医院感染防控监督检查清单

医院感染防控监督检查清单医院感染防控是医疗质量与患者安全的核心环节之一，而有效的监督检查则是确保各项防控措施落到实处、持续改进工作质量的关键手段。本清单旨在为医院感染管理（以下简称“院感”）专职人员及相关管理人员提供一个系统性的监督检查框架，通过对标检查，及时发现问题、分析原因、督促整改，从而最大限度降低医院感染发生风险。一、组织管理与制度建设*组织架构与职责：*是否建立健全院感管理委员会及三级网络组织？职责是否明确？*科室是否设有院感监控小组，监控医师、护士职责是否落实？*院感管理部门人员配置是否符合要求，是否具备相应资质与能力？*制度与流程：*是否制定并及时更新全院及重点部门的院感管理制度和操作流程（如手卫生、消毒灭菌、隔离防护、医疗废物管理等）？*制度是否具有可操作性，并组织相关人员培训学习？*培训与考核：*是否定期对全院各类人员开展院感知识与技能培训？培训内容是否针对性强？*培训后是否进行效果考核与评估？员工掌握程度如何？*监测与报告：*是否建立健全医院感染病例监测、报告制度及流程？*对多重耐药菌感染/定植患者、暴发事件等是否有规范的监测、报告和处置流程？*监测数据是否定期分析、反馈，并用于指导实践改进？二、手卫生*设施配备：*各诊疗区域是否配备合格的手卫生设施（流动水洗手池、洗手液、干手用品、速干手消毒剂）？*速干手消毒剂是否方便取用（床旁、治疗车、走廊等）？*洗手流程图是否张贴在显著位置？*手卫生依从性与正确性：*观察医务人员在接触患者前后、进行有创操作等关键环节是否执行手卫生？*手卫生方法是否正确（六步/七步洗手法、手消毒剂揉搓时间等）？*手卫生宣传与促进：*是否有持续的手卫生促进活动？三、环境与物体表面清洁消毒*清洁与消毒制度：*是否有明确的环境清洁与消毒制度、流程及频次？*是否根据风险等级划分清洁区域并采取相应清洁消毒措施？*清洁工具与消毒剂：*清洁工具（抹布、地巾等）是否分区使用、颜色标识、规范清洗消毒与存放？*使用的消毒剂种类、浓度是否符合要求，是否在有效期内？是否有消毒剂使用浓度监测记录？*清洁消毒效果：*物体表面（尤其是高频接触表面如床栏、床头柜、呼叫器、门把手等）清洁消毒是否到位？*是否定期开展环境表面清洁消毒效果监测？*重点部门环境管理：*手术室、ICU、新生儿室、内镜中心、血液透析中心等重点部门的环境管理是否符合特殊要求？（如空气净化系统维护、洁净手术部管理等）四、医疗器械、器具和物品的清洗消毒灭菌*复用医疗器械处理：*复用医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程是否规范（回收、分类、清洗、漂洗、消毒、干燥、检查包装、灭菌、储存、发放）？*清洗消毒灭菌设备（如清洗消毒器、灭菌器）是否定期维护保养和性能监测，并有记录？*灭菌效果监测是否符合要求（物理监测、化学监测、生物监测）？*一次性使用医疗器械与物品：*是否严格执行一次性使用医疗器械、器具和物品“一人一用一废弃”制度？*一次性物品的储存、发放是否规范，是否有过期、破损情况？*无菌物品管理：*无菌物品存放条件是否符合要求（如环境、温湿度、有效期管理）？*无菌包包装是否完好，标识是否清晰完整（物品名称、灭菌日期、失效日期、灭菌器编号、批次等）？五、医院感染监测*病例监测：*医院感染病例上报是否及时、准确、完整？*是否对医院感染病例进行及时调查与干预？*目标性监测：*是否根据本院特点开展重点部门（如ICU、手术科室）、重点人群（如新生儿、肿瘤患者）、重点手术、重点多重耐药菌等目标性监测？*耐药菌管理：*是否有多重耐药菌感染/定植患者的筛查、隔离、防控措施？*抗菌药物使用与耐药菌监测数据是否联动分析？六、隔离预防*隔离制度与标识：*是否有完善的隔离预防制度和操作流程？*对不同传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播）的感染患者是否采取正确的隔离措施？*隔离标识是否规范、醒目？*个人防护用品（PPE）：*PPE（口罩、帽子、防护服、隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等）种类是否齐全，是否在有效期内，存放是否规范？*医务人员是否能正确选择和佩戴PPE？穿脱流程是否正确？*患者安置与转运：*感染患者是否根据传播途径进行合理安置？*感染患者转运时是否采取有效措施，防止交叉感染？*医疗废物管理：*医疗废物分类、收集、包装、标识、转运、暂存是否符合规范？*利器盒使用是否规范？七、抗菌药物合理使用*管理与监测：*是否有抗菌药物临床应用管理组织和相关制度？*是否开展抗菌药物临床应用监测与评估？*使用规范：*医师是否严格掌握抗菌药物使用指征？*抗菌药物选择、剂量、疗程是否合理？*是否开展细菌培养和药敏试验，根据结果合理选用抗菌药物？八、其他特殊环节*重点部门专项检查：（如手术室、ICU、新生儿病房、产房、内镜中心、口腔科、检验科、输血科等，根据各部门特点设置专项检查内容）*职业暴露预防与处理：*是否有职业暴露预防措施和应急预案？*发生职业暴露后是否能得到及时、规范的处理与随访？*新入职人员健康管理：是否进行岗前体检，包括传染病筛查？使用建议1.计划性：根据医院实际情况，制定周期性的监督检查计划（如日常巡查、月度抽查、季度全面检查、专项检查等）。2.针对性：针对高风险部门、高风险操作、薄弱环节进行重点检查。3.客观性：检查过程中应客观记录，对发现的问题拍照或详细描述，注明地点、时间、相关人员（非指姓名，而是岗位或操作环节）。4.反馈与整改：检查结束后，及时向相关科室和个人反馈检查结果，下达整改通知书，明确整改内容、时限和责任人。5.追踪与持续改进：对整改情况进行追踪复查，确保问题得到有效解决。将检查结果纳入科室和个人绩效考核，形成PDCA循环，持续改进医院感染防控工作质量。6.记录存档：所