儿童哮喘急救临床路径方案

儿童哮喘急救临床路径方案儿童哮喘，这个困扰许多家庭的慢性呼吸道疾病，其急性发作往往来势汹汹，若不能得到及时有效的处理，可能迅速进展为危及生命的严重状态。作为临床工作者，我们深知一套清晰、规范且实用的急救路径对于每一位接诊医护人员，乃至对于患儿家长在关键时刻的应对都至关重要。本文旨在梳理儿童哮喘急性发作的急救临床思路与关键步骤，以期为临床实践提供有益的参考。一、快速识别与评估：急救的基石哮喘急性发作的本质是气道平滑肌痉挛、黏膜水肿及分泌物增加导致的气道狭窄与气流受限。能否在第一时间准确识别并判断其严重程度，直接关系到后续处理的方向与力度。识别要点：患儿通常会出现咳嗽、喘息、气促、胸闷等症状，这些症状在夜间或清晨往往更为明显，或在接触过敏原、冷空气、运动后诱发或加重。家长可能会描述孩子“嗓子里有哨笛音”、“呼吸很费劲”。对于年幼儿童，可能无法清晰表达，需密切观察其呼吸频率、辅助呼吸肌参与情况（如鼻翼扇动、锁骨上窝、肋间隙及剑突下凹陷，即“三凹征”）、精神状态及面色。严重程度评估：这是动态且持续的过程，需贯穿急救始终。根据患儿的临床表现，通常将哮喘急性发作的严重程度分为轻、中、重及危重几个等级。*轻度发作：患儿精神状态尚好，说话成句，呼吸频率轻度增加，可闻及散在哮鸣音，血氧饱和度在空气环境下通常正常或略降低。*中度发作：呼吸频率明显增快，说话可能中断，辅助呼吸肌参与呼吸，哮鸣音响亮，血氧饱和度下降至一定水平。*重度发作：患儿常烦躁不安或嗜睡，端坐呼吸，大汗淋漓，呼吸极度困难，说话单字，哮鸣音可减弱甚至消失（“沉默肺”，提示病情危重），血氧饱和度显著下降。*危重状态：意识模糊，呼吸微弱，甚至出现呼吸心跳骤停。快速评估时，需重点关注：意识状态、呼吸频率、有无发绀、辅助呼吸肌动用情况、说话能力以及肺部听诊哮鸣音的强度和范围。血氧饱和度监测应作为常规。二、急救处理流程：争分夺秒，规范施救一旦判断为哮喘急性发作，应立即启动急救流程。核心目标是迅速缓解气道痉挛，改善通气，纠正缺氧，并防止病情进一步恶化。1.即刻环境干预与体位调整：首先，帮助患儿脱离已知的过敏原或刺激因素，如烟尘、花粉、宠物毛发等。保持环境安静、空气流通。让患儿取舒适的坐位或半卧位，以减轻呼吸困难。避免强迫患儿平卧。2.氧疗：对于存在低氧血症（血氧饱和度低于正常范围下限，或出现明显发绀、呼吸困难）的患儿，应立即给予吸氧。通常采用鼻导管或面罩吸氧，目标是将血氧饱和度维持在安全水平。3.支气管舒张剂的应用：这是缓解哮喘急性发作的一线用药，首选速效β₂受体激动剂（SABA）。*给药方式与剂量：临床推荐使用压力定量气雾剂（pMDI）配合储雾罐吸入，此法便捷高效，尤其适用于家庭和基层医疗单位。对于无法配合或病情较重的患儿，可采用氧气或空气压缩泵驱动的雾化吸入。具体使用次数和间隔需根据患儿年龄、发作严重程度及对治疗的反应来调整，遵循“按需使用”的原则，但需注意避免过量。*疗效观察：吸入药物后，应密切观察患儿喘息、呼吸困难症状是否缓解，呼吸频率、血氧饱和度是否改善，肺部哮鸣音是否减少。若效果不佳或症状反复，需考虑是否需要联合用药或升级治疗。4.抗胆碱能药物的联合应用：当单独使用SABA效果不佳，或中重度急性发作时，可联合使用短效抗胆碱能药物（SAMA）与SABA雾化吸入，能增强支气管舒张效果，延长作用时间。5.全身性糖皮质激素的应用：糖皮质激素是控制气道炎症、缓解哮喘急性发作的重要药物，应早期使用。*适应症：中重度哮喘急性发作；轻度发作但对SABA治疗反应不佳；既往有严重哮喘发作史或近期口服激素停药史的患儿。*给药途径与剂量：口服或静脉给药。对于能口服且无严重呕吐的患儿，口服糖皮质激素是首选，起效相对较快且方便。常用药物有泼尼松龙等。疗程一般较短，具体需根据病情决定。6.其他支持治疗：*补液：哮喘急性发作时，患儿呼吸增快、出汗，易出现脱水，应适当补充液体，纠正脱水及电解质紊乱。*纠正酸中毒：严重缺氧、呼吸困难可导致代谢性酸中毒，经上述治疗后若呼吸困难无改善，血气分析提示严重酸中毒时，可考虑适当纠酸治疗。*抗生素应用：哮喘急性发作多为病毒感染诱发或过敏原刺激，除非有明确细菌感染证据，否则不常规使用抗生素。三、紧急就医与转诊指征：把握时机，切勿延误并非所有哮喘急性发作都能在家中或基层医疗机构解决。当出现以下情况时，提示病情严重或治疗效果不佳，应立即送往有条件的医院（最好是儿童专科医院或设有儿科重症监护病房的医院）进一步救治：*经初始规范使用SABA后，喘息、呼吸困难症状无明显改善或持续加重；*出现精神萎靡、嗜睡、烦躁不安、意识模糊等神志改变；*呼吸极度困难，出现明显“三凹征”、发绀；*肺部听诊哮鸣音明显减弱甚至消失；*血氧饱和度持续低于正常水平，吸氧后难以纠正；*出现呼吸心跳骤停等危及生命的情况（需立即现场心肺复苏并同时呼救）。转诊途中，应确保呼吸道通畅，继续吸氧（如条件允许），并密切监测生命体征。若患儿在途中病情恶化，应立即停车进行抢救。四、院内进一步救治与病情监测到达医院后，急诊科医护人员会根据患儿情况进行更全面的评估和治疗。可能包括：*重复或持续雾化吸入支气管舒张剂；*静脉应用糖皮质激素；*完善血气分析、胸部影像学检查等，评估病情严重程度及排除其他疾病；*对于严重呼吸衰竭的患儿，可能需要无创通气甚至气管插管、机械通气等生命支持治疗。在整个救治过程中，对患儿生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、精神状态、呼吸困难程度、肺部体征的动态监测至关重要，这有助于及时调整治疗方案和判断预后。五、后续管理与预防复发：长治才能久安哮喘急性发作得到控制后，并不意味着治疗的结束。后续的规范管理对于预防再次发作、改善患儿生活质量至关重要。这包括：*明确诊断与评估：对于首次发作或诊断不明确的患儿，应进行全面检查，明确哮喘诊断，并评估病情严重程度及控制水平。*制定长期治疗方案：根据患儿具体情况，制定个体化的长期控制治疗方案，通常包括吸入性糖皮质激素（ICS）等控制药物，并指导家长正确使用吸入装置。*避免诱发因素：仔细寻找并尽可能避免接触已知的过敏原和诱发因素。*患儿及家长教育：这是哮喘管理的核心环节之一。教会家长和年长患儿识别哮喘发作的早期征象，掌握家庭急救方法（如正确使用SABA和储雾罐），了解长期控制药物的重要性及正确用法，坚持定期随访。*制定“哮喘行动计划”：与家长共同制定书面的“哮喘行动计划”，明确不同情况下（如控制良好、出现发作先兆、轻度发作、重度发作）的应对措施和就医指征。儿童哮喘急救是一项系统工程，它不仅考验医护人员的专业素养和应急能力，也离不开患儿家长的