小儿溶血性尿毒症综合征个案护理

小儿溶血性尿毒症综合征个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿王某，女性，3岁6个月，于2024年5月12日因“发热、呕吐伴尿少3天，尿量明显减少1天”入院，收治于某三级儿童专科医院肾内科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，按时完成预防接种，既往体健，无慢性病史、手术外伤史及药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。（二）现病史3天前患儿无明显诱因出现发热，体温最高38.9℃，伴非喷射性呕吐，每日3-4次，呕吐物为胃内容物，每次量约50-100ml，同时出现尿量减少，每日约150-200ml（3岁儿童正常尿量约600-800ml/天）。家长自行给予“小儿氨酚黄那敏颗粒”口服，症状未缓解。1天前患儿发热加重，体温达39.5℃，呕吐次数增至5-6次/天，尿量进一步减少至约80ml/天，尿色呈浓茶色，伴精神萎靡、食欲差、不愿活动，无抽搐、腹泻及皮疹，遂前往我院急诊。急诊检查结果：血常规示血红蛋白68g/L、血小板28×10⁹/L、白细胞13.2×10⁹/L、中性粒细胞78%；尿常规示尿蛋白（+++）、尿红细胞（+++）、尿隐血（++++）；血生化示血肌酐192μmol/L、尿素氮16.5mmol/L、血钾6.0mmol/L、血钠130mmol/L、血钙1.8mmol/L；凝血功能示凝血酶原时间14.5s（正常11-13s）、活化部分凝血活酶时间45s（正常25-35s）。急诊以“溶血性贫血、血小板减少、急性肾功能不全：溶血性尿毒症综合征可能”收入肾内科。（三）体格检查入院时体温39.2℃，脉搏130次/分，呼吸28次/分，血压145/95mmHg（3岁儿童正常血压约96/62mmHg），体重15kg，身高98cm。神志清楚，精神萎靡，呈嗜睡状，对呼唤有反应，面色苍白，皮肤黏膜无黄染及出血点；双侧眼睑轻度水肿，球结膜轻度充血；口唇干燥，口腔黏膜光滑；颈软无抵抗，颈部未触及肿大淋巴结；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音；腹平软，肝肋下2cm，质软边锐，无压痛，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）；双下肢轻度凹陷性水肿；神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（5月12日）：血红蛋白65g/L（正常110-130g/L）、红细胞2.1×10¹²/L（正常3.8-4.5×10¹²/L）、血小板25×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）、白细胞12.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L）、中性粒细胞76%（正常50-70%）、淋巴细胞22%（正常20-40%）、网织红细胞0.15（正常0.005-0.015），提示溶血性贫血及血小板减少。血生化（5月12日）：血肌酐188μmol/L（正常27-62μmol/L）、尿素氮15.8mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L）、尿酸580μmol/L（正常150-350μmol/L）、血钾5.9mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L）、血钠129mmol/L（正常135-145mmol/L）、血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L）、血钙1.75mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L）、血磷2.3mmol/L（正常1.3-1.9mmol/L）、总蛋白58g/L（正常60-80g/L）、白蛋白32g/L（正常35-50g/L），提示急性肾功能不全、高钾血症、低钠血症、低钙血症、高磷血症及轻度低蛋白血症。尿常规（5月12日）：外观浓茶色，pH5.5，比重1.025，尿蛋白（+++），尿红细胞（+++），尿隐血（++++），尿白细胞（+），尿糖（-），尿酮体（-），尿胆原（++），尿胆红素（+），提示肾小球损伤及溶血。凝血功能（5月12日）：凝血酶原时间14.2s、活化部分凝血活酶时间43s、凝血酶时间16s（正常10-16s）、纤维蛋白原2.5g/L（正常2-4g/L）、D-二聚体0.8mg/L（正常<0.5mg/L），提示凝血功能轻度异常。溶血相关检查：血清结合珠蛋白0.1g/L（正常0.5-2.0g/L）、乳酸脱氢酶1200U/L（正常109-245U/L），提示溶血活跃。肾功能相关检查：尿微量白蛋白/肌酐比值850mg/g（正常<30mg/g）、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶35U/L（正常<16U/L），提示肾小管损伤。影像学检查：腹部B超（5月13日）示双肾体积轻度增大，肾实质回声增强，皮髓质分界欠清晰，肾盂肾盏无扩张，肝脾未见明显异常；胸部X线片（5月12日）示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，无胸腔积液。（五）病情评估患儿急性起病，表现为发热、呕吐、尿少、浓茶色尿，结合实验室检查呈现“溶血性贫血、血小板减少、急性肾功能不全”三联征，符合溶血性尿毒症综合征（HUS）诊断。同时合并高血压、多器官电解质紊乱，病情较重，存在急性肾损伤进展、严重电解质紊乱致心律失常、感染加重及出血等风险，需密切监测并及时干预。二、护理问题与诊断（一）生理方面体液过多：与急性肾功能不全导致肾小球滤过率下降、水钠潴留有关。依据：双下肢轻度凹陷性水肿，眼睑水肿，尿量减少（<100ml/天），血钠降低（129mmol/L）。有感染的风险：与血小板减少、机体免疫力下降、侵入性操作（静脉留置针）有关。依据：白细胞计数及中性粒细胞比例升高，体温39.2℃，皮肤黏膜屏障脆弱。营养失调：低于机体需要量，与呕吐、食欲差、限制蛋白质摄入有关。依据：近3天呕吐频繁，进食量明显减少，精神萎靡，血清白蛋白32g/L，体重较入院前1周下降0.5kg。潜在并发症：高钾血症导致的心律失常，与肾功能不全排钾障碍有关。依据：血钾5.9mmol/L，心率130次/分（高于3岁儿童正常范围80-120次/分）。潜在并发症：出血，与血小板减少、凝血功能轻度异常有关。依据：血小板25×10⁹/L，凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间延长。体温过高：与感染、机体炎症反应有关。依据：体温39.2℃，白细胞及中性粒细胞升高。焦虑（患儿）：与疾病痛苦、环境陌生、与家长分离有关。依据：入院后哭闹不安，拒绝治疗操作，黏附家长。（二）心理与社会方面焦虑（家长）：与患儿病情危重、对疾病认知不足、担心预后有关。依据：频繁询问病情，表现紧张烦躁，对治疗方案存疑。知识缺乏（家长）：与缺乏溶血性尿毒症综合征病因、治疗、护理及出院后注意事项相关知识有关。依据：询问疾病诱因、复发风险及饮食禁忌，对复查时间不了解。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）体液管理：尿量增至150-200ml/天，水肿减轻（眼睑水肿消失，双下肢水肿转为轻度），血钠132-135mmol/L，血压120-130/80-85mmHg。感染控制：体温降至37.5℃以下，白细胞及中性粒细胞恢复正常，无新增感染症状。营养支持：呕吐次数减至1-2次/天，能进食少量流质饮食，每日摄入热量250-300kcal，无明显脱水表现。并发症预防：血钾降至5.0mmol/L以下，心率80-120次/分，无心律失常及出血症状。心理护理：患儿情绪稳定，配合简单治疗操作，哭闹次数减少；家长焦虑缓解，理解并配合治疗，掌握基础护理知识。（二）长期目标（入院4-14天）体液管理：尿量恢复至600-800ml/天，水肿完全消退，血肌酐<62μmol/L，尿素氮<6.5mmol/L，血压维持在96-110/62-70mmHg。感染控制：体温持续正常，血常规指标正常，静脉留置针无感染，顺利拔除。营养支持：呕吐症状消失，正常进食半流质至软食，每日摄入热量1500-1650kcal，蛋白质摄入量1.0-1.2g/kg・d，血清白蛋白≥35g/L，体重恢复至15kg。并发症预防：无高钾血症、出血等并发症，电解质维持正常，肾功能持续改善。心理与社会：患儿适应住院环境，配合所有治疗；家长掌握疾病知识及出院护理要点，焦虑明显缓解，对预后有合理预期。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与护理生命体征监测：每2小时测体温、脉搏、呼吸、血压，记录于护理记录单。体温>38.5℃时温水擦浴（避开酒精），必要时遵医嘱予布洛芬混悬液5ml（50mg）口服，降温后30分钟复测。入院当日予温水擦浴后，体温从39.2℃降至37.4℃，后续维持在36.8-37.3℃。血压采用儿童专用袖带，入院时145/95mmHg，予硝苯地平片5mg舌下含服后30分钟降至130/85mmHg，后续每4小时监测，3天后改为每日4次，稳定后每日2次。尿量及尿液性状监测：用带刻度尿壶收集尿液，每4小时记录尿量、尿色、尿质，准确统计24小时出入量。入院当日尿量80ml（浓茶色），予呋塞米10mg静推后4小时尿量增至120ml（尿色稍浅）；次日350ml（淡茶色）；第3天500ml（淡黄色）；第5天650ml（正常色）。若尿量<1ml/kg・h或尿色异常，及时报告医生。实验室指标监测：遵医嘱每日查血常规、血生化，每3天查凝血功能、尿常规。入院第2天血常规：血红蛋白72g/L、血小板35×10⁹/L、白细胞10.5×10⁹/L；血生化：肌酐165μmol/L、尿素氮13.2mmol/L、血钾5.2mmol/L。第5天血常规：血红蛋白85g/L、血小板80×10⁹/L、白细胞8.2×10⁹/L；血生化：肌酐98μmol/L、尿素氮8.5mmol/L、血钾4.8mmol/L。第10天血生化：肌酐58μmol/L、尿素氮5.8mmol/L，电解质正常。意识及精神状态观察：每1-2小时观察意识（清醒/嗜睡/烦躁）、精神萎靡程度及反应能力，警惕脑水肿及高血压脑病。入院当日患儿嗜睡，第2天精神好转能短暂坐起，第3天主动玩玩具，意识始终清醒无抽搐。（二）用药护理呋塞米：遵医嘱予10mg静脉推注（每日1次），用药前评估血压、肾功能，用药后观察尿量及电解质。患儿尿量明显增加，无脱水及低钾血症。硝苯地平：血压升高时予5mg舌下含服，稳定后改硝苯地平缓释片30mg口服（每日1次）。监测血压避免<90/60mmHg，观察有无头晕苍白。患儿血压控制良好，第7天减量，第10天停药。头孢曲松钠：予1.0g静脉滴注（每日1次）预防感染，皮试阴性后输注，滴速20-30滴/分，观察过敏反应。用药3天，体温及白细胞正常后停用，无过敏。葡萄糖酸钙：血钙1.75mmol/L，予10%葡萄糖酸钙5ml+5%葡萄糖20ml静脉滴注（每日1次），滴速<1ml/min，监测血钙及有无抽搐。用药3天，血钙升至2.0mmol/L后停用。碳酸氢钠：血钾5.9mmol/L伴代谢性酸中毒（pH7.32），予5%碳酸氢钠10ml+5%葡萄糖30ml静脉滴注（每日1次），监测血气及血钾。用药2天，血钾降至5.0mmol/L、pH7.38后停用。复方氨基酸（小儿型）：予20ml+5%葡萄糖50ml静脉滴注（每日1次）补充营养，滴速10-15滴/分，观察有无恶心呕吐。用药5天，食欲好转后停用。（三）液体管理与水肿护理液体入量控制：按“液体入量=前1日尿量+显性失水+不显性失水-内生水”计算，入院当日约520ml（不显性失水240ml、内生水100ml、尿量80ml、呕吐300ml），分多次给予，记录24小时出入量。饮食水分控制：限制饮水，计算食物含水量（如米汤100ml含100ml水、稀粥100ml含80ml水），纳入每日液体入量。水肿护理：抬高双下肢15-30°、头部15-30°促进回流；每日温水擦浴，穿宽松棉质衣物，每2小时翻身按摩受压部位；每日晨起空腹测体重，观察水肿变化。入院时体重15kg（水肿），第3天14.8kg（眼睑水肿消失），第5天14.7kg（水肿消退），第10天15kg。（四）营养支持护理饮食计划：入院1-3天：流质饮食（米汤、稀藕粉），每日5-6次（每次50-100ml），蛋白质0.5g/kg・d（7.5g/天），低盐（<1g/天）。入院4-7天：半流质饮食（稀粥、蒸蛋羹），每日4-5次，蛋白质0.8g/kg・d（12g/天），加苹果泥等低钾食物。入院8-14天：软食（软米饭、鱼泥），蛋白质1.0-1.2g/kg・d（15-18g/天），正常盐（1-2g/天），加菠菜等蔬菜。护理措施：营造安静进食环境，用卡通餐具，家长参与喂养；进食后观察有无呕吐腹胀；每周测体重2次，监测血清白蛋白。第7天体重14.8kg、白蛋白33g/L；第14天体重15kg、白蛋白36g/L。（五）感染预防与控制环境管理：每日通风2次（每次30分钟），温度22-24℃、湿度50-60%，每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭物体表面，每周紫外线空气消毒。无菌操作：静脉操作时严格无菌，戴口罩帽子，皮肤消毒≥5cm，留置针每日消毒更换敷贴，观察穿刺部位。住院期间留置针2次，无感染。皮肤黏膜护理：每日口腔护理2次（生理盐水擦拭），会阴部清洗1-2次（女孩由前向后），勤剪指甲。保护性隔离：限制探视（每次≤2人），探视者戴口罩洗手，医护人员接触前洗手，避免感染人员接触患儿。（六）心理护理与健康教育患儿心理护理：用温和语气交流，通过玩玩具、讲故事转移注意力；满足合理需求，配合操作后给予奖励。第3天患儿主动打招呼，第7天与其他患儿玩耍。家长心理护理：每日沟通病情，用通俗语言解释检查结果，倾听疑问给予支持；指导深呼吸缓解压力，鼓励与其他家长交流。第5天家长焦虑缓解，主动讨论出院计划。健康教育：讲解疾病知识、治疗及预后；出院指导包括饮食（避高钾高磷）、用药