小儿皮肤黏膜淋巴结综合征个案护理

小儿皮肤黏膜淋巴结综合征个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿男性，3岁6个月，体重15kg，身高98cm，因“持续发热5天，皮疹2天，双眼红1天”于2025年3月10日收入我院儿科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按时进行预防接种，平素体健，无过敏史，父母非近亲结婚，家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患儿5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，呈稽留热型，无寒战、抽搐，自行口服“布洛芬混悬液”后体温可暂时降至37.5℃左右，但4-6小时后再次升高。2天前患儿颜面、躯干出现散在红色斑丘疹，压之褪色，无瘙痒，未予特殊处理。1天前患儿出现双眼球结膜充血，无分泌物，无畏光、流泪。家长遂带患儿至我院门诊就诊，门诊查血常规：白细胞计数18.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75.2%，淋巴细胞比例18.3%，C反应蛋白（CRP）85mg/L，血沉（ESR）65mm/h，门诊以“发热待查：川崎病？”收入院。患儿自发病以来，精神状态稍差，食欲下降，进食量较平时减少约1/3，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查T39.2℃，P132次/分，R28次/分，BP95/60mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性热病容。双眼球结膜弥漫性充血，无分泌物，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇干红，皲裂，可见草莓舌，口腔黏膜充血，无溃疡及疱疹。颈部可触及数枚肿大淋巴结，最大约2.0cm×1.5cm，质软，活动度可，无压痛。颜面、躯干及四肢近端可见散在红色斑丘疹，压之褪色，部分融合成片，无破溃及结痂。双手、双足稍肿胀，指（趾）端轻度发红，无脱皮。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（3月10日）：白细胞计数19.2×10⁹/L，中性粒细胞比例76.8%，淋巴细胞比例17.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数320×10⁹/L；CRP92mg/L；ESR70mm/h；血生化：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白35g/L，球蛋白25g/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L，钠135mmol/L，钾4.2mmol/L，氯100mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原4.5g/L；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）150U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，乳酸脱氢酶（LDH）280U/L；降钙素原（PCT）0.8ng/ml；抗核抗体（ANA）阴性，类风湿因子（RF）阴性；咽拭子培养无致病菌生长。2.影像学检查：胸部X线片（3月10日）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心脏彩超（3月11日）：左冠状动脉主干内径3.0mm，右冠状动脉主干内径2.8mm，各心腔大小正常，室壁运动协调，心功能EF值65%。腹部B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常。（五）诊断依据与诊断结果根据患儿临床表现：持续发热5天以上，双眼球结膜充血，口唇干红皲裂、草莓舌，颈部淋巴结肿大，皮肤斑丘疹，手足肿胀，结合辅助检查：白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP、ESR明显升高，心脏彩超提示冠状动脉内径在正常范围（3岁儿童冠状动脉主干内径正常上限约2.5mm，该患儿左冠状动脉主干3.0mm，右冠状动脉主干2.8mm，处于临界状态），排除麻疹、猩红热、幼年特发性关节炎等疾病，符合小儿皮肤黏膜淋巴结综合征（川崎病）的诊断标准，诊断为“小儿皮肤黏膜淋巴结综合征（急性期）”。二、护理问题与诊断（一）体温过高与机体免疫反应激活有关患儿持续发热5天，体温最高达39.8℃，目前体温39.2℃，呈稽留热型，血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP、ESR明显升高，提示机体存在炎症反应，免疫反应激活导致体温调节中枢紊乱，出现体温过高。（二）皮肤完整性受损与皮肤血管炎引起的皮疹有关患儿颜面、躯干及四肢近端出现散在红色斑丘疹，部分融合成片，皮肤屏障功能受损，若护理不当，易发生皮肤破溃、感染，导致皮肤完整性进一步受损。（三）口腔黏膜受损与口腔黏膜血管炎有关患儿口唇干红、皲裂，可见草莓舌，口腔黏膜充血，口腔黏膜屏障功能下降，进食时易出现疼痛，影响进食，且增加口腔感染的风险。（四）潜在并发症：冠状动脉病变与冠状动脉血管炎有关小儿皮肤黏膜淋巴结综合征最严重的并发症为冠状动脉病变，如冠状动脉扩张、冠状动脉瘤等。该患儿心脏彩超提示冠状动脉主干内径处于临界状态，且CRP、ESR明显升高，炎症反应较重，存在发生冠状动脉病变的潜在风险。（五）营养失调：低于机体需要量与发热、食欲下降有关患儿持续发热，机体能量消耗增加，同时食欲下降，进食量较平时减少约1/3，长期易导致营养摄入不足，出现营养失调，影响患儿的恢复。（六）焦虑（家属）与患儿病情较重、对疾病认知不足有关患儿家属对小儿皮肤黏膜淋巴结综合征的病因、治疗方案及预后不了解，看到患儿持续发热、出现皮疹等症状，担心患儿病情严重及预后，产生焦虑情绪。三、护理计划与目标（一）体温过高护理计划与目标1.护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温并记录；采用物理降温和药物降温相结合的方法控制体温；保持室内空气流通，温湿度适宜；鼓励患儿多饮水，补充水分；观察降温效果及不良反应。2.护理目标：患儿体温在48-72小时内降至正常范围（36.5-37.5℃），并维持稳定，无高热惊厥发生。（二）皮肤完整性受损护理计划与目标1.护理计划：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，避免使用刺激性肥皂；穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤；剪短患儿指甲，防止搔抓皮疹；观察皮疹的颜色、范围、形态变化，有无破溃、感染迹象；若出现皮肤瘙痒，遵医嘱使用炉甘石洗剂。2.护理目标：患儿皮疹在7-10天内逐渐消退，皮肤无破溃、感染，皮肤完整性保持良好。（三）口腔黏膜受损护理计划与目标1.护理计划：每日用生理盐水或口腔护理液为患儿进行口腔护理2-3次；指导患儿多饮水，保持口腔湿润；避免进食辛辣、刺激性、过热、过硬的食物，给予温凉、易消化的流质或半流质饮食；观察口腔黏膜的充血、皲裂情况，有无溃疡形成；口唇皲裂时，遵医嘱涂抹唇膏保护。2.护理目标：患儿口腔黏膜充血在5-7天内减轻，口唇皲裂愈合，草莓舌消失，进食时无疼痛，口腔无感染发生。（四）潜在并发症：冠状动脉病变护理计划与目标1.护理计划：密切监测患儿生命体征，尤其是心率、心律变化，每4小时测量一次；观察患儿有无胸闷、胸痛、呼吸困难、面色苍白、烦躁不安等症状；遵医嘱按时给予免疫球蛋白、阿司匹林等药物治疗，观察药物疗效及不良反应；定期复查心脏彩超（入院后第3天、第7天、第14天），监测冠状动脉内径变化；限制患儿活动，急性期卧床休息，避免剧烈哭闹和活动过度。2.护理目标：患儿未发生冠状动脉扩张、冠状动脉瘤等冠状动脉病变，或冠状动脉病变得到及时发现和有效控制。（五）营养失调护理计划与目标1.护理计划：评估患儿的营养状况，监测体重变化；根据患儿的口味和喜好，制定个体化的饮食方案，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物；少量多餐，鼓励患儿进食；若患儿进食困难，遵医嘱给予静脉营养支持；观察患儿进食情况及有无腹胀、腹泻等消化道症状。2.护理目标：患儿食欲在5-7天内恢复正常，进食量增加，体重维持稳定或略有增长，无营养不良发生。（六）焦虑（家属）护理计划与目标1.护理计划：主动与患儿家属沟通，耐心讲解小儿皮肤黏膜淋巴结综合征的病因、临床表现、治疗方案、预后及护理要点；及时向家属反馈患儿的病情变化和治疗效果；鼓励家属表达内心的担忧和焦虑，给予心理支持和安慰；提供相关的疾病资料和康复案例，增强家属的信心。2.护理目标：家属对疾病有较全面的了解，焦虑情绪得到缓解，能积极配合医护人员进行治疗和护理。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预患儿入院时体温39.2℃，立即给予物理降温，用温水擦拭患儿的额头、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大动脉走行处，每次擦拭时间15-20分钟，擦拭过程中注意保暖，避免受凉。每4小时测量一次体温并记录于体温单上，密切观察体温变化趋势。遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml（50mg）口服降温，用药后30分钟测量体温，观察降温效果，患儿体温降至38.0℃。告知家属保持室内空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，室内温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。鼓励患儿多饮水，给予温开水或淡盐水，每日饮水量约1000-1200ml，以补充水分，促进散热和毒素排出。入院后第2天，患儿体温波动在37.8-38.5℃之间，继续给予物理降温，遵医嘱调整布洛芬混悬液剂量为7.5ml（75mg）口服，每6小时一次。密切观察患儿有无高热惊厥的先兆症状，如烦躁不安、双目凝视、四肢肌张力增高等，备好压舌板、开口器、吸引器等急救物品。入院后第3天，患儿体温降至37.2℃，改为每日测量体温4次，继续观察体温变化。入院后第4天，患儿体温稳定在36.8-37.3℃之间，停止物理降温和药物降温，改为每日测量体温2次。（二）皮肤完整性受损的护理干预每日用38-40℃的温水为患儿进行擦浴，擦浴时动作轻柔，避免用力揉搓皮疹部位，擦浴后用柔软的毛巾轻轻拍干皮肤，避免摩擦。为患儿穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，衣物勤更换，保持清洁。剪短患儿指甲至指端平齐，并用纱布包裹双手，防止患儿搔抓皮疹导致皮肤破溃。观察皮疹的变化，入院时皮疹主要分布在颜面、躯干及四肢近端，呈红色斑丘疹，部分融合成片。每日记录皮疹的颜色、范围、形态，有无新出皮疹及破溃情况。入院后第3天，患儿部分皮疹颜色开始变淡，范围缩小。入院后第5天，颜面及躯干皮疹基本消退，四肢近端仍有少量散在皮疹。期间患儿未出现皮肤瘙痒，未使用炉甘石洗剂。入院后第7天，患儿皮疹完全消退，皮肤无破溃、感染，皮肤完整性保持良好。（三）口腔黏膜受损的护理干预每日用生理盐水为患儿进行口腔护理2次，分别在晨起和睡前进行，口腔护理时动作轻柔，避免损伤口腔黏膜。指导家属鼓励患儿多饮水，每次进食后用温水漱口，保持口腔湿润。给予患儿温凉、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、米汤、烂面条、果泥等，避免进食辛辣、刺激性、过热、过硬的食物，如辣椒、油炸食品、坚果等。观察口腔黏膜情况，入院时患儿口唇干红、皲裂，草莓舌明显，口腔黏膜充血。遵医嘱给予维生素B₂片5mg口服，每日3次，口唇皲裂处涂抹儿童专用唇膏，每日3-4次。入院后第3天，患儿口唇皲裂有所减轻，口腔黏膜充血缓解，草莓舌颜色变淡。入院后第5天，口唇皲裂基本愈合，口腔黏膜无充血，草莓舌消失，患儿进食时无疼痛表现。入院后第7天，口腔黏膜恢复正常，停止口腔护理和维生素B₂口服。（四）潜在并发症：冠状动脉病变的护理干预密切监测患儿生命体征，每4小时测量一次心率、心律、血压、呼吸，记录于护理记录单上。入院时患儿心率132次/分，心律齐，血压95/60mmHg，呼吸28次/分。观察患儿有无胸闷、胸痛、呼吸困难、面色苍白、烦躁不安等症状，患儿入院后未出现上述症状。遵医嘱给予静脉输注免疫球蛋白2g/kg（总量30g），分2天输注，第一天输注15g，输注时间不少于8小时，第二天输注15g，输注时间不少于8小时。输注过程中密切观察患儿有无过敏反应，如皮疹、寒战、发热、呼吸困难等，备好肾上腺素、地塞米松等急救药物。患儿在输注免疫球蛋白过程中未出现过敏反应。遵医嘱给予阿司匹林肠溶片50mg口服，每日3次（剂量为50mg/kg/d），饭后服用，以减轻胃肠道刺激。观察阿司匹林的不良反应，如胃肠道出血、皮疹等，定期复查血常规和凝血功能。入院后第3天复查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，血小板计数350×10⁹/L；凝血功能：PT12.3秒，APTT34.8秒，纤维蛋白原4.2g/L，无明显异常。入院后第3天复查心脏彩超：左冠状动脉主干内径2.8mm，右冠状动脉主干内径2.6mm，较入院时略有缩小，各心腔大小正常，心功能EF值68%。限制患儿活动，急性期卧床休息，告知家属避免患儿剧烈哭闹和活动过度，为患儿提供安静、舒适的休息环境，减少外界刺激。患儿卧床期间，协助其进行翻身、肢体活动，防止压疮和静脉血栓形成。入院后第7天复查心脏彩超：左冠状动脉主干内径2.5mm，右冠状动脉主干内径2.4mm，恢复至正常范围。入院后第14天复查心脏彩超：冠状动脉内径无异常，未发生冠状动脉病变。（五）营养失调的护理干预评估患儿的营养状况，入院时患儿体重15kg，身高98cm，体重指数15.6kg/m²，处于正常范围。每日监测患儿体重变化，记录进食量。与家属沟通患儿的口味和喜好，制定个体化的饮食方案，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋羹、鱼肉泥、鸡肉粥、蔬菜粥、水果汁等。采取少量多餐的方式，每日进食5-6次，每次进食量根据患儿的食欲情况调整。入院后第1-2天，患儿食欲较差，每次进食量约50-80ml，每日总进食量约300-400ml。遵医嘱给予静脉输注5%葡萄糖注射液100ml+维生素C注射液1g，每日一次，补充能量和维生素。入院后第3天，患儿食欲有所改善，每次进食量约100-150ml，每日总进食量约600-700ml，停止静脉营养支持。入院后第5天，患儿食欲基本恢复正常，每次进食量约150-200ml，每日总进食量约800-1000ml。入院后第7天，患儿体重15.2kg，较入院时增加0.2kg，营养状况良好，无营养不良发生。（六）焦虑（家属）的护理干预入院后主动与患儿家属沟通，向家属介绍主管医生、责任护士及病房环境，消除家属的陌生感。耐心讲解小儿皮肤黏膜淋巴结综合征的病因、临床表现、治疗方案、预后及护理要点，告知家属该疾病经过及时有效的治疗，大多数患儿预后良好，减少家属的担忧。及时向家属反馈患儿的病情变化和治疗效果，如体温变化、皮疹消退情况、口腔黏膜恢复情况等，让家属了解患儿的治疗进展。鼓励家属表达内心的担忧和焦虑，对家属的疑问耐心解答，给予心理支持和安慰。提供相关的疾病资料和康复案例，如发放疾病宣传手册、分享其他患儿的康复经历等，增强家属的信心。在护理过程中，指导家属参与患儿的护理，如协助患儿进食、饮水、擦浴等，让家属感受到自己的价值，减轻焦虑情绪。入院后第3天，家属焦虑情绪明显缓解，能积极配合医护人员进行治疗和护理。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.体温管理及时有效：采用物理降温和药物降温相结合的方法，密切监测体温变化，根据体温情况及时调整降温措施，使患儿体温在48小时内降至正常范围，并维持稳定，无高热惊厥发生。2.皮肤和口腔黏膜护理细致：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓和摩擦，观察皮疹变化及时；口腔护理到位，给予温凉易消化饮食，口唇皲裂处涂抹唇膏，促进了皮肤和口腔黏膜的恢复，患儿未出现皮肤破溃、感染及口腔感染。3.并发症预防措施到位：密切监测冠状动脉病变的相关症状和体征，遵医嘱及时给予免疫球蛋白和阿司匹林治疗，定期复查心脏彩超，限制患儿活动，使患儿未发生冠状动脉病变，预后良好。4.家属沟通与心理护理有效：主动与家属沟通，及时反馈病情，给予心理支持，使家属焦虑情绪得到缓解，积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.对患儿疼痛评估不够全面：患儿口腔黏膜受损时，虽然观察到进食时无疼痛表现，但未使用疼痛评估工具（如FLACC量表）对患儿的疼痛程度进行量化评估，可能存在对疼痛程度判断不准确的情况。2.健康