小儿尿道下裂合并肾功能不全个案护理

小儿尿道下裂合并肾功能不全个案护理尿道下裂是小儿泌尿系统常见的先天性畸形，发病率约为1/300-1/200，主要表现为尿道开口异常、阴茎下弯、包皮分布异常三大特征[1]。而当尿道下裂合并肾功能不全时，患儿的病情更为复杂，护理难度显著增加，需要多学科协作制定个体化的护理方案。本文通过对1例尿道下裂合并肾功能不全患儿的临床护理过程进行回顾性分析，总结护理经验，为临床同类病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患儿基本信息患儿男性，3岁6个月，因“发现尿道开口异常3年余，体检发现肾功能异常1周”入院。患儿系G1P1，足月剖宫产出生，出生体重3.2kg，出生时家长即发现其尿道开口于阴茎腹侧近冠状沟处，当时未予特殊处理。近1周患儿因“上呼吸道感染”在当地医院就诊，查尿常规示尿蛋白（+），血肌酐89μmol/L，尿素氮6.8mmol/L，为求进一步诊治转入我院。患儿父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，否认孕期特殊用药史及接触有害物质史。（二）入院病情评估1.一般情况：患儿神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等。体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，体重15kg，身高98cm。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。2.专科检查：阴茎发育可，长约4cm，直径约2cm，阴茎下弯约15°，尿道开口于阴茎腹侧近冠状沟处，开口呈裂隙状，宽约0.3cm，包皮集中于阴茎背侧，呈“头巾样”分布。阴囊发育正常，双侧睾丸位于阴囊内，大小约1.5cm×1cm×1cm，质地中等，无压痛。肛门指检未及异常。3.辅助检查：（1）实验室检查：血常规：白细胞6.5×10^9/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞52%，血红蛋白125g/L，血小板230×10^9/L；尿常规：尿蛋白（+），尿红细胞5-8/HPF，尿白细胞2-3/HPF，尿比重1.015；血生化：血肌酐92μmol/L（参考值27-62μmol/L），尿素氮7.2mmol/L（参考值1.8-6.5mmol/L），尿酸350μmol/L（参考值150-350μmol/L），白蛋白38g/L，总蛋白65g/L，血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L；肾功能评估：估算肾小球滤过率（eGFR）65ml/（min·1.73m²）（采用Schwartz公式计算，参考值≥90ml/（min·1.73m²））。（2）影像学检查：泌尿系超声：双肾大小正常，左肾大小约8.5cm×4.2cm×3.8cm，右肾大小约8.3cm×4.0cm×3.6cm，实质回声均匀，皮髓质分界清晰，集合系统无分离。膀胱壁光滑，膀胱残余尿约5ml。阴茎超声：阴茎海绵体发育可，尿道海绵体在阴茎腹侧发育稍差。静脉肾盂造影（IVP）：双肾显影清晰，肾盂肾盏形态正常，未见扩张及充盈缺损，输尿管无扩张，膀胱充盈良好，形态正常，尿道开口位置异常。（3）其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸片示双肺纹理清晰，心膈未见异常。（三）疾病诊断与分型根据患儿的临床表现及辅助检查，入院诊断为：1.尿道下裂（冠状沟型）；2.慢性肾功能不全（代偿期）；3.轻度蛋白尿。尿道下裂分型参照Duckett分型法，该患儿尿道开口位于冠状沟处，属于冠状沟型尿道下裂[2]。肾功能不全根据eGFR结果，属于慢性肾脏病2期（CKD2期）。二、护理问题与诊断（一）排尿异常与尿道开口异常、阴茎下弯有关患儿尿道开口于阴茎腹侧近冠状沟处，排尿时尿流方向异常，易出现尿湿衣裤、排尿费力等情况。评估发现患儿排尿时需采取蹲位，尿流呈喷洒状，射程较短，每日排尿次数约8-10次，夜间无遗尿。（二）营养失调：低于机体需要量的风险与肾功能不全导致蛋白质代谢异常、食欲下降有关患儿血白蛋白处于正常下限，虽然目前营养状况中等，但肾功能不全可导致蛋白质合成减少、分解增加，且患儿因排尿异常可能存在心理压力，影响食欲。评估患儿近1个月体重增长0.2kg，低于同龄儿童正常增长速度（3岁儿童每月体重增长约0.3-0.4kg），每日进食量约150g主食、100g肉类、200ml牛奶。（三）焦虑（家长）与患儿病情复杂、担心手术效果及预后有关患儿家长对尿道下裂的手术方式、术后恢复情况及肾功能不全的远期影响缺乏了解，表现为频繁向医护人员询问病情，情绪紧张，夜间睡眠质量差。通过焦虑自评量表（SAS）评估，家长SAS评分为58分，属于轻度焦虑。（四）有感染的风险与尿道开口异常易致尿潴留、手术创伤有关患儿尿道开口位置异常，排尿时易导致尿液残留，增加泌尿系统感染的风险；同时，手术创伤破坏了皮肤黏膜的屏障功能，也可能引发感染。评估患儿尿常规示尿白细胞2-3/HPF，目前无发热、尿频尿急尿痛等感染症状。（五）知识缺乏（家长）与对尿道下裂及肾功能不全的疾病知识、护理要点不了解有关家长对患儿疾病的病因、发展过程、治疗方案及家庭护理措施掌握不足，如不知道如何正确护理患儿排尿、如何调整饮食结构等。通过问卷调查，家长对疾病知识的知晓率仅为40%。（六）潜在并发症：术后尿道狭窄、尿瘘、肾功能进一步恶化尿道下裂术后常见并发症为尿道狭窄和尿瘘，发生率分别为5%-15%和3%-10%[3]；而肾功能不全患儿因肾脏储备功能下降，手术创伤、感染等因素可能导致肾功能进一步恶化。目前患儿肾功能处于代偿期，需密切监测肾功能变化。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院至术后1周）1.患儿排尿时尿湿衣裤的次数减少至每日≤2次，排尿费力症状缓解。2.患儿每日进食量增加至主食180g、肉类120g、牛奶250ml，体重无下降。3.家长焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。4.患儿住院期间无泌尿系统感染及手术部位感染发生，体温正常，尿常规白细胞≤5/HPF。5.家长掌握疾病相关知识及术前护理要点，知晓率达到80%以上。（二）长期目标（术后1周至出院后3个月）1.患儿术后尿道开口位置正常，排尿通畅，尿流呈线状，无尿瘘、尿道狭窄发生。2.患儿营养状况改善，体重每月增长≥0.3kg，血白蛋白维持在38g/L以上。3.患儿肾功能稳定，血肌酐、尿素氮维持在入院水平或有所下降，eGFR≥65ml/（min·1.73m²）。4.家长能熟练掌握术后家庭护理方法及病情观察要点，能及时发现并处理异常情况。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.排尿护理：指导患儿家长为患儿选择宽松、透气的棉质衣物，避免衣物过紧摩擦阴茎。排尿时协助患儿采取舒适的体位，如站立位时可适当弯曲膝盖，或使用一次性尿杯接住尿流，减少尿湿衣裤的次数。每日用温水清洗会阴部2次，保持局部清洁干燥，清洗时动作轻柔，避免用力擦拭阴茎。观察患儿排尿情况，记录排尿次数、尿量、尿流形态及有无排尿费力等症状。2.营养支持：与营养科医生协作，根据患儿肾功能情况制定个体化的饮食方案。给予优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量控制在1.0-1.2g/（kg·d），选择鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉等优质蛋白质来源。保证充足的热量摄入，每日热量约100-120kcal/kg，以碳水化合物为主，如米饭、面条、馒头等。增加富含维生素的食物摄入，如新鲜蔬菜、水果等，但避免高钾水果（如香蕉、橙子）。鼓励患儿少食多餐，改善食欲，必要时遵医嘱给予益生菌调节肠道菌群。每周监测患儿体重、血常规、血生化指标，根据结果调整饮食方案。3.心理护理：主动与患儿家长沟通，耐心解答其提出的疑问，向家长介绍尿道下裂的手术方法、成功率及术后恢复过程，展示同类患儿手术成功的案例，增强家长的信心。鼓励家长表达内心的担忧和焦虑，给予情感支持和心理疏导。指导家长采用讲故事、玩游戏等方式转移患儿的注意力，减轻患儿对医院环境的陌生感和恐惧感。4.术前准备：完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查等，确保手术安全。术前1日为患儿进行皮肤准备，剃除会阴部及耻骨上毛发，用肥皂水清洗会阴部，再用温水冲洗干净。术前6小时禁食、4小时禁饮，遵医嘱给予术前用药，如阿托品、苯巴比妥钠等，以减少呼吸道分泌物、镇静催眠。术前协助患儿更换手术衣，建立静脉通路，护送患儿至手术室。5.病情观察：密切监测患儿的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，观察患儿有无发热、咳嗽、腹泻等不适症状。每日复查尿常