小儿免疫性血小板减少性紫癜药物不良反应个案护理

小儿免疫性血小板减少性紫癜药物不良反应个案护理一、案例背景与评估（一）患儿基本信息患儿张某，女，4岁6个月，体重18kg，因“皮肤瘀点瘀斑3天，加重伴鼻出血1次”于2025年3月10日收入我院儿科血液病区。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按国家计划免疫接种疫苗，平素体健，无食物药物过敏史，无出血性疾病家族史。父母均健康，非近亲婚配，否认家族遗传病史。（二）现病史患儿3天前无明显诱因出现双下肢皮肤散在针尖大小瘀点，压之不褪色，无发热、咳嗽、呕吐、腹痛等不适，家长未予重视。2天前瘀点逐渐增多，蔓延至躯干及上肢，出现直径2-3cm瘀斑，昨日患儿哭闹后出现鼻出血，量约5ml，自行按压10分钟后止血。今日晨起家长发现患儿口腔黏膜出现血疱，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白115g/L，血小板25×10⁹/L，血小板压积0.025%。急诊以“免疫性血小板减少性紫癜”收入院。患儿自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。入院前1周患儿曾因“上呼吸道感染”在外院口服“阿莫西林克拉维酸钾颗粒”3天（剂量不详），已停药4天。（三）入院评估1.一般情况：T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。2.皮肤黏膜：全身皮肤可见散在瘀点瘀斑，以双下肢、躯干为主，瘀点直径1-2mm，瘀斑直径2-4cm，压之不褪色；口腔颊黏膜可见1个直径约0.5cm血疱，无破溃；牙龈无红肿出血；球结膜无充血出血；耳鼻咽喉未见异常分泌物及出血。3.全身系统评估：头颅无畸形，毛发分布均匀；颈软，无抵抗，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及；脊柱四肢无畸形，关节无肿胀压痛，活动自如；神经系统生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-03-10急诊）：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞4.0×10⁹/L，淋巴细胞2.4×10⁹/L，单核细胞0.3×10⁹/L，嗜酸性粒细胞0.1×10⁹/L，血红蛋白115g/L，红细胞4.5×10¹²/L，红细胞压积34.5%，血小板25×10⁹/L，血小板压积0.025%，平均血小板体积8.5fl，血小板分布宽度16.2%。2.凝血功能（2025-03-10）：凝血酶原时间11.5秒（参考值9-13秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-40秒），凝血酶时间16.8秒（参考值11-17秒），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（参考值<0.5mg/L）。3.生化检查（2025-03-10）：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，间接胆红素6.4μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素4.2mmol/L，肌酐35μmol/L，葡萄糖5.2mmol/L，电解质正常。4.免疫相关检查（2025-03-11）：抗核抗体阴性，抗双链DNA抗体阴性，抗血小板抗体（PAIgG）38ng/10⁷PLT（参考值0-30ng/10⁷PLT），PAIgA5ng/10⁷PLT（参考值0-10ng/10⁷PLT），PAIgM8ng/10⁷PLT（参考值0-12ng/10⁷PLT）。5.骨髓穿刺报告（2025-03-12）：骨髓增生明显活跃，粒系占52%，红系占30%，粒红比1.73:1。巨核细胞系统：全片共见巨核细胞128个，分类25个，其中原始巨核细胞1个，幼稚巨核细胞5个，颗粒型巨核细胞16个，产板型巨核细胞2个，裸核型巨核细胞1个。血小板少见，散在分布。提示：巨核细胞增多伴产板功能减低，符合免疫性血小板减少性紫癜骨髓象改变。6.病毒学检查（2025-03-11）：EB病毒抗体IgM阴性，巨细胞病毒抗体IgM阴性，柯萨奇病毒IgM阴性，腺病毒IgM阴性。（五）初步诊断与治疗方案初步诊断：免疫性血小板减少性紫癜（急性型）。治疗方案：①静脉输注人免疫球蛋白（IVIG）400mg/kg/d，连续5天；②口服泼尼松片1.5mg/kg/d（27mg/d），分3次口服；③对症支持治疗，监测血常规及药物不良反应。二、护理问题与诊断（一）有受伤的风险：出血与血小板计数减少（25×10⁹/L）导致凝血功能障碍有关。患儿已出现皮肤瘀点瘀斑、鼻出血、口腔黏膜血疱等出血表现，血小板计数低于30×10⁹/L时存在自发性出血风险，严重时可能发生颅内出血、消化道出血等危及生命的并发症。（二）皮肤完整性受损与血小板减少引起皮肤瘀点瘀斑有关。患儿全身皮肤可见散在瘀点瘀斑，双下肢及躯干明显，若皮肤破损可能加重出血，增加感染风险。（三）药物不良反应的风险（糖皮质激素、免疫球蛋白）与使用泼尼松、静脉输注人免疫球蛋白治疗有关。泼尼松可能引起胃肠道反应、血糖升高、血压升高、情绪改变、免疫抑制等不良反应；IVIG可能导致过敏反应、发热、头痛、恶心、呕吐等输液反应，严重时可发生过敏性休克。（四）焦虑（家属）与患儿病情急、出血症状明显、对疾病预后及治疗方案不了解有关。家属因担心患儿出血风险及药物副作用，表现出紧张、担忧，频繁询问病情及治疗效果。（五）知识缺乏：家属对疾病相关知识、护理要点及药物不良反应观察知识不足与家属首次接触免疫性血小板减少性紫癜疾病，信息来源有限有关。家属对患儿饮食、活动限制、出血观察要点及药物不良反应识别等知识掌握欠缺，可能影响护理效果及患儿安全。三、护理计划与目标（一）短期目标（住院1-3天）1.患儿住院期间无新增严重出血表现（如颅内出血、消化道出血、大量鼻出血等），皮肤瘀点瘀斑无明显增多。2.患儿皮肤瘀点瘀斑未发生破损感染，口腔黏膜血疱无破溃出血。3.患儿药物治疗期间无严重不良反应发生，轻微不良反应得到及时识别与处理。4.家属焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。（二）长期目标（住院至出院）1.患儿血小板计数逐渐升高至安全范围（≥50×10⁹/L），出血症状逐渐减轻至消失。2.患儿皮肤完整性恢复，无皮肤感染发生。3.患儿顺利完成治疗疗程，药物不良反应得到有效控制。4.家属掌握疾病相关知识、护理要点及药物不良反应观察方法，能配合出院后家庭护理。四、护理过程与干预措施（一）出血风险的护理干预1.休息与活动指导：根据血小板计数调整活动强度，血小板＜30×10⁹/L时，嘱患儿绝对卧床休息，避免剧烈活动、哭闹、情绪激动。床上活动时动作轻柔，避免碰撞床栏、玩具等硬物。协助患儿翻身每2小时1次，翻身时动作缓慢，避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。血小板30-50×10⁹/L时，可在床边轻微活动，如坐起、站立，但需家属全程陪护，避免奔跑、跳跃等活动。2.饮食护理：给予温凉、细软、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、米糊、烂面条、蒸蛋羹等，避免辛辣、刺激性、坚硬、粗糙食物（如坚果、薯片、带骨带刺食物），防止损伤口腔黏膜及消化道黏膜引起出血。鼓励患儿少量多次饮水，保持大便通畅，避免便秘时用力排便导致腹压增高引起颅内出血或消化道出血。若患儿出现便秘，遵医嘱给予乳果糖口服液5ml口服，每日1次。3.病情观察：密切监测患儿生命体征，每4小时测量T、P、R、BP一次，观察意识状态、面色、精神状态变化。重点观察出血部位及出血量：①皮肤黏膜：每2小时查看全身皮肤瘀点瘀斑数量、大小、颜色变化，有无新增出血点；观察口腔黏膜血疱是否增大、破溃，牙龈有无出血；②五官：观察有无鼻出血、牙龈出血、球结膜出血；③消化道：观察呕吐物颜色、性质、量，有无呕血；观察大便颜色、性状，做大便潜血试验，若出现黑便、柏油样便提示消化道出血；④泌尿道：观察尿液颜色，有无肉眼血尿；⑤颅内出血征象：密切观察患儿有无头痛、呕吐、烦躁不安、嗜睡、意识障碍、抽搐、双侧瞳孔不等大等颅内出血表现，一旦出现立即报告医生，配合抢救。4.用药护理：遵医嘱准确输注人免疫球蛋白，严格控制输液速度，首次输注速度为1ml/min（约20滴/分），观察30分钟无不良反应后，根据患儿耐受情况调整至2-3ml/min。输注过程中密切观察患儿有无发热、寒战、头痛、恶心、皮疹等输液反应，备好肾上腺素、地塞米松等急救药物。口服泼尼松片时，指导家属在饭后30分钟喂服，以减少胃肠道刺激，严格遵医嘱剂量服用，不可自行增减剂量或停药。5.输血护理：若患儿血小板计数＜10×10⁹/L或出现严重出血（如颅内出血、消化道大出血），遵医嘱输注单采血小板。输血前严格执行三查八对制度，输血过程中观察有无输血反应，如发热、皮疹、溶血反应等，输血后观察出血症状是否改善，复查血常规了解血小板计数变化。（二）皮肤完整性受损的护理干预1.皮肤清洁：保持患儿皮肤清洁干燥，每日用温水轻柔擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。擦拭时动作轻柔，避免摩擦皮肤瘀点瘀斑部位，防止皮肤破损。穿着宽松、柔软、透气的纯棉衣物，避免化纤、紧身衣物摩擦皮肤。勤剪患儿指甲，避免患儿抓挠皮肤导致皮肤破损。2.避免皮肤损伤：病床及周围环境保持整洁，移除尖锐物品（如剪刀、玩具棱角），床栏安装软质防护套，防止患儿碰撞受伤。协助患儿活动时，避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。若皮肤出现破损，及时用碘伏消毒，保持局部清洁干燥，防止感染。3.局部护理：对于较大的瘀斑，可在受伤48小时后用温热毛巾热敷，促进局部血液循环，加速瘀斑吸收，每次热敷15-20分钟，每日2次。热敷时温度适中（约40-45℃），避免烫伤患儿皮肤。（三）药物不良反应的护理干预1.糖皮质激素（泼尼松）不良反应的护理：（1）胃肠道反应：观察患儿有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状。指导家属在饭后喂服泼尼松，以减少药物对胃黏膜的刺激。若患儿出现轻微胃肠道不适，可给予益生菌（如枯草杆菌二联活菌颗粒）调节肠道菌群；若出现严重腹痛、呕吐，及时报告医生，遵医嘱给予胃黏膜保护剂（如铝碳酸镁咀嚼片）。（2）血糖升高：定期监测患儿血糖，每周2次空腹血糖及餐后2小时血糖。该患儿入院时血糖5.2mmol/L，用药3天后复查空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，报告医生后，调整饮食结构，减少甜食及高碳水化合物摄入，监测血糖变化，未给予降糖药物，1周后血糖恢复至正常范围（空腹5.5mmol/L，餐后2小时7.2mmol/L）。（3）血压升高：每日监测患儿血压2次，该患儿用药期间血压维持在90-100/60-65mmHg，未出现血压升高。（4）情绪改变：观察患儿有无烦躁不安、哭闹、失眠等情绪变化。该患儿用药后出现夜间入睡困难，每晚需家属陪伴哄睡，给予患儿安静舒适的睡眠环境，睡前避免剧烈活动及过度兴奋，遵医嘱给予维生素B1片10mg口服，每日3次，3天后睡眠改善。（5）免疫抑制：保持病室空气清新，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室地面及物品表面每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭消毒2次。限制探视人员，避免患儿接触上呼吸道感染患者。密切观察患儿有无发热、咳嗽、咽痛等感染症状，定期复查血常规，监测白细胞计数变化。2.人免疫球蛋白（IVIG）不良反应的护理：（1）输液反应：输注前将IVIG置于室温下复温30分钟，避免过冷刺激引起不良反应。首次输注速度缓慢（1ml/min），密切观察患儿有无发热、寒战、头痛、恶心、皮疹等症状。该患儿在输注IVIG第2天出现发热，T38.2℃，伴轻微寒战，立即减慢输液速度至0.5ml/min，给予物理降温（温水擦浴），遵医嘱给予布洛芬混悬液4ml口服，30分钟后体温降至37.5℃，继续观察无其他不适，逐渐恢复输液速度。（2）过敏反应：观察患儿有无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏症状。输注过程中备好肾上腺素、地塞米松等急救药物，若出现严重过敏反应，立即停止输液，给予抗过敏治疗。该患儿输注期间未出现严重过敏反应，仅在输注第4天出现颈部散在皮疹，给予氯雷他定糖浆5ml口服，每日1次，2天后皮疹消退。（四）家属焦虑情绪的护理干预1.沟通与心理支持：主动与家属沟通，用通俗易懂的语言解释疾病的病因、治疗方案、预后及护理要点，避免使用专业术语过多导致家属理解困难。每日向家属反馈患儿病情变化及治疗效果，如血小板计数升高情况、出血症状改善情况等，让家属及时了解患儿病情，增强治疗信心。耐心倾听家属的疑问和担忧，给予针对性的解答和心理疏导，缓解家属焦虑情绪。2.提供情感支持：鼓励家属参与患儿的护理过程，如协助患儿进食、翻身、活动等，让家属感受到自身的价值，增强对治疗的信心。为家属提供舒适的陪护环境，保证家属充足的休息，避免过度劳累加重焦虑。（五）健康教育1.疾病知识宣教：向家属讲解免疫性血小板减少性紫癜的病因、临床表现、治疗原则及预后，告知家属急性ITP预后良好，大多数患儿可在数月内恢复，减轻家属对疾病的恐惧。2.护理要点宣教：（1）活动与休息：指导家属根据患儿血小板计数调整活动量，出院后血小板＜50×10⁹/L时仍需避免剧烈活动、攀爬、奔跑等，防止外伤出血；血小板≥50×10⁹/L时可逐渐增加活动量，但仍需注意安全。（2）饮食指导：继续给予温凉、细软、易消化饮食，避免坚硬、粗糙、刺激性食物，保持大便通畅，防止便秘引起出血。（3）出血观察：指导家属学会观察患儿出血征象，如皮肤瘀点瘀斑、鼻出血、牙龈出血、呕血、黑便、血尿等，一旦出现异常及时就医。3.药物知识宣教：告知家属泼尼松需按医嘱逐渐减量，不可自行停药或增减剂量，讲解长期服药可能出现的不良反应及应对措施。指导家属正确喂服药物，观察药物不良反应，如出现血糖升高、血压升高、情绪改变、感染等症状及时就医。4.复查指导：告知家属出院后定期复查血常规的重要性，出院后第1周、第2周、第1个月、第3个月各复查血常规1次，根据血小板计数调整治疗方案。若出现血小板计数明显下降或出血症状，及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.出血风险评估及时准确：入院时根据患儿血小板计数（25×10⁹/L）及出血表现，立即将患儿置于出血风险高危等级，采取了严格的休息、活动、饮食限制及病情观察措施，有效预防了严重出血并发症的发生。2.药物不良反应观察细致：在使用泼尼松和IVIG治疗过程中，密切观察患儿的生命体征、症状变化，及时发现了IVIG引起的发热、皮疹及泼尼松引起的血糖升高、睡眠障碍等不良反应，并给予了及时有效的处理，确保了治疗的顺利进行。3.家属健康教育个性化：根据家属的文化程度和理解能力，采用通俗易懂的语言进行健康教育，结合患儿的具体病情制定个性化的护理指导方案，家属掌握程度较好，能积极配合护理工作。（二）护理不足1.对患儿心理需求关注不足：患儿住院期间因活动受限、药物治疗等原因出现情绪波动，如哭闹、烦躁，虽然给予了维生素B1改善睡眠，但对患儿的心理安抚措施不够丰富，未能充分满足患儿的情感需求。2.健康教