牙齿裂缝诊断与鉴别总结要点

牙齿裂缝诊断与鉴别总结要点牙齿裂缝，在临床实践中极为常见，却也常常因表现隐匿或症状不典型而给诊断带来挑战。准确识别裂缝的类型、位置、深度及其累及的牙体组织，对于制定恰当的治疗方案、判断预后至关重要。本文旨在总结牙齿裂缝诊断与鉴别的核心要点，为临床工作提供实用参考。一、概述牙齿裂缝可由多种因素引起，包括咬合创伤、咀嚼硬物、牙齿老化、酸蚀、既往修复体（尤其是大面积充填体）的存在、以及意外事故等。裂缝可累及釉质、牙本质，严重时可波及牙髓甚至牙根，导致不同程度的牙齿敏感、疼痛，甚至牙齿折裂、丧失功能。早期诊断和干预是保存患牙的关键。二、临床检查要点对疑似牙齿裂缝的患牙，需进行系统、细致的临床检查。（一）病史采集详细询问患者症状出现的时间、性质、诱发因素及缓解方式。重点关注：*疼痛特点：是否有咬合痛、咀嚼时短暂或持续性疼痛、冷热刺激敏感或激发痛、自发性疼痛或夜间痛。咬合痛常提示裂缝已较深，可能累及牙本质深层或接近牙髓。*诱发因素：是否有明确的外伤史、咀嚼硬物史。*既往治疗史：患牙是否有充填、修复或根管治疗史，这些均可能增加牙齿折裂的风险。（二）视诊良好的光源和适当的放大是视诊的基础。*直接视诊：仔细观察牙齿表面有无可见的裂纹。可让患者做不同方向的咬合动作，有时动态观察更易发现裂缝。*染色法：对于不明显的裂缝，可使用亚甲蓝或其他专用牙面染色剂涂布于牙面，清水冲洗后，裂缝处会有染料滞留，从而清晰显示。操作时应注意保护软组织。*咬合纸标记：让患者在咬合力下使用咬合纸，有时裂缝区域会因应力集中而出现特殊的咬合印记或染色加深。（三）探诊使用尖头探针，轻柔地探查可疑区域。*感觉阻力或勾住感：探针尖端沿可疑裂缝滑动时，若感到明显阻力或探针被“勾住”，则高度提示裂缝存在。*探诊敏感：裂缝处探诊可能出现敏感或疼痛，提示裂缝已达牙本质。（四）叩诊与咬合检查*叩诊：垂直或侧向叩诊患牙，判断是否有叩痛，协助判断是否有根尖周病变或牙周膜损伤。*咬合检查：使用咬合棉签、咬合纸或手指，让患者在不同咬合位置轻轻咬合，寻找是否存在特定咬合点诱发的疼痛（“咬合痛”），这是牙裂的重要特征之一。（五）牙髓活力测试根据患牙情况，选择冷热测试、电活力测试等方法评估牙髓状态。裂缝的深度和范围直接影响牙髓的反应。（六）牙周检查检查牙龈有无红肿、退缩，牙周袋深度，有无牙周溢脓，特别是裂缝是否与牙周袋相通，这对预后判断和治疗计划制定有重要意义。三、影像学检查的价值与局限影像学检查是诊断牙齿裂缝的重要辅助手段，但并非所有裂缝都能通过常规X线片显示。*根尖片：常规根尖片对水平向或与X线投照方向平行的裂缝显示效果较差，但可显示垂直向、斜行向裂缝，尤其是当裂缝累及牙根或伴随根尖周病变、牙根吸收时。有时可见到“牙周膜增宽”或“牙根纵裂”的特征性影像。*咬合翼片：对于邻面裂缝或牙合面较深的窝沟裂缝，咬合翼片可能提供更多信息。*CBCT（锥形束计算机断层扫描）：CBCT的三维成像能力显著提高了对牙齿裂缝，特别是牙根纵裂、复杂根裂的诊断准确性。它能清晰显示裂缝的位置、走向、深度以及与牙髓腔、牙周组织的关系。但CBCT成本较高，辐射剂量相对较大，应严格掌握适应症。综合运用临床检查和影像学检查，多数牙裂能够被准确识别。四、裂缝的分类与鉴别诊断准确的分类有助于判断预后和选择治疗方法。临床上常根据裂缝的位置、深度和范围进行分类：（一）釉质裂纹（CrazeLines）*特点：仅累及釉质，表现为牙齿表面细小、浅表的裂纹，通常无症状。*鉴别：无需与其他疾病鉴别，主要是与更深的牙本质裂纹区分。釉质裂纹探诊无勾住感，无临床症状。*处理原则：一般无需特殊治疗，注意口腔卫生，避免咬硬物，定期观察。（二）牙本质浅层裂纹*特点：裂纹累及釉质并延伸至浅层牙本质。可能有冷热刺激敏感症状，咬合时可能有轻微不适。*鉴别：需与中龋鉴别。龋坏有龋洞形成，质地变软，探诊敏感或疼痛；牙本质裂纹为线状，探诊可勾住，冷热刺激痛多为一过性。*处理原则：根据症状可考虑复合树脂充填修复，隔绝刺激，防止裂纹加深。（三）牙本质深层裂纹（可能累及牙髓）*特点：裂纹较深，达牙本质深层，甚至接近或已累及牙髓。症状明显，可有明显的咬合痛、冷热刺激痛，甚至出现自发痛、夜间痛，提示牙髓炎症。*鉴别：*不可复性牙髓炎：牙本质深层裂纹若累及牙髓可导致不可复性牙髓炎，其症状与原发性牙髓炎相似，但病史中常有牙外伤或咬硬物史，检查可发现明显裂纹。*牙折（未完全裂开）：如斜行折裂，部分牙本质暴露，症状与深裂纹相似，但折裂线通常更明显，可能伴随松动。*处理原则：评估牙髓状态，若为可复性牙髓炎，可考虑保护性充填或粘接修复后观察；若为不可复性牙髓炎或牙髓已暴露，则需行根管治疗，后期行冠修复。（四）完全性牙折（斜行折裂、纵折、水平折裂）*特点：牙齿发生完全性折断，折裂片可能松动、移位。根据折裂位置和方向，症状各异。纵折常沿牙体长轴，可累及牙根，预后较差。*鉴别：*牙根纵裂：多见于中老年患者，常有根管治疗史或重度咬合创伤。可有咬合痛，牙周袋深且窄，X线片或CBCT可辅助诊断。*牙冠根折：折裂线同时累及牙冠和牙根，临床检查可见明显折裂线和松动。*处理原则：根据折裂的部位、范围、松动度及牙周状况决定保留与否。部分可尝试粘接复位固定、根管治疗后冠修复；无法保留者需拔除。（五）牙根纵裂*特点：指发生在牙根的纵向裂纹，早期不易发现，多有咬合不适、钝痛，晚期可出现牙周脓肿、窦道，患牙松动。*鉴别：主要与慢性根尖周炎、牙周炎鉴别。牙根纵裂的牙周袋通常较深且局限于某一牙根面，X线片可见根管影像变宽、根尖周暗影，CBCT可明确诊断。*处理原则：预后较差，多数患牙需拔除。对于单根牙或折裂范围小、牙周条件好的多根牙，可尝试根管再治疗后行意向性再植或手术治疗，但成功率有限。五、处理原则与预后考量牙齿裂缝的治疗方案取决于裂缝的类型、深度、位置、症状以及牙髓和牙周组织的状态。*无症状的浅裂纹：定期观察，避免咬硬物，必要时局部调磨，涂布氟化物或粘接剂。*有症状的牙本质裂纹（未累及牙髓）：及时进行充填修复或粘接修复，恢复牙齿形态和功能，防止裂纹加深。*累及牙髓的裂纹：需进行根管治疗，治疗后应行全冠或桩核冠修复，以保护剩余牙体组织，防止折裂。*完全性牙折：根据折裂情况决定保守治疗（复位、固定、根管治疗、冠修复）或拔除。对于纵折牙，尤其是牙根纵裂，预后不佳，拔除的可能性较大。预后：早期诊断和恰当治疗是改善预后的关键。釉质裂纹和浅层牙本质裂纹预后良好。累及牙