小儿腔镜下甲状腺手术个案护理

小儿腔镜下甲状腺手术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李XX，女，6岁，体重20kg，身高115cm，学龄前儿童，于202X年X月X日因“发现颈部包块1个月，进行性增大”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，生长发育与同龄儿童一致，按时完成预防接种，否认药物及食物过敏史，无传染病史。父母均体健，无甲状腺疾病家族史，家庭经济状况良好，家长对患儿治疗关注度高，能积极配合医护工作。（二）现病史患儿1个月前无明显诱因被家长发现颈部右侧有“黄豆”大小包块，无疼痛、红肿，无发热、咳嗽，无声音嘶哑、饮水呛咳及吞咽困难，未予特殊处理。近1个月包块逐渐增大至“核桃”大小，家长遂带其至当地医院就诊，颈部超声提示“甲状腺右叶囊实性结节”。为进一步诊治来我院，门诊以“甲状腺右叶占位”收入我科。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显波动。（三）既往史患儿既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无心脏、肺部、肾脏等重要脏器疾病史，无手术、外伤史，无输血史，无长期用药史，预防接种按国家计划完成。（四）体格检查一般检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，扁桃体无肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。专科检查：颈软，无抵抗，气管居中。甲状腺右叶可触及一大小约2.5cm×2.0cm包块，质地中等，边界清，活动度可，无压痛，随吞咽动作上下活动，未闻及血管杂音；左叶甲状腺未触及明显异常，双侧颈部未触及肿大淋巴结。（五）辅助检查甲状腺超声（202X年X月X日，我院门诊）：甲状腺右叶可见一2.5cm×1.8cm×1.5cm囊实性结节，边界清晰，形态规则，内部回声不均匀，可见0.8cm×0.6cm不规则液性暗区，实性部分见点状强回声；CDFI示结节内部及周边血流信号丰富。左叶甲状腺大小、形态正常，内部回声均匀，无明显结节，CDFI血流信号正常。双侧颈部未见肿大淋巴结。提示：甲状腺右叶囊实性结节（TI-RADS3类）。甲状腺功能检查（202X年X月X日，我院门诊）：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L（参考范围3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L（参考范围12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）2.1mIU/L（参考范围0.27-4.2mIU/L），甲状腺球蛋白（Tg）35ng/mL（参考范围1.4-78ng/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）12IU/mL（参考范围0-34IU/mL），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）8IU/mL（参考范围0-115IU/mL）。结果提示甲状腺功能及相关抗体均正常。颈部CT平扫+增强（202X年X月X日，我院门诊）：甲状腺右叶见一类圆形低密度灶，大小约2.6cm×1.9cm，边界清晰，增强扫描实性部分轻度强化，液性部分无强化；病灶与周围肌肉、血管分界清晰，无侵犯，气管居中，双侧颈部无肿大淋巴结，胸廓入口未见异常。提示：甲状腺右叶囊实性占位，考虑良性病变。入院后实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比（N%）52%，淋巴细胞百分比（L%）40%，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板计数（PLT）250×10⁹/L，均在正常范围；凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，凝血酶时间（TT）13秒，纤维蛋白原（FIB）2.8g/L，无异常；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）25U/L，谷草转氨酶（AST）22U/L，尿素氮（BUN）3.5mmol/L，肌酐（Cr）45μmol/L，指标正常；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血钙2.3mmol/L，无异常。其他检查：心电图示窦性心律，心率90次/分，大致正常；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，无异常。（六）入院诊断甲状腺右叶囊实性结节（良性可能性大）（七）治疗方案经科室病例讨论，结合患儿年龄、结节大小、位置及影像学结果，考虑结节良性但进行性增大，有潜在压迫风险，决定行“腔镜下甲状腺右叶部分切除术”。手术入路选择乳晕入路，该入路创伤小、术后瘢痕隐蔽，符合小儿美容需求，且操作空间充足，便于术中精准操作。二、护理问题与诊断（一）焦虑（患儿及家长）：与担心手术疼痛、术后恢复及瘢痕影响外观有关患儿为学龄前儿童，对医院环境及手术存在恐惧，入院初期表现为沉默寡言，不愿与医护人员交流，拒绝体格检查。家长反复询问手术风险、术后恢复时间及瘢痕明显程度，夜间睡眠质量差（入睡时间延长至1-2小时，易醒）。采用儿童焦虑量表（SAS儿童版）评估患儿焦虑评分45分（接近50分焦虑阈值）；成人焦虑自评量表（SAS）评估家长焦虑评分52分（轻度焦虑）。（二）急性疼痛：与手术创伤（甲状腺组织切除及腔镜操作致组织损伤）有关手术会损伤甲状腺周围组织、皮肤及皮下组织，释放疼痛介质，导致术后颈部疼痛，吞咽时疼痛加剧。若疼痛控制不佳，将影响患儿进食、睡眠及活动，延缓术后恢复。（三）有感染的风险：与手术切口、机体抵抗力下降及术后护理不当有关小儿皮肤娇嫩，屏障功能较弱，乳晕处2个0.5cm手术切口虽小，但仍存在感染可能；术后患儿机体处于应激状态，抵抗力暂时下降，若切口护理不当（如敷料潮湿、污染），易引发细菌滋生，出现切口红肿、渗液、发热等感染症状。（四）潜在并发症：出血、喉返神经损伤、低钙血症出血：甲状腺周围血管丰富，术后若止血不彻底或患儿活动过度，可能导致切口出血或甲状腺床区血肿，严重时压迫气管，引发呼吸困难甚至窒息。喉返神经损伤：喉返神经走行于甲状腺背面，术中牵拉、钳夹或热损伤可能导致其受损，表现为声音嘶哑、饮水呛咳，严重时出现呼吸困难。低钙血症：手术可能损伤甲状旁腺（位于甲状腺背面，调节血钙），导致甲状旁腺激素分泌减少，引发血钙降低，出现口唇麻木、手足抽搐、肌肉痉挛等症状。（五）知识缺乏（家长）：与缺乏小儿腔镜甲状腺手术术前准备、术后护理及并发症观察知识有关家长对腔镜手术流程、术前禁食禁水时间、术后饮食过渡、活动限制及并发症识别方法不了解，如询问“术前孩子能不能喝少量水”“术后多久能正常吃米饭”“怎么判断孩子神经有没有受伤”等问题。若不及时指导，可能导致术前准备不充分或术后护理不当，影响手术效果及恢复。三、护理计划与目标（一）针对“焦虑（患儿及家长）”的护理计划与目标护理计划（1）术前心理护理：每日安排15-20分钟与患儿互动，通过玩积木、读儿童手术相关绘本（如《勇敢的小鸭子做手术》）、看动画片等，减轻陌生感；用通俗语言向家长讲解腔镜手术优势（创伤小、出血少、恢复快、瘢痕隐蔽）、手术流程（术前准备-术中操作-术后恢复）、麻醉方式（全身麻醉，术后苏醒时间30分钟-1小时）及风险（出血、神经损伤发生率低，医生会做好预防）；展示2-3例同龄患儿术后恢复案例（经家属同意），增强家长信心；若家长睡眠差，建议听舒缓音乐，必要时请医生评估是否需助眠药物（非必要不用）。（2）术中及术后支持：手术当天护送患儿至手术室门口，给予鼓励，允许家长陪同至门口；术后患儿苏醒返回病房，第一时间告知家长手术顺利，协助家长与患儿沟通；术后每日表扬患儿配合行为，增强其自信心。护理目标：术前1天患儿SAS儿童版评分降至30分以下，家长SAS评分降至40分以下；患儿术前无哭闹、抗拒，配合术前准备；家长主动沟通，对手术及恢复有正确认知。（二）针对“急性疼痛”的护理计划与目标护理计划（1）疼痛评估：采用FLACC疼痛评分量表（2月龄-7岁儿童适用，从面部表情、腿部动作、活动度、哭闹、安抚效果5维度评分，0-10分），术后6小时内每2小时评估1次，6-24小时每4小时1次，24小时后每日2次，记录评分及患儿表现。（2）疼痛干预：评分1-3分给予冷敷（无菌毛巾裹冰袋敷颈部，每次15-20分钟，间隔1小时，防冻