当天每1小时测腋温1次，14:30体温38.1℃，19:00升至39.2℃，21:00降至38.0℃；第2天体温波动于37.8-38.5℃，第3天降至37.5℃以下，第5天恢复正常（37.0℃），改为每4小时测体温1次。降温措施：物理降温：体温＞38.5℃时，予冰袋（外包毛巾，防止冻伤）置于前额、双侧颈部、腋窝、腹股沟处，每30分钟更换1次冰袋位置，避免同一部位冷敷超过1小时。入院当天19:00体温39.2℃，予冰袋冷敷+温水擦浴（水温32-34℃），擦浴部位为颈部、躯干、四肢（避开胸部、腹部，防止寒战），擦浴时间15分钟，擦浴后30分钟体温降至38.5℃，1小时后降至38.0℃。药物降温：第2天10:00体温升至39.6℃，物理降温30分钟无缓解，遵医嘱予对乙酰氨基酚混悬液10ml（15mg/kg）鼻饲，用药后40分钟体温降至38.2℃，2小时后降至37.8℃；用药期间观察患儿有无出汗，及时更换潮湿衣物，防止受凉，当天出汗量约50ml，无脱水迹象（皮肤弹性好、尿量正常）。病因护理：因考虑中枢性高热，遵医嘱予冰帽冷敷头部（帽内温度控制在15-20℃），每日使用8小时（分2次，每次4小时），减轻脑组织耗氧，促进脑功能恢复；同时监测血常规，第3天血常规白细胞降至12.3×10⁹/L，中性粒细胞76%，炎症反应减轻，体温逐渐稳定。（五）营养支持（入院2天-14天）肠内营养护理：入院第2天8:00在无菌操作下留置8F胃管（小儿专用），经听诊气过水声、回抽胃液（pH4.5）确认胃管在位后，开始予小儿专用肠内营养制剂（能量密度1kcal/ml），初始剂量20ml/h（输液泵控制），每4小时回抽胃残余量。第2天12:00回抽残余量30ml（＜50ml，可继续输注），16:00增至30ml/h，20:00回抽残余量25ml，无腹胀、腹泻；第3天8:00增至40ml/h，12:00患儿出现轻微腹胀（腹部膨隆，腹围28cm，较前增加1cm），予减慢速度至30ml/h，同时顺时针按摩腹部（每日3次，每次15分钟），2天后腹胀缓解（腹围27cm），恢复至40ml/h；第5天增至50ml/h，第7天增至60ml/h，每日能量摄入约1440kcal（60ml/h×24h×1kcal/ml），满足需求。肠外营养补充：入院第2-4天，因肠内营养剂量不足（每日仅480-720kcal），遵医嘱予静脉营养支持：5%葡萄糖100ml+复方氨基酸10g+脂肪乳10g静滴（每日1次，输液时间8小时），补充能量约200kcal/日；同时静脉补充维生素C（0.5g）、维生素B6（10mg），维持营养均衡。第5天肠内营养剂量达标后，停止静脉营养，仅保留静脉通路用于给药。营养评估：每周复查血常规、白蛋白，第7天复查血红蛋白120g/L（较入院时升高5g/L），白蛋白36g/L（正常）；每日测量腹围、体重，第10天体重12.5kg（较入院时增加0.5kg），腹围27cm，无营养不良加重，营养状况改善。（六）皮肤护理（全程）压疮预防：入院当天使用防压疮气垫床（压力调至20mmHg），每2小时翻身1次，翻身顺序为右侧卧位→平卧位→左侧卧位→平卧位，翻身时记录时间（如8:00右侧卧位、10:00平卧位等），并评估受压部位皮肤。每日晨间用温水擦浴1次（水温38-40℃），擦浴后涂抹小儿专用润肤露，保持皮肤滋润；更换床单时动作轻柔，避免拖拽患儿皮肤，床单位保持平整、干燥，无碎屑。皮肤问题处理：第5天晨间翻身时，发现骶尾部皮肤轻微发红（直径约2cm），压之褪色，立即增加翻身频率至每1小时1次，局部涂抹压疮防护膏（每日3次），并使用水胶体敷料保护；第7天骶尾部皮肤发红消退，恢复正常；后续继续维持每2小时翻身，未再出现皮肤问题。其他部位护理：患儿右侧额部皮下血肿，每日用碘伏消毒局部皮肤（每日2次），避免按压血肿部位；第7天血肿缩小至1cm×1cm，无皮肤破损；每日观察耳廓、足跟等易受压部位，垫软枕保护，无皮肤异常。（七）并发症预防（全程）脑疝预防：每1小时观察瞳孔大小、对光反射及意识状态，若出现瞳孔不等大（差值＞1mm）、对光反射消失、意识障碍加重（GCS评分下降≥2分）、生命体征“两慢一高”（脉搏减慢、呼吸减慢、血压升高），立即报告医生。入院期间患儿瞳孔始终对称，对光反射逐渐恢复（第5天左侧瞳孔对光反射灵敏），GCS评分持续提升，无脑疝先兆。应激性溃疡预防：入院当天遵医嘱予奥美拉唑6mg（0.5mg/kg）静脉推注（每日2次），保护胃黏膜；每4小时回抽胃管内液体，观察颜色、性质，若出现咖啡色或血性液体，提示出血。入院期间胃管回抽液始终为淡黄色，pH4.0-5.0，无出血迹象；第10天停止用药，未出现应激性溃疡。颅内感染预防：颅内压监测期间，每日更换监测管周围无菌敷料，操作时戴无菌手套、口罩，避免触碰探头接口；若敷料渗血、渗液，及时更换。第7天拔除监测管后，局部无菌敷料覆盖3天，无红肿、渗液；每周复查血常规，白细胞始终正常，无发热，无颅内感染表现。下肢深静脉血栓预防：每日予患儿进行下肢被动活动（屈伸膝关节、踝关节，旋转髋关节），每2小时1次，每次10分钟，促进下肢血液循环；观察下肢有无肿胀、皮肤温度升高，每日测量双侧大腿周径（髌骨上10cm），差值始终＜1cm；入院期间无下肢深静脉血栓发生。五、护理反思与改进（一）护理工作优点颅内压管理及时有效：早期开展有创颅内压监测，准确捕捉颅内压变化，及时使用脱水剂，将颅内压控制在安全范围（＜15mmHg），避免了脑疝等严重并发症；甘露醇使用时严格控制速度，观察尿量及电解质，无肾功能损害或电解质紊乱。呼吸道管理到位：通过人工鼻湿化、按需吸痰、胸部物理治疗，有效清除气道分泌物，预防了肺部感染；入院期间患儿血氧饱和度始终维持在95%以上，无窒息或肺部感染发生。营养支持启动早：入院24小时内建立肠内营养通路，结合肠外营养补充，满足了患儿高代谢需求，营养状况逐渐改善（体重增加、血红蛋白升高），为脑功能恢复提供了基础。并发症预防全面：针对脑疝、应激性溃疡、颅内感染等潜在并发症，制定了具体的观察与预防措施，全程无并发症发生，护理安全性高。（二）护理工作不足肠内营养耐受评估不足：入院第3天患儿出现腹胀，原因是肠内营养剂量增加过快（从30ml/h直接增至40ml/h），对小儿胃肠道娇嫩、耐受能力差的特点考虑不充分，导致腹胀发生，虽及时调整后缓解，但影响了营养摄入效率。压疮预防细节疏漏：第5天骶尾部出现轻微皮肤发红，反映出对“小儿皮肤薄嫩、压疮风险更高”的认识不足，翻身间隔（2小时）虽符合常规标准，但未根据患儿个体情况（体重轻、卧床时间长）缩短间隔，且受压部位评估不够细致