小儿人工肝支持系统个案护理

小儿人工肝支持系统个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患儿张某，男，1岁1个月，体重8.2kg，于202X年X月X日因“皮肤黄染5天，精神萎靡2天，呕吐1次”急诊入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，按时完成基础疫苗接种；既往无肝炎、肝脏疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；父母均健康，无家族性肝脏疾病或遗传代谢性疾病史。（二）入院病情描述患儿5天前无明显诱因出现面部皮肤黄染，逐渐蔓延至躯干、四肢，伴尿色加深（呈浓茶色）、大便颜色变浅（呈陶土色），家长未予重视；2天前患儿出现精神萎靡，活动减少，吃奶量较前减少约1/3（由每日600ml降至400ml），偶有烦躁哭闹，无发热、咳嗽；入院前1小时患儿出现呕吐1次，为胃内容物，量约50ml，无咖啡样物质，无惊厥、意识障碍，遂送至我院急诊，急诊查肝功能提示严重异常，以“急性肝功能衰竭”收入儿科重症监护室（PICU）。（三）入院评估生命体征：体温37.9℃，脉搏122次/分，呼吸31次/分，血压86/56mmHg，经皮血氧饱和度96%（自然空气下）；体重8.2kg，身高76cm，均处于同龄儿童正常范围下限。体格检查：神志清楚，精神萎靡，反应稍迟钝；全身皮肤黏膜中度黄染，无皮疹、出血点，前囟平软（约1.0cm×1.0cm），无张力增高；巩膜黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡、出血；颈软，无抵抗，气管居中；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝肋下3.0cm，质韧，边缘钝，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）；四肢肌张力正常，原始反射（吸吮反射、握持反射）减弱，病理反射未引出。实验室检查：（1）肝功能：谷丙转氨酶（ALT）1326U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）1158U/L（正常参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）385.6μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）256.3μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）129.3μmol/L，白蛋白（ALB）28.5g/L（正常参考值35-50g/L），总胆汁酸（TBA）128μmol/L（正常参考值0-15μmol/L），胆碱酯酶（CHE）2800U/L（正常参考值4000-11000U/L）。（2）凝血功能：凝血酶原时间（PT）26.8秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）65.2秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）21.5秒（正常参考值12-16秒），国际标准化比值（INR）2.5（正常参考值0.8-1.2），纤维蛋白原（FIB）1.2g/L（正常参考值2-4g/L）。（3）血氨：135μmol/L（正常参考值18-72μmol/L）；血糖：3.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；电解质：血钾3.3mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血钙1.9mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L）。（4）血常规：白细胞计数（WBC）11.2×10⁹/L（正常参考值4-12×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值40%-75%），淋巴细胞比例30%，血红蛋白（Hb）115g/L（正常参考值110-130g/L），血小板计数（PLT）85×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。（5）病原学检查：甲型肝炎病毒IgM（-），乙型肝炎病毒表面抗原（-），乙型肝炎病毒表面抗体（+），乙型肝炎病毒e抗原（-），乙型肝炎病毒e抗体（-），乙型肝炎病毒核心抗体（-），丙型肝炎病毒抗体（-），戊型肝炎病毒IgM（-）；巨细胞病毒IgM（+），巨细胞病毒DNA定量1.2×10⁵copies/ml（正常参考值＜5×10²copies/ml）；EB病毒IgM（-），EB病毒DNA（-）。影像学检查：腹部超声示肝脏体积稍缩小（右叶最大斜径6.8cm，同龄儿童正常参考值7.5-9.0cm），肝实质回声增粗、不均匀，肝内胆管无扩张，胆囊充盈差，壁稍厚（约3mm），脾不大，腹腔内未见明显积液；头颅CT示脑实质密度均匀，未见明显出血、水肿或占位性病变。二、护理问题与诊断（一）体液不足的风险与禁食、呕吐、肝功能异常导致体液代谢紊乱有关患儿入院前有呕吐史，入院后因需完善检查及准备人工肝治疗暂禁食，且肝功能异常导致白蛋白降低，可能存在胶体渗透压下降，增加体液丢失风险；目前患儿皮肤弹性稍差，口唇略干，尿量较前减少（入院前12小时尿量约80ml，正常同龄儿童12小时尿量约120-150ml），血钠、血钾稍低于正常范围，提示已存在轻度体液不足倾向。（二）有感染的风险与肝功能衰竭导致免疫功能下降、有创操作（中心静脉置管、人工肝治疗）有关患儿肝功能衰竭时，肝脏合成免疫球蛋白能力下降，目前白蛋白及总蛋白水平偏低，且计划行颈内静脉中心静脉置管及人工肝治疗，均为有创操作，增加皮肤、血管黏膜损伤及病原体入侵风险；患儿目前体温稍高（37.9℃），中性粒细胞比例正常上限，需警惕感染发生。（三）营养失调：低于机体需要量与肝功能衰竭导致消化吸收障碍、进食减少有关患儿因肝功能衰竭，胆汁分泌减少，脂肪及蛋白质消化吸收障碍，且入院前吃奶量减少，入院后暂禁食，每日能量摄入不足（正常1岁儿童每日所需能量约100kcal/kg，患儿目前每日仅通过静脉补液获取约50kcal/kg能量）；患儿精神萎靡，活动减少，体重处于同龄儿童正常范围下限，提示营养摄入已不能满足机体需求。（四）家长焦虑与患儿病情危重、对人工肝治疗知识缺乏、担心治疗效果及预后有关患儿家长因患儿突发严重疾病，且对“急性肝功能衰竭”“人工肝支持系统”等概念陌生，入院时反复询问“孩子会不会有生命危险”“人工肝治疗疼不疼”“治疗后能不能完全好”，表现为坐立不安、情绪紧张，夜间陪伴时难以入睡，需频繁询问医护人员患儿病情变化，提示存在明显焦虑情绪。（五）潜在并发症：肝性脑病、出血、人工肝治疗相关不良反应（如低血压、过敏反应）患儿目前血氨明显升高（135μmol/L），精神萎靡、反应迟钝，原始反射减弱，存在肝性脑病早期风险；凝血功能严重异常（PT26.8秒、INR2.5、PLT85×10⁹/L），有出血风险（如皮肤黏膜出血、消化道出血、颅内出血）；人工肝治疗过程中可能因血流量波动、血浆过敏等出现低血压、皮疹、寒战等不良反应，需重点防范。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内至人工肝治疗前）患儿体液平衡维持稳定：皮肤弹性恢复正常，口唇湿润，尿量恢复至每日150-200ml（约18-24ml/kg），血钠、血钾、血糖水平恢复至正常范围。患儿感染风险降低：体温控制在36.5-37.5℃，皮肤、黏膜完整，中心静脉置管后穿刺部位无红肿、渗液，血常规及C反应蛋白（CRP）无明显升高。家长焦虑情绪缓解：家长能理解患儿病情及人工肝治疗的目的、流程，能主动配合医护人员完成治疗前准备，夜间睡眠质量改善，减少频繁询问病情的次数。无并发症发生：患儿意识清晰，精神状态无进一步恶化，无皮肤黏膜出血、消化道出血表现，血压、心率等生命体征稳定。（二）长期目标（人工肝治疗后至出院前）肝功能改善：ALT、AST较治疗前下降≥50%，总胆红素下降≥30%，白蛋白水平回升至32g/L以上，胆碱酯酶水平升高。凝血功能恢复：PT缩短至18秒以内，INR降至1.5以下，纤维蛋白原回升至1.8g/L以上，血小板计数恢复至100×10⁹/L以上。营养状况改善：患儿能正常进食奶量（每日600-700ml），体重较入院时增加0.2kg以上，精神状态、活动能力恢复至病前水平。家长掌握居家护理知识：能正确识别患儿病情变化（如黄疸加重、精神差、呕吐等），掌握饮食护理、皮肤护理及定期复查的要点，无焦虑或抑郁情绪。顺利出院：患儿病情稳定，无并发症遗留，出院时各项实验室指标基本恢复正常，家长具备居家护理能力。四、护理过程与干预措施（一）人工肝治疗前护理体液管理：遵医嘱建立2条静脉通路（1条用于补液，1条用于给药），给予10%葡萄糖注射液+维生素C+门冬氨酸钾镁静脉滴注，补充能量及电解质；根据患儿尿量、皮肤弹性及实验室检查结果调整补液速度，初始速度为8ml/kg・h（约65ml/h），每2小时评估1次尿量，若尿量增至10ml/h以上、皮肤弹性恢复，将补液速度调整为5ml/kg・h；入院后4小时复查电解质，血钠升至134mmol/L、血钾升至3.5mmol/L，继续维持当前补液方案；同时严格记录24小时出入量，包括呕吐量、尿量、补液量，确保出入量平衡。感染预防：保持病室环境清洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，每日通风2次，每次30分钟，地面及床旁物品用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；患儿衣物、被褥每日更换，保持清洁干燥；严格执行手卫生，医护人员接触患儿前后、进行操作前均需洗手或使用速干手消毒剂；入院后完善CRP检查（结果为8mg/L，正常参考值＜10mg/L），遵医嘱预防性使用头孢曲松钠（50mg/kg・d，分2次静脉滴注），用药前严格核对过敏史，用药后观察有无皮疹、腹泻等不良反应；准备中心静脉置管时，严格执行无菌操作，选择右侧颈内静脉为穿刺部位，穿刺区域用0.5%聚维酮碘消毒3遍，消毒范围直径≥15cm，置管成功后用无菌透明敷料固定，标注置管日期、时间及操作者，穿刺部位每日换药1次，观察有无红肿、渗液。病情监测：给予患儿持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、经皮血氧饱和度，每15-30分钟记录1次；每4小时评估患儿意识状态（采用婴幼儿意识评估量表，包括对声音刺激的反应、肢体活动情况），观察有无烦躁、嗜睡、惊厥等肝性脑病表现；每6小时复查血氨，入院后12小时血氨降至105μmol/L，继续遵医嘱给予乳果糖口服液（5ml/次，每日3次，口服），促进肠道氨排泄；观察皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈有无出血，呕吐物及大便颜色，警惕出血并发症，入院后未出现出血表现；同时监测血糖，每4小时用血糖仪测指尖血糖，维持血糖在4.0-6.0mmol/L，避免低血糖加重脑损伤。家长沟通与健康教育：入院后30分钟内与家长进行首次沟通，用通俗语言解释患儿病情（“孩子目前是急性肝功能衰竭，与巨细胞病毒感染有关，需要通过人工肝治疗帮助肝脏恢复功能”），介绍人工肝治疗的原理（“类似‘体外肝脏’，帮助清除体内有害物质，补充有益物质”）、流程（“需要置管、连接机器，治疗时间约4-6小时”）及可能的不良反应；发放《小儿人工肝治疗家长手册》，手册中包含治疗前后注意事项、常见问题解答等内容；每日安排2次固定沟通时间（上午10点、下午4点），每次15-20分钟，解答家长疑问，告知患儿病情变化；针对家长焦虑情绪，给予心理支持，分享类似病例的治疗成功经验，缓解其心理压力，入院后24小时家长焦虑情绪明显缓解，能主动配合治疗前准备。（二）人工肝治疗中护理患儿于入院后48小时行血浆置换型人工肝治疗，治疗时长5小时，置换新鲜冰冻血浆800ml（约100ml/kg），血流量设定为25ml/min（约3ml/kg・min）。治疗前准备：检查血浆置换机（型号：PRISMAflex）性能，确保血流量传感器、压力监测模块、加温模块正常；准备新鲜冰冻血浆（提前37℃恒温水浴解冻，避免反复冻融）、生理盐水、肝素钠注射液（12500U/支）、急救药品（肾上腺素、多巴胺、地塞米松等）；将患儿转运至治疗室，协助医生再次评估患儿生命体征（体温37.2℃，脉搏118次/分，呼吸28次/分，血压88/58mmHg）、意识状态（清醒）及中心静脉导管通畅情况（回抽见回血良好，无阻力）；建立治疗通路，将中心静脉导管的动脉端连接血浆置换机的引血端，静脉端连接回血端，用生理盐水预冲管路，排尽管路内空气。治疗中监测：（1）生命体征监测：持续心电监护，每10分钟记录1次体温、脉搏、呼吸、血压、经皮血氧饱和度，治疗开始后30分钟内每5分钟记录1次；治疗1小时时患儿出现轻微寒战，体温升至37.8℃，立即减慢血流量至20ml/min，给予温盐水擦浴，遵医嘱静脉推注地塞米松2mg，30分钟后寒战缓解，体温降至37.3℃，恢复原血流量；治疗过程中患儿血压维持在85-90/55-60mmHg，脉搏110-120次/分，呼吸28-32次/分，经皮血氧饱和度95%-97%，生命体征整体稳定。（2）机器参数监测：密切观察血浆置换机的血流量、跨膜压、动脉压、静脉压，每15分钟记录1次；血流量维持在25ml/min，跨膜压＜150mmHg，动脉压＜200mmHg，静脉压＜100mmHg，无报警提示；观察置换血浆的输注速度，与血流量同步，避免速度过快导致循环负荷过重；观察置换后血浆的颜色，若出现鲜红色，提示可能有溶血，需立即停止治疗，本次治疗中置换后血浆颜色为淡黄色，无异常。（3）患儿反应观察：每30分钟评估患儿意识状态，观察有无烦躁、哭闹、呕吐、皮疹等；治疗2小时时患儿出现轻微烦躁，给予安抚奶嘴及轻柔抚摸后缓解；保持患儿舒适体位，头偏向一侧，避免呕吐物误吸；观察中心静脉导管穿刺部位有无渗血、肿胀，确保管路固定牢固，无打折、脱落。抗凝管理：治疗前遵医嘱给予肝素钠负荷剂量（50U/kg，即410U）静脉推注，治疗过程中给予肝素钠维持剂量（5U/kg・h，即41U/h）持续静脉泵入；每1小时监测1次活化凝血时间（ACT），维持ACT在180-220秒（治疗前ACT为120秒，治疗1小时后ACT为195秒，符合要求）；若ACT＞250秒，减慢肝素钠泵速；若ACT＜150秒，增加肝素钠泵速；治疗结束前30分钟停止泵入肝素钠，避免出血风险。（三）人工肝治疗后护理穿刺部位护理：治疗结束后，拔出中心静脉导管（因患儿仅需1次人工肝治疗），穿刺部位用无菌纱布压迫止血15分钟（力度以不出血且能触及动脉搏动为宜），止血后用无菌敷料覆盖，观察24小时，期间避免穿刺部位受压，保持敷料干燥；术后4小时、8小时、12小时、24小时分别评估穿刺部位，无红肿、渗血、渗液，24小时后去除敷料，穿刺点愈合良好。病情监测：治疗后继续持续心电监护24小时，每30分钟记录1次生命体征，24小时后改为每2小时记录1次；治疗后6小时复查肝功能、凝血功能、血氨，结果显示：ALT850U/L（较治疗前下降35.9%），AST720U/L（较治疗前下降37.8%），总胆红素270.3μmol/L（较治疗前下降30.0%），PT20.5秒（较治疗前缩短6.3秒），INR1.8（较治疗前下降0.7），血氨85μmol/L（较治疗前下降37.0%），指标均有改善；每8小时评估患儿意识状态，治疗后患儿精神状态明显好转，能主动进食奶量（每次80ml，每3小时1次）；观察有无出血表现，治疗后4小时患儿牙龈出现少量渗血，遵医嘱给予维生素K₁5mg静脉推注，2小时后渗血停止，后续未再出现出血症状。营养支持护理：治疗后6小时，患儿意识清晰、无呕吐，开始尝试经口喂养，给予稀释的深度水解蛋白配方奶（浓度1:1，即奶粉1份+水1份），首次喂养量20ml，观察30分钟无呕吐、腹胀后，逐渐增加奶量及浓度；治疗后24小时，患儿可进食全浓度深度水解蛋白配方奶，每次80ml，每3小时1次，每日总奶量约640ml，达到每日所需能量（约80kcal/kg）；同时遵医嘱补充复方氨基酸（小儿专用型）2g/kg・d（即16.4g/d），分2次静脉滴注，补充蛋白质；每3天监测1次体重，治疗后7天患儿体重增至8.4kg，较入院时增加0.2kg，营养状况改善。皮肤护理：患儿因黄疸明显，皮肤瘙痒明显，每日用温水为患儿擦浴2次（水温38-40℃，避免使用肥皂、沐浴露），擦浴后涂抹婴儿专用润肤露，保持皮肤湿润；为患儿修剪指甲，避免抓伤皮肤；选择宽松、柔软的纯棉衣物，减少皮肤摩擦；观察皮肤黄染变化，治疗后7天患儿皮肤黄染明显减轻，躯干、四肢黄染转为浅黄色，尿色恢复正常（淡黄色），大便颜色恢复至黄色。（四）并发症预防与护理肝性脑病预防：持续监测血氨水平，每6小时复查1次，直至血氨降至正常范围（治疗后72小时血氨降至55μmol/L）；遵医嘱继续给予乳果糖口服液（5ml/次，每日3次），保持大便通畅（每日1-2次软便），避免便秘导致氨吸收增加；限制蛋白质摄入，治疗后前3天每日蛋白质摄入量控制在0.5g/kg（约4.1g/d），随着肝功能改善逐渐增加至1.0g/kg（约8.2g/d），避免高蛋白饮食加重肝脏负担；观察患儿意识状态，若出现烦躁、嗜睡、反应迟钝等症状，立即通知医生，及时处理。出血预防：监测凝血功能及血小板计数，每12小时复查1次，直至指标恢复正常；避免患儿剧烈哭闹、烦躁，减少颅内压升高及血管破裂风险；操作时动作轻柔，避免反复穿刺皮肤；口腔护理时使用软毛牙刷，避免损伤牙龈；观察呕吐物颜色（有无咖啡样物质）、大便颜色（有无黑便）、尿色（有无血尿），以及皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，治疗期间未再出现出血并发症。人工肝治疗相关不良反应护理：治疗后密切观察有无低血压、过敏反应（皮疹、喉头水肿）、溶血等不良反应；若出现低血压（血压＜80/50mmHg），立即减慢补液速度，遵医嘱给予生理盐水快速输注（10ml/kg），必要时使用多巴胺升压；若出现皮疹，遵医嘱给予地塞米松静脉推注及氯雷他定口服；本次治疗后患儿仅出现轻微寒战及牙龈渗血，经处理后缓解，无其他严重不良反应。（五）心理护理（家长）情绪支持：每日与家长沟通2次，了解其心理状态，倾听其担忧，给予共情回应（“我理解你担心孩子的病情，看到孩子治疗后好转，我们也很开心”）；鼓励家长参与患儿护理（如喂养、擦浴、安抚），增强其对治疗的信心；邀请治疗成功的患儿家长与该家长交流，分享护理经验及治疗感受，缓解其焦虑情绪。健康教育：根据患儿病情进展，分阶段向家长讲解护理要点：治疗前重点讲解人工肝治疗流程及配合要点；治疗中讲解监测指标的意义及患儿反应的观察方法；治疗后重点讲解饮食护理、皮肤护理及病情观察要点（如黄疸加重、精神差、呕吐等需及时就医的情况）；出院前发放《小儿肝功能衰竭居家护理指南》，内容包括饮食计划、复查时间（出院后1周、2周、1个月复查肝功能）、用药指导（遵医嘱继续服用保肝药物）等，确保家长掌握居家护理知识。（六）出院指导饮食指导：继续给予深度水解蛋白配方奶喂养，逐渐过渡至普通配方奶（出院后2周若肝功能正常，可尝试更换）；添加辅食时遵循“由少到多、由稀到稠、由细到粗”的原则，先添加米粉、菜泥，逐渐添加肉泥、蛋黄，避免添加油腻、辛辣、刺激性食物；每日保证足量饮水（约100-150ml），避免脱水。皮肤护理：继续保持皮肤清洁、湿润，避免使用刺激性洗浴用品；若皮肤瘙痒再次出现，可继续使用婴儿润肤露，避免搔抓；穿着宽松、柔软的纯棉衣物，衣物勤换洗。用药指导：遵医嘱继续服用还原型谷胱甘肽片（100mg/次，每日3次，口服）、维生素C片（50mg/次，每日3次，口服），告知家长药物的作用（保护肝细胞、补充维生素）、用法用量及注意事项（如饭后服用，避免空腹）；不可自行增减药量或停药，若出现药物不良反应（如腹泻、皮疹），及时就医。病情观察与复查：指导家长观察患儿的精神状态、食欲、黄疸情况、尿便颜色，若出现精神萎靡、食欲明显下降、黄疸加重、尿色加深、大便颜色变浅或黑便、呕吐、发热等症状，立即就医；严格按照复查时间到院复查肝功能、凝血功能、巨细胞病毒DNA定量，出院后1周复查结果显示：ALT320U/L，AST280U/L，总胆红素85μmol/L，PT15秒，INR1.3，巨细胞病毒DNA定量2.5×10³copies/ml，指标进一步改善。生活护理：保证患儿充足睡眠（每日12-14小时），避免过度劳累；室内保持空气流通，避免去人群密集的场所（如超市、游乐场），预防感染；注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患儿经过1次人工肝支持治疗及14天的护理干预后，病情明显好转，出院时各项指标均显著改善：肝功能：ALT280U/L（较入院时下降78.8%），AST220U/L（较入院时下降80.9%），总胆红素65μmol/L（较入院时下降83.1%），白蛋白33g/L（较入院时升高15.8%）；凝血功能：PT14.5秒（恢复正常），INR1.2（恢复正常），纤维蛋白原2.1g/L（恢复正常），血小板计数120×10⁹/L（恢复正常）；血氨45μmol/L（恢复正常）；巨细胞病毒DNA定量＜5×10²copies/ml（恢复正常）。患儿精神状态良好，能正常进食（每日奶量700ml，添加米粉、菜泥），体重增至8.5kg，无并发症遗留；家长掌握居家护理知识，焦虑情绪完全缓解，能正确识别病情变化及处理方法，对护理工作满意度为100%。（二）护理过程中的优点病情监测全面：从入院到出院，持续监测患儿生命体征、意识状态、实验室指标（肝功能、凝血功能、血氨等）及并发症表现，能及时发现病情变化（如治疗中寒战、治疗后牙龈渗血），并采取有效干预措施，避免病情加重。人工肝治疗护理规范：严格遵循血浆置换型人工肝治疗的护理流程，从治疗前的机器检查、用物准备，到治疗中的生命体征及机器参数监测，再到治疗后的穿刺部位护理、抗凝管理，均符合临床规范，确保