小儿慢性肾衰竭腹膜透析个案护理

小儿慢性肾衰竭腹膜透析个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿李明宇，男，4岁，体重16kg，身高98cm，因“反复眼睑及双下肢水肿3个月，尿量减少1周”于202X年X月X日入院。患儿系足月顺产，无窒息史，既往体健，无家族遗传病史，父母均健康，非近亲结婚，家庭经济状况中等，父母对疾病认知程度较低，存在焦虑情绪。（二）主诉与现病史患儿3个月前无明显诱因出现眼睑水肿，晨起明显，活动后减轻，未予重视；2个月前水肿蔓延至双下肢，呈凹陷性，伴乏力、食欲减退，当地医院查尿常规示“尿蛋白（+++），红细胞（+）”，血肌酐320μmol/L，尿素氮15.6mmol/L，诊断为“慢性肾炎”，予利尿剂、降压药治疗（具体药物及剂量不详），水肿稍缓解，但复查肾功能指标持续升高。1周前患儿尿量较前减少，从每日800-1000ml降至400-500ml，水肿加重，伴恶心、偶有呕吐（非喷射性，呕吐物为胃内容物），精神萎靡，遂来我院就诊，门诊以“慢性肾衰竭（CKD5期）”收入肾内科儿科病房。（三）既往史与个人史患儿既往无手术史、外伤史，无药物过敏史，按国家计划免疫程序完成疫苗接种。个人史：1岁会走，2岁会说短句，生长发育与同龄儿童基本一致，入院前半年因“上呼吸道感染”曾口服头孢类抗生素治疗，疗程5天，治愈。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg（高于同龄儿童正常范围，4岁儿童正常收缩压约95-110mmHg，舒张压约60-75mmHg）。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，贫血貌；眼睑及颜面部明显水肿，双下肢膝以下凹陷性水肿，按压3秒后恢复；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无淋巴结肿大；头颅无畸形，结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常；颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分；肾区无叩痛；脊柱四肢无畸形，活动正常；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞52%，淋巴细胞45%，血红蛋白70g/L（正常4岁儿童约110-130g/L，提示中度贫血），血小板256×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（+++），尿隐血（++），尿比重1.010（低于正常1.015-1.025，提示肾浓缩功能减退），尿沉渣镜检：红细胞8-10个/HPF，白细胞2-3个/HPF；血生化：血肌酐520μmol/L（正常儿童约27-62μmol/L，显著升高），尿素氮22.0mmol/L（正常儿童约1.8-6.5mmol/L，显著升高），尿酸580μmol/L（正常儿童约150-350μmol/L），白蛋白28g/L（正常35-50g/L，轻度降低），总蛋白55g/L（正常60-80g/L），血钾5.8mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L，轻度高钾血症），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L，轻度低钠血症），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L），血钙1.8mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L，低钙血症），血磷2.3mmol/L（正常1.3-1.9mmol/L，高磷血症），碳酸氢根16mmol/L（正常22-27mmol/L，代谢性酸中毒）；凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.05，均在正常范围；铁代谢：血清铁5.2μmol/L（正常7-17μmol/L），总铁结合力45μmol/L（正常40-75μmol/L），铁蛋白15ng/mL（正常15-200ng/mL），提示缺铁性贫血。影像学检查：腹部B超：双肾体积缩小，左肾大小6.2cm×3.1cm×2.8cm，右肾大小6.0cm×3.0cm×2.7cm（正常4岁儿童肾长径约8-9cm），肾实质回声增强，皮髓质分界不清，肾盂肾盏无扩张；心脏彩超：左心室轻度增大，射血分数65%（正常≥50%），未见心包积液；胸部X线片：双肺纹理清晰，未见渗出性病变，心影轻度增大。其他检查：肾小球滤过率（eGFR）12mL/（min・1.73m²）（正常儿童约90-120mL/（min・1.73m²），符合CKD5期诊断标准）；腹膜功能评估：腹膜平衡试验（PET）示低转运型腹膜，腹膜超滤量1200mL/24h（正常成人约1000-2000mL/24h，儿童按体重换算后处于正常范围）。（六）诊断与腹膜透析指征诊断：①慢性肾衰竭（CKD5期）；②慢性肾小球肾炎（原发病）；③肾性贫血（中度）；④肾性骨病（低钙高磷血症）；⑤代谢性酸中毒；⑥轻度高钾血症；⑦轻度低钠血症。腹膜透析指征：患儿eGFR＜15mL/（min・1.73m²），存在明显肾功能不全症状（水肿、恶心、尿量减少），血肌酐、尿素氮显著升高，保守治疗效果不佳，符合小儿慢性肾衰竭腹膜透析适应证，无腹膜透析禁忌证（如腹膜广泛粘连、严重腹腔感染等），经家长知情同意后，于入院第3天行腹膜透析置管术。二、护理问题与诊断（一）生理层面护理问题体液过多与肾功能衰竭导致肾小球滤过率下降、水钠潴留有关。依据：患儿眼睑及双下肢凹陷性水肿，血压升高（130/85mmHg），尿量减少（400-500mL/24h），血钠轻度降低（132mmol/L）。营养失调：低于机体需要量与肾功能不全导致蛋白质丢失（尿蛋白+++）、食欲减退（恶心、进食量减少）、贫血（血红蛋白70g/L）有关。依据：患儿白蛋白28g/L，总蛋白55g/L，体重16kg（低于同龄儿童平均体重17.5kg），精神萎靡，活动耐力下降。有感染的风险与腹膜透析置管术后导管留置、机体免疫力下降（贫血、营养不良）有关。依据：患儿血红蛋白70g/L，白蛋白28g/L，腹膜透析导管为外来异物，易成为细菌定植通道，儿童皮肤黏膜屏障功能较弱，感染风险较高。电解质紊乱（高钾血症、低钙血症、高磷血症）与肾功能衰竭导致钾排泄障碍、钙磷代谢失衡有关。依据：血钾5.8mmol/L，血钙1.8mmol/L，血磷2.3mmol/L，患儿偶有肢体麻木（低钙所致）。代谢性酸中毒与肾功能衰竭导致酸性代谢产物排泄障碍有关。依据：碳酸氢根16mmol/L，患儿呼吸稍促（22次/分），口唇略发绀。活动无耐力与贫血（血红蛋白70g/L）、营养不良（白蛋白28g/L）有关。依据：患儿精神萎靡，不愿下床活动，稍活动即出现乏力、气促。（二）心理与社会层面护理问题焦虑（家长）与对疾病预后不确定、腹膜透析治疗知识缺乏、担心治疗费用及患儿生活质量有关。依据：家长频繁询问护士“孩子能治好吗”“透析要做多久”，夜间难以入睡，情绪紧张，语速加快。恐惧（患儿）与陌生住院环境、医疗操作（如静脉穿刺、腹膜透析换液）、身体不适（水肿、乏力）有关。依据：患儿见医护人员即哭闹，拒绝查体及治疗，对输液、换液操作表现出明显抗拒。家庭应对无效与家长对腹膜透析居家护理技能掌握不足、缺乏疾病管理支持系统有关。依据：家长表示“不知道回家后怎么给孩子换液”“担心操作不当导致感染”，家庭中无其他成员可协助护理。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-2周内）体液平衡：患儿水肿减轻，双下肢水肿消退至膝以下，血压控制在110-120/70-80mmHg，尿量维持在600-800mL/24h，血钠恢复至135-145mmol/L。营养改善：患儿食欲好转，每日进食量较入院时增加20%，白蛋白升至30g/L以上，血红蛋白升至75g/L以上，体重无下降（维持16kg）。感染预防：腹膜透析导管出口处无红肿、渗液，体温维持在36.5-37.5℃，血常规白细胞及中性粒细胞正常，无腹腔感染（腹痛、腹膜透析液浑浊）表现。电解质与酸碱平衡：血钾降至5.3mmol/L以下，血钙升至2.0mmol/L以上，血磷降至2.0mmol/L以下，碳酸氢根升至20mmol/L以上，患儿肢体麻木、呼吸促症状缓解。心理状态：家长焦虑情绪缓解，能主动配合治疗，掌握腹膜透析基本知识（如换液流程、导管护理）；患儿对医护人员信任感增强，哭闹次数减少，能配合简单查体（如测体温、量血压）。（二）长期护理目标（出院后1-3个月）病情控制：患儿eGFR稳定在12-15mL/（min・1.73m²），血肌酐、尿素氮无进行性升高，水肿完全消退，血压维持在正常范围，尿量稳定在800-1000mL/24h。营养达标：白蛋白升至35g/L（正常范围），血红蛋白升至90g/L以上（轻度贫血），体重增至17kg（接近同龄儿童平均水平），营养均衡，无营养不良相关并发症（如皮肤干燥、毛发枯黄）。无感染发生：腹膜透析导管功能良好，出口处皮肤完整，无腹腔感染、导管相关感染，血常规、C反应蛋白（CRP）持续正常。家庭护理：家长熟练掌握腹膜透析居家护理技能（换液、导管消毒、并发症识别），能准确记录透析液出入量、尿量、饮食情况，家庭应对能力提升，患儿适应透析生活，能正常参与轻度户外活动（如散步、玩玩具）。心理健康：家长对疾病预后有合理认知，焦虑情绪消失；患儿性格开朗，无明显恐惧、自卑心理，能与同龄儿童正常交往。四、护理过程与干预措施（一）腹膜透析专项护理腹膜透析置管术后护理（1）导管固定与观察：术后6小时内去枕平卧，避免剧烈活动，防止导管移位；用无菌透明敷料固定导管，每日观察导管位置是否正常，有无脱出、移位（如患儿出现腹痛、透析液引流不畅，及时排查导管位置）；观察导管出口处皮肤情况，每日用0.5%聚维酮碘棉签以出口处为中心，顺时针螺旋式消毒，消毒范围直径≥5cm，消毒后用无菌纱布覆盖，更换敷料1次/日，若敷料潮湿、污染，及时更换。术后第3天，患儿导管出口处无红肿、渗液，敷料干燥，透析液引流顺畅，无腹痛、腹胀。（2）透析液管理：采用乳酸盐腹膜透析液（商品名：百特PD-2），根据患儿体重（16kg）设定每次透析液量为1000mL，每日换液5次（8:00、12:00、16:00、20:00、24:00），总透析液量5000mL/24h，留腹时间4小时/次（夜间24:00换液后留腹8小时）。透析液使用前置于37-38℃恒温箱加热（避免微波炉加热，防止温度不均损伤腹膜），换液时核对透析液批号、有效期、有无浑浊、沉淀，确保无菌。（3）换液操作护理：严格执行无菌操作，换液前30分钟关闭病房门窗，减少人员走动；护士戴口罩、帽子，洗手后戴无菌手套；协助患儿取舒适体位（仰卧位或侧卧位），暴露透析导管接口；用75%乙醇棉签消毒导管接口（消毒时间≥15秒），待干后连接透析液管路，打开引流开关，先引流腹腔内陈旧透析液，观察引流液颜色（正常为淡黄色透明）、量（记录引流液量，与入液量对比，计算超滤量），引流完毕后关闭开关，连接新透析液袋，打开开关缓慢注入透析液（注入时间≥10分钟，避免过快引起腹胀），注入完毕后关闭开关，分离管路，再次消毒导管接口，盖好无菌保护帽。换液过程中观察患儿反应，如出现腹痛、恶心，暂停操作，安抚患儿情绪，待症状缓解后继续。术后1周内，患儿每次换液均配合良好，无明显不适，透析液引流液颜色正常，每日超滤量约800-1000mL，透析液出入量记录准确。腹膜透析并发症预防护理（1）腹腔感染预防：严格无菌操作是预防腹腔感染的关键，除换液时无菌操作外，禁止在透析导管周围进行穿刺、注射；指导家长保持患儿皮肤清洁，尤其是会阴部、臀部，每次大小便后及时清洗，避免粪便污染导管出口处；每周监测血常规、CRP1次，若患儿出现腹痛、发热（体温＞37.8℃）、透析液浑浊，立即留取透析液标本送检（常规+生化+细菌培养），同时遵医嘱给予抗生素治疗。住院期间，患儿无腹腔感染表现，血常规、CRP正常。（2）导管相关并发症护理：观察导管有无堵塞（表现为透析液引流不畅、引流时间延长），若出现堵塞，先检查导管位置，若位置正常，用生理盐水20mL缓慢冲洗导管（避免用力推注，防止导管破裂）；预防导管脱出，告知家长避免牵拉导管，患儿活动时做好导管保护（如用弹性绷带将导管固定于腹部），穿宽松衣物，避免摩擦导管。住院期间，患儿导管功能良好，无堵塞、脱出。（二）病情监测与对症护理生命体征与体液监测：每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，记录于体温单；每日晨起空腹测量体重（穿相同衣物、使用同一台体重秤），观察体重变化（体重下降提示水肿减轻，体重增加提示水钠潴留）；准确记录24小时出入量（包括透析液入量、引流液量、尿量、饮水量、饮食含水量），若24小时超滤量＜500mL或体重增加＞0.5kg，及时告知医生调整透析方案（如增加透析液浓度、延长留腹时间）。入院第5天，患儿体重从16kg降至15.5kg，水肿减轻（双下肢水肿消退至踝部），血压降至120/80mmHg，尿量增至600mL/24h，24小时超滤量900mL，出入量基本平衡。电解质与酸碱平衡纠正护理（1）高钾血症护理：遵医嘱给予聚苯乙烯磺酸钠散（1g/次，口服，3次/日），促进肠道排钾；饮食指导：避免食用高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜、动物内脏），选择低钾食物（如苹果、梨、米饭、面条）；每日监测血钾1次，直至血钾降至正常范围。入院第4天，患儿血钾降至5.2mmol/L（正常范围），遵医嘱停用聚苯乙烯磺酸钠散，继续饮食控制。（2）低钙高磷血症护理：遵医嘱给予碳酸钙D3颗粒（0.5g/次，口服，3次/日，餐中服用，促进磷吸收）、骨化三醇胶丸（0.25μg/次，口服，1次/日，促进钙吸收）；饮食指导：限制高磷食物（如牛奶、奶酪、坚果、动物内脏），选择低磷食物（如冬瓜、黄瓜、粉皮）；每周监测血钙、血磷1次，根据结果调整药物剂量。入院第10天，患儿血钙升至2.1mmol/L，血磷降至1.9mmol/L，接近正常范围。（3）代谢性酸中毒护理：遵医嘱给予碳酸氢钠片（0.5g/次，口服，3次/日），纠正酸中毒；观察患儿呼吸情况，若出现呼吸深快、口唇发绀加重，及时告知医生调整用药剂量；每周监测血气分析或碳酸氢根1次。入院第7天，患儿碳酸氢根升至21mmol/L，呼吸恢复正常（20次/分），口唇发绀消失。贫血护理：遵医嘱给予重组人促红细胞生成素（rHuEPO），每次2000IU，皮下注射，2次/周，促进红细胞生成；同时补充铁剂（琥珀酸亚铁片，100mg/次，口服，2次/日，两餐之间服用，避免与牛奶、浓茶同服，影响吸收）；饮食指导：增加含铁丰富食物（如瘦肉、动物肝脏、蛋黄），同时补充维生素C（如橙子、猕猴桃，可促进铁吸收）；每周监测血常规1次，观察血红蛋白变化。入院第14天，患儿血红蛋白升至78g/L，贫血症状改善，精神状态好转，能下床缓慢散步。（三）营养支持护理营养评估与计划：联合营养师对患儿进行营养评估，根据患儿年龄、体重、肾功能情况，制定每日营养需求：热量120kcal/kg（16kg×120kcal/kg=1920kcal），蛋白质1.3g/kg（16kg×1.3g/kg=20.8g），脂肪占总热量30%（约64g），碳水化合物占总热量55%（约264g），同时限制钠（＜2g/日）、钾（＜1500mg/日）、磷（＜800mg/日）摄入。饮食指导与干预：根据患儿饮食喜好（如喜欢面条、鸡蛋羹、鱼肉）制定食谱，每日三餐两点：（1）早餐（8:00）：鸡蛋羹（鸡蛋1个，约6g蛋白）、小米粥（小米25g，约2g蛋白）、馒头（面粉25g，约2.5g蛋白），总热量约350kcal，蛋白10.5g。（2）上午加餐（10:00）：苹果1个（约150g，低钾，热量约80kcal，蛋白0.3g）、无糖饼干2片（面粉10g，热量约40kcal，蛋白1g），总热量120kcal，蛋白1.3g。（3）午餐（12:00）：清蒸鱼（鲈鱼50g，约10g蛋白）、冬瓜炒肉丝（冬瓜100g，肉丝25g，约5g蛋白）、面条（面粉50g，约7g蛋白），总热量约600kcal，蛋白22g（根据当日蛋白摄入量调整，若上午蛋白摄入较多，可减少肉丝量至20g）。（4）下午加餐（15:00）：牛奶（低脂，100mL，约3g蛋白，低磷处理：牛奶加热后放置冷藏，撇去上层奶油，减少磷含量）、香蕉（少量，50g，低钾，热量约40kcal，蛋白0.5g），总热量约120kcal，蛋白3.5g。（5）晚餐（18:00）：豆腐炒青菜（豆腐50g，约5g蛋白；青菜100g，选低钾青菜如黄瓜、生菜，约1g蛋白）、米饭（大米50g，约5g蛋白），总热量约500kcal，蛋白11g。（6）睡前加餐（21:00）：酸奶（无糖，100mL，约3g蛋白，低磷），热量约70kcal，蛋白3g。每日总热量约1960kcal（接近目标1920kcal），蛋白约51.6g（高于目标20.8g，因患儿存在尿蛋白丢失，需适当增加蛋白摄入，避免负氮平衡，同时监测肾功能，若血肌酐、尿素氮升高，及时调整蛋白摄入量）。饮食依从性护理：患儿初期因食欲差，进食量少，护士采用少量多餐方式，避免强迫进食；制作食物时注重色、香、味，如将青菜切碎加入面条，将鱼肉制成鱼泥，提高患儿食欲；家长参与饮食制作，增加患儿进食兴趣。入院第10天，患儿食欲明显好转，每日进食量达到计划的90%以上，无恶心、呕吐，体重维持在15.8kg（无下降）。（四）心理与家庭护理家长心理护理：每日与家长沟通15-20分钟，用通俗易懂的语言讲解慢性肾衰竭、腹膜透析相关知识（如透析原理、治疗周期、预后），发放图文版护理手册，展示成功案例（如其他透析患儿正常生活的照片、视频），缓解家长对预后的担忧；告知家长治疗费用（如医保报销比例、慈善救助政策），减轻经济压力；鼓励家长表达情绪，对其焦虑、紧张情绪给予理解和共情，如“我知道你很担心孩子，但是目前透析效果很好，只要坚持护理，孩子可以正常生活”。入院第7天，家长焦虑情绪明显缓解，能主动向护士询问护理知识，夜间睡眠改善。患儿心理护理：创造温馨的住院环境，在病房放置卡通贴纸、玩具（如积木、玩偶），减少患儿对陌生环境的恐惧；医护人员与患儿沟通时采用温和的语气，避免大声呵斥，操作前用简单易懂的语言告知患儿（如“我们要给你换液啦，一点都不疼，换完可以玩玩具哦”）；操作时用玩具分散患儿注意力（如让患儿玩积木、看动画片），操作后给予奖励（如卡通贴纸、小零食）。入院第5天，患儿见医护人员不再哭闹，能配合换液操作，主动与护士互动（如说“谢谢阿姨”）。家庭护理培训：制定腹膜透析居家护理培训计划（共7天，每天培训2小时），内容包括：（1）无菌操作培训：演示换液流程（洗手、戴口罩、消毒接口、连接管路），让家长反复练习，直至熟练掌握，护士在旁指导，纠正错误操作（如家长初期消毒时间不足，护士通过计时方式帮助其掌握15秒消毒时间）。（2）导管护理培训：演示导管出口处消毒、敷料更换方法，告知家长观察要点（红肿、渗液、分泌物），模拟导管堵塞、脱出的应急处理（如堵塞时用生理盐水冲洗，脱出时立即按压伤口，拨打急救电话）。（3）病情监测培训：指导家长使用血压计、体温表，记录患儿血压、体温、尿量、透析液出入量（发放专用记录表格，教会家长计算超滤量），告知异常情况识别（如患儿腹痛、透析液浑浊、发热，需及时就医）。（4）饮食与用药培训：再次强化饮食指导，列出高钾、高磷食物清单，教会家长计算每日饮食摄入量；告知药物服用时间、剂量（如碳酸钙餐中服、铁剂两餐之间服），避免漏服、错服。培训后通过理论考核（满分100分，家长考92分）、操作考核（换液、导管消毒，家长操作熟练，无菌观念强），确保家长掌握护理技能。出院前，为家长建立护理随访档案，告知随访时间（出院后1周、2周、1个月、3个月返院随访，期间每周电话随访1次），提供24小时护理咨询电话，方便家长随时求助。五、护理反思与改进（一）护理成效总结经过2周的住院护理，患儿达到短期护理目标：①体液平衡：水肿完全消退（双下肢无水肿），血压稳定在115/75mmHg，尿量增至800mL/24h，血钠138mmol/L（正常）；②营养改善：食欲良好，每日进食量达到计划的95%，白蛋白升至31g/L，血红蛋白升至78g/L，体重15.8kg（无下降）；③感染预防：腹膜透析导管出口处皮肤完整，无红肿、渗液，体温正常（36.5-37.2℃），血常规、CRP正常，无感染发生；④电解质与酸碱平衡：血钾5.1mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.9mmol/L，碳酸氢根21mmol/L，均接近正常范围，肢体麻木、呼吸促症状消失；⑤心理状态：家长焦虑情绪缓解，熟练掌握腹膜透析基本护理技能，能独立完成换液操作；患儿性格开朗，能配合治疗，主动与同龄儿童玩耍。出院时，患儿病情稳定，腹膜透析导管功能良好，家长具备居家护理能力，符合出院标准。（二）护理过程中存在的问题营养护理方面：患儿虽食欲好转，但膳食纤维摄入不足（每日约5g，正常4岁儿童需15g），导致住院期间出现2次便秘（排便间隔48小时，大便干结），虽通过增加饮水量、腹部按摩缓解，但未从根本上解决膳食纤维摄入问题。家庭护理培训方面：家长对腹膜透析并发症应急处理（如腹腔感染、导管脱出）的反应