医保定点药店自我检查指导手册

医保定点药店自我检查指导手册前言作为医保定点零售药店，我们肩负着保障参保人员用药安全、合理使用医保基金的重要责任。为确保药店经营行为的合规性，提升服务质量，防范医保风险，特制定本自我检查指导手册。本手册旨在为各定点药店提供一套系统、全面的自查指引，帮助药店管理者及相关人员定期、有效地开展内部检查，及时发现并纠正潜在问题，确保医保服务工作的持续健康发展。请各药店结合实际情况，认真组织学习与落实。一、人员管理与资质自查1.1执业药师配备与在岗情况*检查要点：是否按规定配备执业药师；执业药师是否在营业时间内在岗履职，是否存在“挂证”行为；执业药师变更是否按规定及时报备。*自查方法：核对执业药师注册证、在岗签到记录、监控录像；抽查执业药师对处方的审核与指导情况。*常见问题：执业药师不在岗时仍销售处方药；执业药师注册地址与实际执业地址不符。1.2从业人员资质与培训*检查要点：药学技术人员是否具备相应资质并注册在本药店；其他从业人员是否经过专业培训，熟悉医保政策及相关业务流程。*自查方法：核查员工花名册、相关资质证书原件；查阅培训记录、考核试卷。*改进方向：建立健全员工培训档案，定期组织医保政策、专业知识及服务规范培训。1.3服务行为规范*检查要点：员工服务态度是否热情、专业；是否向参保人员主动宣传医保政策及药店相关规定。*自查方法：模拟顾客购药场景；收集顾客反馈意见。二、药品管理与质量控制2.1药品采购与验收*检查要点：药品采购渠道是否合法，是否从具有《药品经营许可证》的药品批发企业购进药品；采购记录是否完整，包含药品通用名称、规格、剂型、生产厂家、数量、价格、购货日期等；药品验收是否规范，是否核对药品名称、规格、批号、有效期、生产厂家等信息，有无破损、污染等情况。*自查方法：抽查药品采购发票、随货同行单、验收记录；核对供货单位资质档案。*风险提示：从不法渠道购进药品可能导致假药、劣药流入，严重危害患者健康并面临严厉处罚。2.2药品储存与养护*检查要点：药品储存条件是否符合要求（温度、湿度等），是否配备必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等设施设备并定期维护校准；药品是否按剂型、用途以及储存要求分类陈列；是否定期进行药品养护，对近效期药品、易变质药品是否重点关注并记录。*自查方法：检查温湿度监测记录、设施设备运行维护记录；现场查看药品陈列与储存情况；抽查近效期药品管理台账。2.3处方药与非处方药管理*检查要点：处方药与非处方药是否分柜摆放，并有明显标识；处方药是否凭医师处方销售，并经执业药师审核签字后方可调配；处方是否按规定留存，字迹是否清晰、项目是否完整；是否存在开架销售处方药的情况。*自查方法：现场检查药品陈列；抽查处方药销售记录及对应的处方；模拟购买处方药场景。2.4药品价格与明码标价*检查要点：药品价格是否符合相关规定，是否实行明码标价，标价内容是否真实、准确、完整、醒目。*自查方法：现场检查药品价签，核对价格公示与实际销售价格是否一致。2.5禁售与限售药品管理*检查要点：是否存在销售国家明令禁止销售的药品；是否严格执行特殊药品（如含麻黄碱类复方制剂）的限量销售规定，并按要求登记购买者信息。*自查方法：核对禁售药品目录；抽查特殊药品销售记录及购买者信息登记。三、医保结算与财务管理3.1医保结算行为合规性*检查要点：是否严格执行医保政策规定，准确解读医保目录，确保参保人员享受应有的医保待遇；是否存在串换药品、耗材、诊疗项目等行为；是否存在分解处方、超量开药、重复开药等行为；是否存在虚构医药服务、伪造医疗文书或票据等行为。*自查方法：抽查医保结算处方、购药记录与药品实际库存；核对医保结算项目与医保目录的一致性。*重点关注：高值药品、慢性病用药的处方合理性及结算规范性。3.2票据与账目管理*检查要点：医保结算票据是否真实、完整、规范；药品购销存记录是否清晰，账、票、货、款是否相符；医保基金支付的相关账目是否独立核算，日清日结。*自查方法：检查票据存根、会计凭证、库存台账；进行账实核对。3.3医保目录执行*检查要点：是否准确区分医保目录内、外药品；目录内药品是否按规定适应症使用和结算；是否存在将非医保支付范围的药品、用品等纳入医保结算的情况。*自查方法：抽查处方中目录药品的适应症描述；检查医保结算数据中是否混杂非目录项目。四、信息系统管理4.1医保结算系统使用与维护*检查要点：是否按规定使用医保部门指定的结算系统；系统是否运行正常，数据是否准确、安全；是否存在擅自修改、伪造医保结算数据的行为。*自查方法：检查系统日志，测试系统功能；核对系统数据与实际业务数据的一致性。4.2数据安全与保密*检查要点：是否建立健全医保数据安全管理制度，保障参保人员信息和医保数据的安全；是否存在泄露参保人员个人信息的行为。*自查方法：检查数据备份记录、访问权限设置、安全防护措施。4.3处方信息上传与管理*检查要点：（若适用）是否按规定及时、准确上传处方信息至医保电子处方流转平台；电子处方的接收、审核、调配是否规范。*自查方法：检查处方上传记录，核对电子处方与实际调配药品的一致性。五、内部管理与制度建设5.1管理制度健全性*检查要点：是否建立健全涵盖人员管理、药品管理、医保结算、质量管理、安全管理等方面的内部管理制度和操作规程。*自查方法：查阅各项管理制度文件，检查制度是否覆盖关键环节，是否符合最新政策要求。5.2培训与考核*检查要点：是否定期组织员工学习医保政策、药品知识、服务规范等；是否建立考核机制，对员工的业务能力和合规行为进行评估。*自查方法：检查培训计划、培训记录、考核试卷及结果。5.3自查自纠机制*检查要点：是否建立常态化的内部自查自纠机制，定期开展自查，并对发现的问题及时整改，有记录可查。*自查方法：查阅自查记录、整改报告、问题台账。六、服务与宣传6.1医保政策宣传与咨询*检查要点：是否在营业场所显著位置悬挂医保定点标牌、公布医保政策咨询电话；是否主动向参保人员宣传解释医保政策，提供清晰的医保报销指引。*自查方法：现场检查宣传资料、标牌设置；模拟咨询场景，评估解答准确性。6.2投诉举报处理*检查要点：是否建立畅通的投诉举报渠道；对涉及医保的投诉举报是否及时受理、调查、处理并反馈。*自查方法：检查投诉举报登记本、处理记录。6.3杜绝误导性宣传*检查要点：是否存在夸大药品疗效、虚假宣传等误导参保人员购药的行为；是否存在诱导、怂恿参保人员违规使用医保基金的行为。*自查方法：检查店堂广告、宣传册页；听取员工对药品的介绍。七、检查频率与记录*日常巡查：由店长或质量负责人每日对重点环节进行抽查。*定期自查：每月至少组织一次全面的内部自查，形成书面自查报告，对发现的问题列出清单，明确整改措施、责任人和完成时限。*专项检查：根据医保政策调整、季节变化、重大活动等情况，适时开展专项自查。*记录保存：所有自查记录、整改材料应妥善保存，保存期限不少于规定年限。八、总结与持续改进医保定点药店的合规经营是一项长期而艰巨的任务，自我检查是发现问题、防范风险的第一道防线。各药店应高度重视，将自查工作常态化、制度化。对自查中发现的问题，要