2025年CSCO尿路上皮癌诊疗指南

2025年CSCO尿路上皮癌诊疗指南尿路上皮癌作为我国常见的泌尿系统恶性肿瘤，其诊疗策略的每一次更新都备受临床关注。2025版中国临床肿瘤学会（CSCO）尿路上皮癌诊疗指南（以下简称“指南”）在循证医学证据与临床实践经验的基础上，结合国内外最新研究进展，进行了系统性的修订与完善。本指南旨在为我国临床医师提供更为规范、精准且具有可操作性的诊疗决策参考，以最终改善尿路上皮癌患者的生存质量和长期预后。一、指南更新背景与核心原则近年来，尿路上皮癌的基础研究与临床转化取得了显著突破，特别是在免疫治疗、靶向治疗等领域涌现出诸多新的循证医学证据，极大地改变了传统的治疗格局。2025版指南的修订工作，始终秉持“以患者为中心”的理念，强调多学科协作（MDT）在诊疗全程中的核心作用，并注重证据的级别与临床可及性之间的平衡。指南编写组在广泛征求意见、深入研讨的基础上，对原有推荐进行了审慎的评估与调整，力求使推荐意见更贴合当前我国的临床实际，同时积极吸纳国际前沿成果，推动我国尿路上皮癌诊疗水平与国际接轨。二、诊断与分期：强调精准分层，优化检查手段准确的诊断与分期是制定尿路上皮癌个体化治疗策略的基石。2025版指南在诊断部分进一步强调了精准分层的重要性。临床表现与初步评估：指南依旧重视患者的初始症状，如血尿（肉眼或镜下）、尿路刺激症状等，并强调详细的病史采集和体格检查。对于疑似病例，尿液细胞学检查联合尿液肿瘤标志物检测仍是初步筛查的重要手段，指南对部分新兴标志物的临床应用价值进行了重新评估和推荐等级调整。影像学评估：多层螺旋CT尿路成像（CTU）凭借其对尿路系统的全面显示能力，仍是上尿路尿路上皮癌和浸润性膀胱癌术前分期的首选影像学检查。对于不能耐受CT增强的患者，磁共振尿路成像（MRU）可作为替代选择。指南同时指出，对于怀疑有肌层浸润的患者，MRI在评估肌层浸润深度方面可能具有更高的准确性，有助于更精准地选择治疗方案。内镜与病理诊断：膀胱镜检查联合活检仍是膀胱癌诊断的金标准。对于疑似上尿路尿路上皮癌的患者，输尿管软镜检查联合活检的应用更为广泛，其诊断效能得到进一步肯定。病理诊断方面，指南强调了准确判断肿瘤分级、浸润深度（尤其是是否侵犯肌层）以及淋巴结状态的重要性。免疫组化标志物的合理应用，对于疑难病例的诊断和鉴别诊断具有重要辅助价值，指南对此进行了细化推荐。三、非肌层浸润性尿路上皮癌（NMIBC）：风险分层指导下的个体化治疗NMIBC的治疗核心在于预防复发与进展，2025版指南继续强调基于肿瘤复发风险和进展风险的分层治疗策略，并对部分治疗手段的推荐进行了优化。经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）：作为NMIBC的标准治疗方式，指南再次强调了“完整切除”和“基底部活检”的重要性，以确保准确分期和降低术后复发率。对于多发或体积较大的肿瘤，二次电切的指征及时机仍需严格把握。术后辅助治疗：*膀胱内灌注治疗：对于低危患者，术后单次膀胱内化疗药物灌注仍是标准推荐。对于中危患者，指南推荐为期一年的膀胱内化疗或免疫治疗（如卡介苗，BCG）灌注。对于高危患者，BCG膀胱内灌注仍是首选，但其疗程和优化方案（如维持治疗的剂量和间隔）根据最新证据进行了调整，以提高患者依从性和疗效。对于BCG无应答或不耐受的高危患者，其后续治疗选择（如根治性膀胱切除术或其他替代灌注方案）是本次指南更新的重点之一，新增了部分新兴疗法的循证医学证据及推荐意见。*上尿路尿路上皮癌的术后管理：对于接受保守治疗（如输尿管镜或经皮肾镜肿瘤切除）的上尿路尿路上皮癌患者，术后膀胱内灌注化疗以预防膀胱复发仍是推荐措施，而对于肾盂输尿管癌术后是否常规进行同侧上尿路灌注，指南基于现有证据给出了更为审慎的建议。四、肌层浸润性尿路上皮癌（MIBC）：综合治疗策略的优化与创新MIBC的治疗强调多学科协作下的综合治疗，2025版指南在手术、化疗、放疗以及免疫治疗等方面均有重要更新。手术治疗：*根治性膀胱切除术（RC）：仍是MIBC的标准治疗手段之一。指南强调了扩大盆腔淋巴结清扫的重要性及其对准确分期和潜在生存获益的意义。尿流改道方式的选择应个体化，充分考虑患者的生活质量和预期寿命。*保留膀胱治疗：对于部分符合严格选择标准的MIBC患者，基于TURBT、化疗和放疗的保留膀胱综合治疗仍是一种可选策略。指南细化了保留膀胱治疗的适应症、治疗方案和疗效评估标准，强调了严密随访的重要性。新辅助治疗：以铂类为基础的联合化疗仍是MIBC新辅助治疗的标准方案。近年来，免疫检查点抑制剂在新辅助治疗领域的探索取得了积极进展，部分高质量临床研究结果为其在特定人群中的应用提供了证据。2025版指南对此类药物的联合应用或单药应用的时机、人群选择给出了初步推荐，并标注了其证据级别和应用条件。辅助治疗：对于术后病理提示存在高危因素（如淋巴结阳性、切缘阳性等）的患者，辅助化疗仍是推荐。免疫检查点抑制剂在辅助治疗中的地位进一步得到巩固，基于最新的长期随访数据，其推荐人群和疗程有所调整。对于不能耐受化疗或拒绝化疗的患者，免疫辅助治疗提供了新的选择。五、转移性尿路上皮癌（mUC）：靶向与免疫时代的精准选择mUC的治疗已进入免疫与靶向治疗的时代，治疗选择日益丰富，2025版指南对此部分进行了重点更新。一线治疗：以铂类为基础的联合化疗仍是体能状态良好、肾功能正常患者的一线标准治疗。对于不能耐受顺铂的患者，卡铂联合方案仍是主要选择。免疫检查点抑制剂单药或联合治疗在一线治疗中的应用范围进一步扩大，特别是对于PD-L1阳性或肿瘤突变负荷较高的患者，免疫治疗的地位更加突出。指南对不同免疫治疗药物的选择、联合策略以及生物标志物检测的指导意义进行了详细阐述。二线及后线治疗：对于一线含铂化疗失败的mUC患者，免疫检查点抑制剂仍是重要的治疗选择。近年来，以FGFR抑制剂、抗体偶联药物（ADC）为代表的新型靶向治疗药物在mUC后线治疗中展现出卓越疗效，显著改善了患者的生存。2025版指南根据最新临床试验结果，对这些药物的适应症、疗效预测标志物以及不良反应管理进行了全面更新，强调了个体化治疗和生物标志物检测的重要性。对于HER2过表达等其他潜在治疗靶点，指南也提及了相关的临床研究进展和未来方向。六、诊断与随访：规范流程，重视生存质量指南强调了尿路上皮癌诊断的规范性和随访的重要性。随访方案应根据肿瘤的分期、分级和治疗方式进行个体化制定，内容包括病史询问、体格检查、实验室检查、影像学检查以及内镜检查等。随访的目的在于早期发现肿瘤复发、转移，并及时处理治疗相关并发症，以提高患者的长期生存率和生活质量。2025版指南特别增加了对患者生存质量评估和支持治疗的关注，强调在整个诊疗过程中对患者心理、营养及疼痛等方面的综合管理。七、总结与展望2025版CSCO尿路上皮癌诊疗指南的更新，反映了近年来尿路上皮癌诊疗领域的飞速进展。从诊断的精准分层到治疗的个体化选择，从传统放化疗的优化到免疫靶向治疗的革新，指南始终致力于为临床医师提供最前沿、最实用的诊疗依据。然而，尿路上皮癌的诊疗仍面临诸多挑战，如如何进一步提高免疫治疗和靶向治疗的响应率、如何克服耐药、如何优化联合治疗策略等。未来，随着更多基础研究和临床转化医学的突破，我们期待尿路上皮癌的诊疗能够更加精准、高效，最终让更多