小儿贫血合并心功能不全个案护理

小儿贫血合并心功能不全个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患儿李XX，男，1岁，因“面色苍白2周，活动后气促1周，加重伴烦躁1天”于202X年X月X日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生后母乳喂养至6个月，随后添加辅食，以米糊、粥为主，偶添加蛋黄，未规律补充铁剂。父母均体健，无遗传病史，家庭经济条件中等，家长对小儿贫血相关知识知晓度低。（二）主诉与现病史患儿2周前无明显诱因出现面色、口唇苍白，起初家长未重视；1周前开始出现活动后气促，如哭闹、翻身时呼吸加快，休息后可稍缓解；1天前上述症状加重，患儿烦躁不安，拒奶，尿量较前减少（约30ml/4h），伴轻微咳嗽，无发热、呕吐、腹泻，遂至我院儿科就诊。门诊查血常规示血红蛋白65g/L，以“小儿贫血（中度）”收入院，入院后完善检查，进一步诊断为“小儿贫血合并心功能不全”。（三）既往史与个人史患儿既往体健，无肺炎、心脏病、贫血等既往病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。按时进行预防接种，生长发育与同龄儿童基本一致，6个月会坐，10个月会爬，目前可扶站片刻。（四）体格检查入院时体格检查：T36.8℃，P140次/分，R32次/分，BP85/55mmHg，体重8kg（位于同龄儿童第25百分位），身高75cm（位于同龄儿童第30百分位）。神志清楚，精神烦躁，面色、口唇苍白，唇周轻度发绀；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，无皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，前囟平软，约1.0cm×1.0cm，未闭；双眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物；口腔黏膜光滑，舌面无溃疡，咽部无充血；颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿啰音；心率140次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无腹胀，肝脏肋下3cm，质软，边缘钝，脾肋下1cm，质软；肠鸣音正常，约4次/分；双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌张力正常，神经系统检查未见异常。（五）辅助检查血常规（入院当日）：白细胞计数8.5×10¹²/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例52%，血红蛋白（Hb）65g/L（正常参考值110-120g/L），红细胞计数（RBC）2.8×10¹²/L（正常参考值4.0-4.5×10¹²/L），红细胞压积（HCT）20%（正常参考值33%-37%），平均红细胞体积（MCV）70fl（正常参考值80-94fl），平均红细胞血红蛋白量（MCH）22pg（正常参考值27-31pg），平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）300g/L（正常参考值320-360g/L），血小板计数250×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），提示小细胞低色素性贫血（中度）。心功能相关检查：B型脑钠肽（BNP）350pg/ml（正常参考值<100pg/ml），提示心功能不全；心脏彩超（入院第2天）：左室舒张末期内径35mm（1-3岁儿童正常参考值<30mm），左室收缩末期内径25mm（1-3岁儿童正常参考值<20mm），左室射血分数（LVEF）40%（正常参考值>50%），左室短轴缩短率（FS）18%（正常参考值>25%），提示左心室扩大，心功能不全（收缩功能减退）；心电图：窦性心动过速，心率138次/分，未见明显ST-T改变。贫血相关检查：血清铁5.2μmol/L（正常参考值9-32μmol/L），总铁结合力75μmol/L（正常参考值40-75μmol/L），血清铁蛋白8μg/L（正常参考值15-200μg/L），转铁蛋白饱和度7%（正常参考值15%-50%），提示缺铁性贫血；大便常规+潜血：未见红细胞、白细胞，潜血阴性，排除消化道出血致贫血；网织红细胞计数1.2%（正常参考值0.5%-1.5%），提示骨髓造血功能尚可。其他检查：血生化（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶55U/L（正常参考值8-40U/L），轻度升高，考虑与心功能不全致肝淤血有关；血钠135mmol/L（正常参考值130-150mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血肌酐35μmol/L（正常参考值27-62μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（正常参考值1.8-6.5mmol/L），电解质及肾功能正常；胸片（入院当日）：心影增大（心胸比0.55，正常参考值<0.5），肺纹理增粗、模糊，提示肺淤血，未见明显胸腔积液。二、护理问题与诊断依据患儿病史、体格检查及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）活动无耐力与贫血导致组织器官供氧不足、心功能不全致心输出量减少有关。患儿入院时活动后即出现气促（呼吸由安静时30次/分升至38次/分）、心率加快（由安静时125次/分升至145次/分），不能耐受翻身、换尿布等轻微活动，休息后需10-15分钟才能恢复至基础生命体征水平，符合活动无耐力的临床表现。（二）气体交换受损与心功能不全致肺循环淤血、肺间质水肿有关。患儿双肺底可闻及细湿啰音，唇周轻度发绀，呼吸频率32次/分（高于同龄儿童正常范围20-25次/分），胸片提示肺淤血，动脉血氧饱和度（SpO₂）监测示92%-94%（正常参考值95%-100%），存在气体交换障碍。（三）营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足致缺铁性贫血、心功能不全影响消化吸收功能有关。患儿辅食添加单一（以米糊、粥为主，蛋黄添加少），未规律补充铁剂，血清铁、血清铁蛋白低于正常水平；入院后拒奶，每日奶量约300ml（正常1岁儿童每日奶量应≥500ml），辅食摄入量不足50g，体重位于同龄儿童第25百分位，存在营养摄入不足。（四）体液过多与心功能不全致水钠潴留有关。患儿双下肢轻度凹陷性水肿，肝脏肋下3cm（提示肝淤血肿大），尿量减少（约30ml/4h，正常1岁儿童每小时尿量约1-2ml/kg，即8-16ml/h，患儿尿量明显低于正常），符合体液过多的表现。（五）焦虑（家长）与患儿病情较重、对疾病预后不确定、缺乏贫血及心功能不全护理知识有关。家长入院时频繁询问患儿病情，表现为烦躁、担忧，自述“不知道孩子怎么突然这么严重”“担心影响以后生长发育”，且对铁剂服用方法、心功能不全患儿活动限制等知识完全不了解。（六）有感染的危险与贫血致机体免疫力下降、心功能不全患儿机体抵抗力减弱有关。患儿血红蛋白低于正常，免疫细胞功能受影响，且住院期间需多次进行静脉穿刺操作，增加感染暴露风险。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1周内）患儿活动耐力改善：协助下完成翻身、换尿布等活动时无明显气促，心率波动不超过基础心率10次/分，SpO₂维持在95%以上。患儿气体交换功能改善：双肺湿啰音消失，呼吸频率降至20-25次/分，唇周发绀缓解。患儿营养摄入增加：每日奶量升至400ml以上，辅食摄入量增至80g以上，血清铁水平较入院时有所上升（≥6μmol/L）。患儿体液平衡恢复：双下肢水肿消退，肝脏肋下缩小至1cm以内，尿量恢复至8-16ml/h。家长焦虑情绪缓解：能主动与医护人员沟通，掌握至少3项贫血及心功能不全的基础护理知识（如活动限制、喂养注意事项）。患儿无感染发生：体温维持在36.0-37.4℃，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例正常，无咳嗽、咳痰、皮肤红肿等感染症状。（二）长期护理目标（出院时）患儿活动耐力显著提升：可独立坐稳15分钟，扶站5分钟，活动后心率、呼吸能在5-10分钟内恢复正常。患儿贫血得到纠正：血红蛋白升至90g/L以上，血清铁、血清铁蛋白恢复至正常范围，MCV、MCH、MCHC接近正常。患儿心功能改善：BNP降至100pg/ml以下，心脏彩超示左室舒张末期内径恢复正常（<30mm），LVEF升至50%以上。家长掌握全面护理知识：能正确喂养（含高铁辅食添加）、准确服用药物（铁剂、强心剂等）、识别病情变化（如气促、水肿加重），焦虑情绪明显缓解。患儿出院后1个月内无病情反复，无感染发生，生长发育指标稳步提升。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测生命体征监测：每1-2小时监测体温、脉搏、呼吸、血压，每4小时监测SpO₂，记录于护理记录单。若出现心率>140次/分、呼吸>30次/分、SpO₂<93%、血压较基础值下降10mmHg以上，立即报告医生。入院第1天，患儿曾出现烦躁时心率145次/分、SpO₂92%，立即给予吸氧、安抚后，15分钟后心率降至130次/分、SpO₂升至95%。心功能相关监测：每日观察患儿气促、发绀程度，听诊双肺呼吸音及心率、心音变化，记录肝脏大小（每日固定时间、同一位置测量）。每8小时记录尿量，若尿量<1ml/kg/h，及时报告医生。入院第3天，患儿双肺湿啰音较前减少，肝脏肋下缩小至2cm，尿量恢复至10ml/h。贫血相关监测：每周复查血常规2次，观察血红蛋白、红细胞相关指标变化；入院第5天复查血清铁，评估补铁效果。同时观察患儿面色、睑结膜苍白程度，若出现面色苍白加重、头晕、乏力明显，及时告知医生。其他监测：每日观察患儿水肿情况（双下肢、眼睑），记录水肿程度（轻、中、重）；每周复查血生化1次，监测肝肾功能、电解质，避免药物不良反应（如利尿剂致电解质紊乱）。（二）气体交换受损护理氧疗护理：给予鼻导管吸氧，氧浓度25%-30%（氧流量0.5-1L/min），避免高浓度吸氧导致氧中毒。吸氧期间保持鼻导管通畅，每日更换鼻导管2次，观察鼻腔黏膜有无损伤。入院第4天，患儿SpO₂稳定在96%-98%，双肺湿啰音消失，遵医嘱停用氧疗。体位护理：协助患儿取半坐卧位或斜坡卧位（床头抬高30°-45°），减轻肺部淤血，改善呼吸。每2小时协助翻身1次，避免长时间卧床导致肺部并发症。翻身时动作轻柔，避免过度活动加重心脏负担。呼吸道护理：保持室内空气清新，温度22-24℃，湿度55%-65%，每日开窗通风2次，每次30分钟。若患儿出现咳嗽，轻拍背部促进痰液排出（由下向上、由外向内），拍背力度适中，避免用力过猛。入院期间患儿未出现痰液增多、咳嗽加重情况。（三）活动无耐力护理活动限制：急性期（入院前3天）严格限制患儿活动，卧床休息，减少哭闹，由护理人员协助完成翻身、换尿布、喂养等活动，避免患儿自行活动加重心脏负担。入院第4天，患儿病情稳定后，逐渐增加活动量，先协助患儿坐稳（每次5分钟），每日2次，逐渐延长至15分钟。环境营造：保持病室安静，减少噪音刺激，避免过多探视人员，为患儿创造舒适休息环境。患儿烦躁时，给予安抚奶嘴或播放轻柔音乐，减少哭闹，降低能量消耗。能量补充：保证患儿充足营养摄入，为活动耐力恢复提供能量基础。喂养时采取少量多次方式，每次喂养时间不超过20分钟，避免喂养时间过长导致患儿疲劳。（四）营养失调护理饮食指导：与家长共同制定喂养计划，增加高铁食物摄入，如肝泥（每日5-10g）、蛋黄（每日1个）、瘦肉泥（每日10-15g）、菠菜泥（每日15g）等，辅食制作成细软糊状，便于患儿消化吸收。每日喂养5-6次（3次奶+2-3次辅食），奶量从300ml逐渐增至500ml，辅食量从50g增至100g。喂养时观察患儿有无腹胀、呕吐等不适，若出现不适，适当减少喂养量，待适应后再增加。铁剂护理：遵医嘱给予硫酸亚铁口服（元素铁4-6mg/kg/日），患儿体重8kg，每日给予元素铁32mg，分3次口服（每次10.7mg）。硫酸亚铁片剂碾碎后与少量温开水或果汁混合（避免与牛奶、茶同服，以免影响铁吸收），于两餐之间服用，减少胃肠道刺激。服用铁剂后观察患儿有无恶心、呕吐、腹泻等反应，入院第2天，患儿出现轻微腹泻（每日3次，糊状便），遵医嘱将铁剂剂量暂时减少至每次8mg，腹泻缓解后逐渐恢复至原剂量。同时给予维生素C（每日100mg，分2次口服），促进铁吸收。营养监测：每周测量患儿体重1次，观察体重变化；每周复查血常规，观察血红蛋白提升情况。入院第7天，患儿体重增至8.2kg，血红蛋白升至78g/L，血清铁升至7.5μmol/L，营养状况较入院时改善。（五）体液过多护理利尿剂护理：遵医嘱给予呋塞米（1mg/kg/次）口服，每日2次，促进水钠排出，减轻水肿。服药时间安排在上午9点、下午4点，避免夜间服药影响患儿睡眠。服药期间每日监测血钾水平，避免低钾血症，若血钾<3.5mmol/L，遵医嘱补充氯化钾（10%氯化钾口服液，每次2ml，每日3次，饭后服用）。入院第3天，患儿双下肢水肿消退，遵医嘱将呋塞米剂量减至0.5mg/kg/次，每日2次，入院第5天停用利尿剂。液体管理：严格控制液体入量，根据患儿体重及心功能情况，遵医嘱给予每日液体入量80ml/kg（约640ml），包括奶量、辅食含水量及药物液体量。记录24小时出入量，若入量大于出量100ml以上，及时报告医生调整液体入量。入院期间患儿出入量基本平衡，未出现液体潴留加重情况。水肿护理：双下肢水肿期间，抬高患儿下肢15°-30°，促进静脉回流，减轻水肿。每日观察水肿部位皮肤情况，避免皮肤破损，选择宽松、柔软的衣物，更换尿布时动作轻柔，避免摩擦皮肤。（六）家长心理护理与健康教育心理支持：入院时主动与家长沟通，详细介绍患儿病情、治疗方案及预后，缓解家长焦虑情绪。每日向家长反馈患儿病情变化（如血红蛋白提升、水肿消退），增强家长治疗信心。针对家长担忧的“疾病是否影响生长发育”问题，解释及时治疗后贫血及心功能不全多可恢复，不会留下后遗症，减轻家长顾虑。健康教育：采用口头讲解、图文手册、视频演示等方式，向家长传授护理知识：（1）喂养知识：强调高铁辅食添加的重要性，列出适合患儿的高铁食物（肝泥、蛋黄、瘦肉泥等），指导辅食制作方法，告知避免与铁剂同服的食物（牛奶、茶）及促进铁吸收的食物（富含维生素C的水果泥，如橙子泥、猕猴桃泥）。（2）用药知识：讲解铁剂、强心剂（若使用）的服用剂量、时间、注意事项，告知铁剂可能导致大便变黑（正常现象），强心剂服用前需数心率（婴儿<100次/分需暂停服药并报告医生）。（3）活动与休息：指导家长出院后根据患儿情况逐渐增加活动量，避免剧烈活动（如跑跳），保证充足睡眠（每日12-14小时）。（4）病情观察：教会家长识别病情变化的信号，如面色苍白加重、气促、尿量减少、水肿等，出现异常及时就医。（5）复查指导：告知家长出院后1周复查血常规，2周复查心脏彩超，1个月后进行全面复查，确保贫血及心功能完全恢复。（七）感染预防护理环境管理：病室每日紫外线消毒1次，每次30分钟，消毒时将患儿转移至隔壁房间；每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床栏、床头柜、地面等，保持环境清洁。无菌操作：进行静脉穿刺、采血等操作时，严格执行无菌技术，穿刺部位每日消毒2次，观察有无红肿、渗液。更换尿布后、喂养前，指导家长彻底洗手，避免交叉感染。免疫力保护：保证患儿充足营养摄入，增强机体抵抗力；避免患儿接触感染患者（如感冒、肺炎患者），限制探视人员，探视时要求佩戴口罩。入院期间患儿未出现感染症状，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例维持正常。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患儿住院10天后，各项指标均达到预期目标：贫血纠正：血红蛋白升至92g/L，血清铁10.5μmol/L，血清铁蛋白18μg/L，MCV82fl，MCH28pg，MCHC330g/L，均恢复至正常范围。心功能改善：BNP降至85pg/ml，心脏彩超示左室舒张末期内径28mm，LVEF55%，左心室大小及心功能恢复正常；双肺湿啰音消失，心率115次/分，呼吸22次/分，肝脏肋下0.5cm，双下肢水肿消退，尿量恢复至12ml/h。活动耐力提升：可独立坐稳20分钟，扶站10分钟，活动后心率、呼吸5分钟内恢复正常。营养状况：每日奶量500ml，辅食120g，体重增至8.5kg，生长发育指标稳步提升。家长护理能力：能正确制作高铁辅食、服用铁剂，掌握病情观察方法，焦虑情绪明显缓解，对护理工作满意度达98%。感染预防：住院期间无感染发生，体温、血常规均正常。（二）护理亮点病情观察细致：通过密切监测心率、呼吸、尿量、肝脏大小等指标，及时发现患儿病情变化（如烦躁时心率加快、SpO₂下降），并迅速采取干预措施