医院培训课件：《腹膜炎护理查房》

腹膜炎护理查房

腹膜炎

的定义腹膜炎是由细菌感染、化学刺激或损伤所引起的外科常见的一种严重疾病。多数是继发性腹膜炎，源于腹腔的脏器感染，坏死穿孔、外伤等。其主要临床表现为腹痛、腹肌紧张，以及恶心、呕吐、发热，严重时可致血压下降和全身中毒性反应，如未能及时治疗可死于中毒性休克。部分病人可并发盆腔脓肿、肠间脓肿和膈下脓肿、髂窝脓肿及粘连性肠梗阻等。【病因和发病机制】

1.原发性腹膜炎临床上较少见，是指腹腔内无原发病灶，病原菌是经由血循、淋巴途径或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎。2.继发性腹膜炎是临床上最常见的腹膜炎，继发于腹腔内的脏器穿孔、脏器的损伤破裂、炎症和手术污染。主要病因有阑尾炎穿孔、胃及十二指肠溃疡急性穿孔、急性胆囊炎透壁性感染或穿孔、伤寒肠穿孔以及急性胰腺炎，女性生殖器官化脓性炎症或产后感染等含有细菌之渗出液进入腹腔引起腹膜炎。临床表现腹膜炎的主要临床表现，早期为腹膜刺激症状，如腹痛、腹肌紧张和反跳痛等。后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状。1.腹痛这是腹膜炎最主要的症状。但一般都很剧烈，不能忍受，且呈持续性。深呼吸、咳嗽，转动身体时都可加剧疼痛。故病人不能变动体位，疼痛多自原发灶开始，炎症扩散后漫延及全腹，但仍以原发病变部位最为显著。2.恶心、呕吐此为早期出现的常见症状。开始时因腹膜受刺激引起反射性的恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。后期出现麻痹性肠梗阻时，呕吐物转为黄绿色，甚至为棕褐色粪样肠内容物。请在此处添加文本3.发热突然发病的腹膜炎开始时体温可以正常，之后逐渐升高。老年衰弱的病人，体温不一定随病情加重而升高。脉搏通常随体温的升高而加快。4.感染中毒当腹膜炎进入严重阶段时，常出现高热、口干、脉快、呼吸浅促等全身中毒表现。后期由于大量毒素吸收，病人则处于表情淡漠、面容憔悴、眼窝凹陷、口唇发绀、肢体冰冷、舌黄干裂、皮肤干燥、呼吸急促、脉搏细弱，体温剧升或下降，血压下降休克，酸中毒。5.腹部体征表现为腹式呼吸减弱或消失，并伴有明显腹胀。压痛、反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。请在此处添加标题请在此处添加文本请在此处添加文本请在此处添加标题请在此处添加文本请在此处添加文本【检查】

白细胞计数增高，但病情严重或机体反应低下时白细胞计数并不高，仅有中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现。腹部X线检查可见肠腔普遍胀气，并有多个小气液面等肠麻痹征象；胃肠穿孔时多数可见膈下游离气体存在，在诊断上具有重要意义。体质衰弱的病人，或因有休克而不能站立透视的病人，即可以行侧卧拍片也能显示有无游离气体存在。【诊断】根据腹痛病史，结合典型体征、白细胞计数及腹部X线检查等，诊断腹膜炎一般并不困难。原发性腹膜炎常发生于儿童呼吸道感染期间、患儿突然腹痛、呕吐、腹泻，并出现明显的腹部体征，病情发展迅速。而继发性腹膜炎的病因很多，只要仔细讯问病史结合各项检查和体征进行综合分析即可诊断，腹肌的程度并不一定反映腹内病变的严重性。若在诊断时需要进一步的辅助检查。如肛指检查、盆腔检查、低半卧位下诊断性腹腔和女性后穹隆穿刺检查。根据穿刺所得液体颜色、气味、性质及涂片镜检，或淀粉酶值的定量测定等来判定病因。也可做细菌培养。如果腹腔液体在100ml以下，诊断性腹穿不易成功。为明确诊断，可行诊断性腹腔冲洗，会给明确诊断提出可靠资料。对病因实在难以确定而又有肯定手术指针的病例，则应尽早进行剖腹探查以便及时发现和处理原发病灶【治疗要点】

原则上是积极消除引起腹膜炎的病因，并彻底清洗吸尽腹腔内存在的脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限。或通过引流而消失，为了达到上述目的，要根据不同的病因、病变阶段、病人体质，而采取不同的治疗措施。腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种【非手术治疗】（1.体位在无休克时病人应取半卧位，便于引流处理。半卧位时要经常活动两下肢，改换受压部位，以防发生静脉血栓形成和压疮。2.禁食对胃肠道穿孔病人必须绝对禁食，以减少胃肠道内容物继续漏出。3.胃肠减压可以减轻胃肠道膨胀，改善胃肠壁血运，减少胃肠内容物通过破口漏入腹腔。4.静脉输入晶体胶体液腹膜炎禁食患者必须通过输液以纠正水电解质和酸碱失调。对严重衰竭病人应多输点血、血浆、白蛋白，以补充因腹腔渗出而丢失的蛋白，防止低蛋白血症和贫血。5.补充热量与营养腹膜炎需要大量的热量与营养以补其需要，需给予复方氨基酸液以减轻体内蛋白的消耗，对长期不能进食的病人应考虑深静脉高营养治疗。6.抗生素的应用早期即应选用大剂量广谱抗生素，之后再根据细菌培养结果加以调整。选择敏感的抗生素，如氯霉素、氯林可霉素、甲硝唑、庆大霉素、氨基苄青霉素等。对革兰阴性杆菌败血症者可选用第三代头孢菌素，如菌必治等。7.镇痛对于诊断已经明确、治疗方法已经确定的病人，用杜冷丁或吗啡止痛。但如果诊断尚未确定，病人还需要观察时，不宜用止痛剂，【手术治疗】1.病灶处理手术清除感染源越早，患者预后愈好，原则上手术切口应该愈靠近病灶的部位愈好，以直切口为宜便于上下延长、并适合于改变手术方式。2.清理腹腔在消除病因后，应尽可能的吸尽腹腔内脓汁、清除腹腔内之食物和残渣、粪便、异物等。3.引流目的是使腹腔内继续产生的渗液通过引流物排出体外，以便使残存的炎症得到控制、局限和消失，防止腹腔脓肿的发生。弥漫性腹膜炎手术后只要清洗干净，一般不需引流。但在下列情况下必须放置腹腔引流：①坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死物质无法清除；②手术部位有较多的渗液或渗血；③已形成局限性脓肿。【预后】由于诊断和治疗水平的进步，急性腹膜炎的预后已较过去改善，但病死率仍在5%～10%。发生在肝硬化腹水基础上的原发性腹膜炎甚至高达40%。延误诊断而治疗较晚，小儿、老人及伴心、肺、肾疾病与糖尿病者预后差。病例回顾

一、基本信息：姓名沈国全性别男年龄73岁床号21床住院号0009476596入院日期2019-01-08现病史入院3+天患者无明显诱因出现腹痛伴黑便症状，为黑色稀便，自诉每天一次，量不详，腹痛以左上腹疼痛为主，为阵发性，持续时间以半小时左右缓解，伴反酸，全身乏力、头晕症状，不伴呕血、烧心、腹胀、腹泻、胸闷、胸痛、畏寒发热、意识障碍等症状，上述症状持续不缓解急诊以“上消化道出血？”收入我科，患者精神极差，食欲睡眠差。平素健康状况：欠佳；传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史；预防接种史：不详；否认过敏史；否认外伤史。否认糖尿病、心脏病史。1-年前明确诊断“腔隙性脑梗塞”、“高血压2级很高危”，未规范诊疗；6-前患者诊断为“结肠恶性肿瘤(结肠肝曲癌伴肝、胆囊等转移)”，行结肠癌切除术，未行放疗、化疗治疗，术后长期反复间断腹泻、便秘交替。3+月前于因“胆总管结石伴急性化脓性胆管炎”于我院行PTCD手术治疗，术后抗感染治疗后好转出院。曾因“贫血”多次于我院输入红细胞悬液治疗。。查体T：36.8摄氏度P：110次/分R：26次/分BP：110/70mmHg治疗予以心电监护，血氧饱和度监测，加压氧气吸入8ml/h，禁食/禁饮，静脉予以氨甲环酸止血，抗生素消炎等对症支持治疗。病员动态病情变化2019.1.09病员现面色苍白，伴有急性失血及重度感染等表现，血常规示：HB36g/l，患者极重度贫血，且有进一步加重贫血因素，指示予以同型红细胞悬液输注纠正贫血。检验科危急值PCT17.43ng/ml，予以双联抗生素积极抗感染治疗。。病员动态病情变化2019-01-09现患者有重度贫血，经评估有输血指征，予以红悬O+4u（血袋号:0230118142979、0230118030395）纠正贫血。输血从0:20开始，现输血过程中，病员无输血反应。病员动态病情变化2019.01.09病员输血完毕，生命体征平稳，24小时总结尿量1800ml，腹部反跳痛明显，继续予以抗感染治疗。病员动态病情变化2019.01.10患者诉感咳嗽、咳痰、气促、心累等不适症状有所缓解，未再有黑便，。精神、睡眠较前明显好转，暂未进食，生命征平稳，腹部压痛及肌紧张稍有缓解，静脉予以泮托拉唑钠保胃等对症治疗。护理诊断护理诊断：1体液不足

与呕血黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。2.活动无耐力与血容量减少有关。3.排便异常与上消化道出血有关。4知识的缺乏缺乏疾病的有关知识5.焦虑

与健康状况改变，病情危重有关。6疼痛与腹膜刺激征有关。护理措施护理诊断体液不足

与黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关护理措施（1）

迅速建立静脉通道，快速补液，予以输血。（2）

检测心率、呼吸、血压情况。（3）

观察病员有无头晕，心悸，四肢厥冷，出汗晕厥等失血性周围循环衰竭症状。（4）严密观察患者神志、皮肤和甲床颜色的变化，肢体是否温暖。（5）准确记录每天出入量，呕血黑便情况。护理措施护理诊断2.活动无耐力与血容量减少有关护理措施（1）提供安静舒适的环境，注意保暖。（2）协作病人日常基本生活。（3）卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠。（4）出血停止后适当室内活动，逐渐增加。护理措施护理诊断3

.疼痛

与腹膜刺激征有关。护理措施（1）禁食，排空胃内容物，避免呕吐引起窒息（2）保持病房安静，尽量不改变体位，转动身体可使疼痛加剧。（3）指导病员转移注意力，可使用音乐疗法。护理措施护理诊断4.知识的缺乏缺乏疾病的有关知