小儿神经母细胞瘤INSSⅣ期个案护理

小儿神经母细胞瘤INSSⅣ期个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿张某，男，3岁，因“发现腹部包块1月余，面色苍白伴乏力2周”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无出生窒息史，按时进行预防接种。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史及肿瘤病史。入院时体重12kg，身高92cm，体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。（二）现病史患儿1月前家长无意间发现其腹部膨隆，可触及一约拳头大小包块，质地较硬，无明显压痛，患儿无哭闹、呕吐、腹泻等不适，未予重视。2周前患儿逐渐出现面色苍白，活动后乏力、气促，食欲较前下降，进食量减少约1/3，夜间睡眠尚可，大小便正常。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行腹部B超提示：腹腔内巨大实性占位性病变，大小约8.5cm×7.2cm×6.0cm，考虑神经母细胞瘤可能，腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大。门诊以“腹腔占位性病变”收入我科。（三）既往史患儿既往体健，无肺炎、哮喘等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。（四）体格检查神志清楚，精神萎靡，面色苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，于左上腹可触及一约8cm×7cm×6cm大小包块，质地硬，边界欠清，活动度差，无压痛。肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例40%，血红蛋白75g/L，红细胞计数2.8×10¹²/L，血小板计数220×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素9μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，钾4.0mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L，磷1.3mmol/L。乳酸脱氢酶350U/L（正常参考值109-245U/L）。神经元特异性烯醇化酶（NSE）85ng/mL（正常参考值0-16.3ng/mL）。尿香草扁桃酸（VMA）18mg/24h（正常参考值0-10mg/24h）。2.影像学检查：腹部增强CT：腹腔内见一巨大软组织密度肿块，位于左上腹，大小约8.8cm×7.5cm×6.2cm，边界不清，密度不均匀，增强扫描呈不均匀强化，肿块包绕腹主动脉及肠系膜上动脉，腹腔及腹膜后可见多发肿大淋巴结，最大径约2.5cm。胸部CT：双肺野内见多发小结节影，直径0.5-1.0cm，边界清，考虑转移灶。骨扫描：全身骨骼显像清晰，颅骨、胸骨、脊柱多个椎体、骨盆诸骨及双侧股骨上段可见多发异常放射性浓聚区，考虑骨转移。头颅MRI：脑实质内未见明显异常信号影，颅骨可见多发骨质破坏灶。3.病理检查：超声引导下腹腔肿块穿刺活检，病理结果提示：神经母细胞瘤，分化差型，Ki-67指数约60%。免疫组化：NSE（+），Syn（+），CgA（+），CK（-），LCA（-），MyoD1（-）。（六）病情评估根据患儿病史、体格检查、辅助检查及病理结果，明确诊断为小儿神经母细胞瘤INSSⅣ期（腹腔原发，伴双肺、骨、颅骨转移）。患儿目前存在中度贫血，乳酸脱氢酶、NSE、尿VMA均升高，提示肿瘤活性较高。患儿精神萎靡，食欲下降，活动耐力差，需密切关注病情变化，及时给予对症支持治疗及护理。二、护理问题与诊断（一）焦虑（患儿及家长）与患儿病情严重、对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。患儿因年龄小，对医院环境陌生，治疗过程中可能出现疼痛、不适等，表现为哭闹、烦躁不安；家长因患儿病情危重，对神经母细胞瘤了解甚少，担心治疗费用及患儿预后，表现为情绪紧张、失眠、反复询问病情。（二）营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗增加、食欲下降、进食量减少有关。患儿肿瘤处于进展期，机体代谢率增高，能量消耗增加，而食欲下降导致进食量减少，目前患儿血红蛋白75g/L，白蛋白32g/L，提示存在营养摄入不足，长期可能导致体重下降、免疫力降低，影响治疗效果。（三）疼痛与肿瘤侵犯骨骼、腹腔肿块压迫周围组织有关。患儿骨扫描提示全身多发骨转移，可能出现骨骼疼痛，表现为活动时哭闹、拒抱、肢体活动受限；腹腔巨大肿块压迫周围脏器及神经，也可能引起腹部胀痛不适。（四）有感染的危险与肿瘤本身导致免疫力下降、化疗后骨髓抑制有关。患儿肿瘤进展期，机体免疫功能受到抑制，后续将进行化疗治疗，化疗药物会进一步抑制骨髓造血功能，导致白细胞计数降低，中性粒细胞减少，增加感染的风险，如呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤感染等。（五）有出血的危险与化疗后血小板减少有关。化疗药物可能损伤骨髓造血干细胞，导致血小板生成减少，当血小板计数过低时，容易出现出血倾向，如皮肤黏膜瘀斑、鼻出血、牙龈出血，严重时可出现消化道出血、颅内出血等危及生命的情况。（六）活动无耐力与中度贫血、肿瘤消耗有关。患儿血红蛋白75g/L，存在中度贫血，导致组织器官供氧不足，加之肿瘤消耗大量能量，患儿表现为精神萎靡、活动后乏力、气促，活动耐力明显下降。（七）知识缺乏（家长）与家长对小儿神经母细胞瘤的疾病知识、治疗方案、护理要点及康复知识了解不足有关。家长对疾病的发生发展、治疗过程中的不良反应及应对措施、出院后的家庭护理等知识缺乏，可能影响患儿的治疗依从性及护理质量。三、护理计划与目标（一）护理目标1.患儿及家长焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理。2.患儿营养状况得到改善，血红蛋白、白蛋白水平逐渐恢复正常，体重维持在正常范围。3.患儿疼痛得到有效控制，哭闹、烦躁不安等症状减轻或消失。4.患儿感染发生率降低，无明显感染征象。5.患儿无出血发生，或出血能及时发现并得到有效处理。6.患儿活动耐力逐渐提高，精神状态改善，能进行适当活动。7.家长掌握小儿神经母细胞瘤的相关知识、治疗方案及护理要点，能正确进行家庭护理。（二）护理计划1.心理护理：加强与患儿及家长的沟通交流，建立良好的护患关系，给予心理支持，缓解焦虑情绪。2.营养支持护理：根据患儿营养状况制定合理的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，必要时给予静脉营养支持。3.疼痛护理：密切观察患儿疼痛情况，评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，采取非药物镇痛措施，缓解疼痛。4.感染预防护理：严格执行无菌操作，加强皮肤、口腔、呼吸道、泌尿道护理，监测体温及血常规变化，及时发现感染征象并处理。5.出血预防护理：密切观察患儿皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，监测血小板计数变化，遵医嘱输注血小板，指导患儿避免剧烈活动，防止外伤。6.活动指导：根据患儿活动耐力情况，制定合理的活动计划，逐渐增加活动量，改善活动耐力。7.健康宣教：向家长讲解疾病知识、治疗方案、护理要点及康复知识，定期进行健康指导，提高家长的护理能力。四、护理过程与干预措施（一）心理护理干预1.针对患儿的心理护理：患儿年龄较小，对医院环境及陌生人存在恐惧心理，护理人员应主动接近患儿，用温和的语言、亲切的态度与患儿交流，通过玩玩具、讲故事、做游戏等方式转移患儿的注意力，减轻其对医院环境的陌生感和恐惧感。在进行各项操作前，耐心向患儿解释，动作轻柔，避免引起患儿不适，提高患儿的配合度。2.针对家长的心理护理：护理人员主动与家长沟通，详细介绍患儿的病情、诊断、治疗方案及预后情况，用通俗易懂的语言解答家长的疑问，消除家长对疾病的认知误区。向家长介绍成功的治疗案例，增强其对治疗的信心。鼓励家长表达内心的感受和担忧，给予情感支持，帮助家长调整心态，积极面对疾病。同时，为家长提供安静、舒适的休息环境，保证其充足的睡眠，以便更好地照顾患儿。（二）营养支持护理干预1.饮食指导：根据患儿的口味和营养需求，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。采用少量多餐的喂养方式，避免一次进食过多引起腹胀、呕吐。对于食欲极差的患儿，可给予半流质或流质饮食，如米汤、果汁、菜汤、肉末粥等。避免给予辛辣、油腻、生冷、刺激性食物，以免加重胃肠道负担。2.营养监测：定期监测患儿的体重、身高、血红蛋白、白蛋白等指标，评估患儿的营养状况。每周测量体重2次，每两周复查血常规、血生化1次，根据检查结果及时调整饮食计划。3.静脉营养支持：当患儿经口进食无法满足营养需求时，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、维生素等。严格按照医嘱控制输液速度和输液量，观察输液过程中有无不良反应，如发热、皮疹、腹泻等。输液完毕后，及时更换敷料，保持穿刺部位清洁干燥，防止感染。（三）疼痛护理干预1.疼痛评估：采用儿童疼痛评估工具，如FLACC疼痛评分量表（适用于2月龄至7岁儿童），从面部表情、腿部动作、活动度、哭闹、安抚程度五个方面评估患儿的疼痛程度，每4小时评估1次，疼痛剧烈时随时评估，并记录评估结果。2.药物镇痛：根据疼痛评估结果，遵医嘱给予镇痛药物。对于轻度疼痛（FLACC评分1-3分），可给予非甾体类抗炎药，如布洛芬混悬液；对于中度疼痛（FLACC评分4-6分），可给予弱阿片类药物，如可待因；对于重度疼痛（FLACC评分7-10分），可给予强阿片类药物，如吗啡。严格按照医嘱掌握药物的剂量、给药途径和给药时间，观察药物的镇痛效果及不良反应，如恶心、呕吐、便秘、嗜睡等。出现不良反应时，及时告知医生并给予相应的处理。3.非药物镇痛：采取舒适的体位，如半卧位、侧卧位，避免压迫肿瘤部位。通过播放患儿喜欢的音乐、动画片，给予玩具、安抚奶嘴等方式转移患儿的注意力，减轻疼痛感受。轻轻按摩患儿的非疼痛部位，促进血液循环，缓解肌肉紧张。保持病室环境安静、舒适，光线柔和，减少外界刺激。（四）感染预防护理干预1.环境管理：保持病室清洁卫生，每天开窗通风2-3次，每次30分钟，定期进行空气消毒，如紫外线照射消毒，每天1次，每次30分钟。地面、床头柜、床栏等用含氯消毒剂擦拭消毒，每天2次。限制探视人员，避免交叉感染，探视人员进入病室前需洗手、戴口罩、换鞋。2.皮肤护理：保持患儿皮肤清洁干燥，每天温水擦浴1-2次，更换柔软、宽松、透气的衣物。勤剪指甲，避免患儿抓伤皮肤。对于骨转移部位，避免受压，定期翻身，每2小时翻身1次，防止压疮发生。观察皮肤有无红肿、破损、皮疹等情况，发现异常及时处理。3.口腔护理：每天给予患儿口腔护理2-3次，用生理盐水或口腔护理液漱口，保持口腔清洁湿润。观察口腔黏膜有无溃疡、出血、白斑等情况，出现口腔溃疡时，遵医嘱给予口腔溃疡贴膜或药物涂抹。4.呼吸道护理：鼓励患儿深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，促进痰液排出。对于痰液黏稠的患儿，遵医嘱给予雾化吸入治疗，稀释痰液。观察患儿呼吸、咳嗽、咳痰情况，监测体温变化，如出现发热、咳嗽加重、呼吸困难等症状，及时告知医生并给予相应的处理。5.泌尿道护理：保持患儿会阴部清洁干燥，女孩每次大小便后及时清洗会阴部，男孩注意清洗包皮内侧。鼓励患儿多饮水，增加尿量，起到冲洗尿道的作用。观察尿液的颜色、量、性质，如出现尿频、尿急、尿痛等症状，及时进行尿常规检查，明确是否存在泌尿道感染。6.血常规监测：化疗期间每周复查血常规2-3次，密切观察白细胞计数、中性粒细胞比例变化。当白细胞计数低于2.0×10⁹/L或中性粒细胞比例低于0.5×10⁹/L时，遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射，并采取保护性隔离措施，如入住单人病房，限制探视，加强环境消毒等。（五）出血预防护理干预1.病情观察：密切观察患儿皮肤黏膜有无出血点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等情况，观察呕吐物、大便的颜色、性质，判断是否存在消化道出血，观察尿液颜色，判断是否存在肉眼血尿。监测血小板计数变化，化疗期间每周复查血常规2-3次，当血小板计数低于50×10⁹/L时，密切观察出血情况；当血小板计数低于20×10⁹/L时，遵医嘱输注血小板悬液。2.预防措施：指导患儿避免剧烈活动，防止外伤，避免碰撞、跌倒。保持病室环境安全，移除尖锐物品，床铺加用床栏。避免用力咳嗽、打喷嚏，防止颅内压升高引起颅内出血。饮食宜温凉、细软，避免食用辛辣、刺激性食物，防止口腔黏膜损伤。避免进行侵入性操作，如肌内注射、静脉穿刺等，必须进行时，操作后按压穿刺部位5-10分钟，直至出血停止。（六）活动指导干预根据患儿的活动耐力情况，制定循序渐进的活动计划。患儿目前存在中度贫血，活动耐力差，应卧床休息，减少活动量，避免过度劳累。在病情允许的情况下，鼓励患儿在床上进行适当的活动，如翻身、四肢伸展运动等，每天2-3次，每次10-15分钟。随着贫血症状的改善，逐渐增加活动量，如坐起、床边站立、行走等，活动时间逐渐延长。活动过程中密切观察患儿的精神状态、面色、呼吸等情况，如出现乏力、气促、面色苍白加重等症状，立即停止活动，卧床休息。（七）健康宣教干预1.疾病知识宣教：向家长讲解小儿神经母细胞瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后情况，让家长对疾病有全面的了解。发放疾病知识手册，方便家长随时查阅。2.治疗方案宣教：详细介绍化疗的目的、化疗药物的种类、剂量、给药途径及不良反应，如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等，告知家长不良反应的应对措施，如出现恶心呕吐时，可给予清淡饮食，遵医嘱使用止吐药物；出现脱发时，告知家长脱发是暂时的，化疗结束后头发会重新生长，减轻家长的担忧。3.护理要点宣教：向家长讲解患儿的饮食护理、皮肤护理、口腔护理、疼痛护理、感染预防护理等要点，指导家长正确进行家庭护理。如指导家长如何观察患儿的病情变化，如何为患儿更换衣物、床单，如何协助患儿进行活动等。4.康复知识宣教：告知家长患儿治疗结束后需要定期复查，复查项目包括血常规、血生化、肿瘤标志物、影像学检查等，以便及时发现肿瘤复发或转移。指导家长合理安排患儿的日常生活，保证患儿充足的睡眠，适当进行户外活动，增强体质，提高免疫力。五、护理反思与改进（一）护理反思1.优点：在本次个案护理中，护理人员能够密切观察患儿的病情变化，及时发现问题并给予相应的护理干预。心理护理方面，通过与患儿及家长的沟通交流，有效缓解了其焦虑情绪，提高了治疗依从性。营养支持护理方面，制定了个性化的饮食计划，保证了患儿的营养摄入。疼痛护理方面，采用了药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，有效控制了患儿的疼痛。感染预防和出血预防护理方面，严格执行各项护理措施，患儿在住院期间未发生明显感染和出血事件。2.不足：在健康宣教方面，虽然向家长讲解了相关知识，但部分家长对疾病的认知程度仍有待提高，对一些护理要点的掌握不够熟练，如在家庭护理中如何正确观察患儿的病情变化、如何处理轻微的不良反应等