心脏介入诊疗技术操作规范及流程

心脏介入诊疗技术操作规范及流程心脏介入诊疗技术，以其微创性和精准性，已成为现代心血管疾病诊疗体系中不可或缺的组成部分。从诊断性的血管造影到治疗性的支架植入、瓣膜修复与置换，乃至更复杂的结构性心脏病介入，每一步操作都承载着患者的健康与生命。因此，一套科学、严谨的操作规范与流程，是保障医疗安全、提升治疗效果、降低并发症风险的根本所在。它不仅是对患者负责，也是对医疗团队自身的保护，更是学科发展成熟的体现。一、术前管理：精准评估与充分准备术前管理是心脏介入诊疗成功的基石，其核心在于全面评估、精准决策和细致准备，旨在识别高危因素、优化患者状态、制定个性化方案，并确保患者及家属的充分知情与配合。（一）病例选择与适应症把握每一项心脏介入操作均有其明确的适应症与禁忌症。术者需结合患者的临床症状、体征、辅助检查结果（如心电图、心脏超声、实验室检查等），并参考当前国内外指南及专家共识，进行综合判断。避免过度医疗或治疗不足，尤其要警惕将技术可行性凌驾于患者实际获益之上的倾向。对于复杂病例，应进行多学科会诊（MDT），共同决策。（二）详细的术前评估1.病史采集与体格检查：重点了解患者的心血管疾病史、过敏史（尤其是对比剂过敏史）、出血史、抗凝药物使用史、肝肾功能状态、糖尿病等合并症情况。体格检查应全面，特别关注生命体征、心脏杂音、外周血管搏动及有无水肿等。2.实验室检查：常规包括血常规、凝血功能（PT、INR、APTT）、肝肾功能、电解质、血糖、心肌标志物等。根据操作类型和患者基础情况，可增加其他特殊检查。3.影像学评估：*心电图：常规12导联，必要时行动态心电图或运动负荷试验。*心脏超声：经胸超声心动图（TTE）是基础，可评估心脏结构、功能、瓣膜情况及有无心包积液等。对于复杂结构性心脏病或经导管瓣膜治疗，经食道超声心动图（TEE）往往是术前评估的关键手段。*冠状动脉CT血管造影（CCTA）：可作为冠心病诊断的无创筛查手段，对病变部位、范围及钙化程度提供有价值信息，有助于制定介入策略。*其他：根据病情需要，可能涉及心肌灌注显像、心脏磁共振（CMR）等。4.风险分层：采用公认的风险评分系统（如EuroSCORE、SYNTAX评分等）对患者进行手术风险评估，以便更好地与患者沟通，并优化围手术期管理。（三）知情同意这是医疗程序中至关重要的一环，体现了对患者自主权的尊重。术者或其授权的高年资医师应亲自与患者及家属（或法定代理人）进行充分沟通，使用通俗易懂的语言，详细说明：*拟行操作的目的、必要性、大致过程、预期获益。*操作中及术后可能发生的并发症（包括常见、少见及严重甚至危及生命的并发症）。*可供选择的其他治疗方案及其利弊。*操作的成功率及术后恢复过程。确保患者及家属完全理解并自愿同意后，签署书面知情同意书。过程中应耐心解答其疑问。（四）术前准备1.患者准备：*饮食管理：根据操作类型和麻醉方式，术前禁食禁水一定时间（通常成人禁食6-8小时，禁水2-4小时）。*皮肤准备：术前一日或当日清洁手术区域皮肤，必要时备皮（如股动脉入路需剃除会阴部毛发），注意避免皮肤损伤。*药物调整：*抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等，根据操作类型（如PCI通常需术前负荷剂量）和患者情况决定是否停用或调整。*抗凝药物：华法林、新型口服抗凝药（NOACs）等，需根据手术出血风险和血栓风险综合评估，决定术前停药时间及是否需要桥接治疗。*其他慢性病用药：如高血压、糖尿病、冠心病等日常用药，需明确告知患者术前是否服用。*标识：确认患者身份，标记手术部位。*心理疏导：缓解患者紧张焦虑情绪，使其以较好的心态配合手术。2.器械与药品准备：*介入医师应根据术前评估结果，精心规划手术方案，并据此准备相应的介入器械，如穿刺针、导丝、导管、球囊、支架、瓣膜等，确保型号、规格齐全，并检查包装完好及有效期。同时备好备用器械和抢救器械。*药品准备：包括局部麻醉药、对比剂、肝素及其他抗凝药物、抗血小板药物、血管活性药物（升压药、降压药、抗心律失常药等）、急救药品（如肾上腺素、阿托品等）及生理盐水等。核对药品名称、剂量、有效期。3.团队准备：介入手术是团队协作的结果，主刀医师、助手、护士、技师等均需明确分工，熟悉手术方案，检查介入手术室环境、设备（如血管造影机、监护仪、除颤仪、高压注射器等）是否处于良好工作状态。二、术中操作：规范严谨与精准施策术中操作是心脏介入诊疗的核心环节，要求术者具备扎实的理论基础、娴熟的操作技能、良好的心理素质和应急处理能力。整个过程必须严格遵守无菌原则和操作规范，确保患者安全。（一）患者入手术室与核查患者进入介入手术室后，再次核对患者信息、手术名称及部位，建立静脉通路，连接心电监护、血压、血氧饱和度监测。（二）麻醉与镇静根据操作类型、患者年龄、配合程度及基础疾病情况选择合适的麻醉方式：*局部麻醉：大多数经皮血管介入操作可在局部麻醉下完成，常用利多卡因局部浸润麻醉，注意回抽无血后再注药，避免局麻药中毒。*镇静/镇痛：对于紧张或手术时间较长的患者，可给予适度的镇静（如咪达唑仑）和/或镇痛（如芬太尼类）药物，维持患者自主呼吸和意识，即清醒镇静状态。需由专人监测生命体征及意识状态。*全身麻醉：复杂结构性心脏病介入治疗、不能配合的儿童或成人患者、预计手术时间长或操作风险高的病例，应考虑在全身麻醉下进行，由麻醉医师负责管理。（三）无菌操作与手术野准备严格执行无菌技术：术者及助手洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套。患者手术区域皮肤消毒（范围应足够大），铺无菌手术巾单，确保手术野完全暴露且无菌。（四）血管入路的选择与建立常用血管入路包括股动脉、桡动脉，有时也采用肱动脉、尺动脉或静脉（如中心静脉、颈内静脉、股静脉等，用于某些结构性心脏病介入或临时起搏等）。*入路选择原则：根据操作类型、患者血管条件、术者经验及患者意愿综合决定。桡动脉入路因其术后并发症少、患者恢复快、无需长时间卧床等优点，已成为冠状动脉介入治疗的首选入路。*穿刺技术：采用Seldinger技术或改良Seldinger技术进行血管穿刺，动作轻柔，避免反复穿刺造成血管损伤。成功后送入导丝，置入血管鞘，鞘管内注入肝素盐水（含或不含硝酸甘油、维拉帕米等，预防血管痉挛）。（五）操作过程中的监测与肝素化*持续监测：全程密切监测患者心率、心律、血压、血氧饱和度，必要时监测有创动脉压、中心静脉压及呼气末二氧化碳分压。*肝素化：除特殊情况外，介入操作中需常规使用肝素抗凝，预防血栓形成。肝素剂量应根据体重计算，并考虑患者的出血风险和手术类型。必要时监测活化凝血时间（ACT），根据ACT结果调整肝素用量。（六）诊断性操作如冠状动脉造影，应按照标准投照体位进行多角度造影，清晰显示靶血管及其分支，准确评估病变部位、狭窄程度、长度、形态、有无钙化、血栓、夹层及侧支循环等。操作轻柔，避免导管过硬或操作粗暴导致血管损伤。（七）治疗性操作根据不同的治疗目的，如经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、经导管二尖瓣修复/置换术（MitraClip等）、先天性心脏病封堵术等，其具体操作步骤各异，但核心原则是：*精准定位：利用影像学（DSA、超声等）精确判断病变位置和器械位置。*规范操作：严格按照器械说明和标准操作流程进行，如PCI中导丝通过、球囊预扩张、支架选择与释放等，均需细致操作。*效果评估：操作完成后，需即刻评估治疗效果，如造影评估支架贴壁、有无残余狭窄、夹层；超声评估瓣膜功能、有无反流、跨瓣压差等。*并发症的预防与处理：术中密切观察，一旦发生并发症（如血管穿孔、夹层、心包填塞、支架血栓、栓塞、严重心律失常等），需迅速识别并采取有效措施积极处理。（八）手术结束与血管鞘管拔除治疗操作完成，确认效果满意且无明显即刻并发症后，可考虑结束手术。*拔除血管鞘管：根据抗凝情况、手术时间及患者凝血功能决定鞘管拔除时机。*肝素化患者，需待ACT降至一定范围（如<150秒）或给予鱼精蛋白中和后拔除鞘管。*股动脉入路：拔除鞘管后，采用人工压迫、血管闭合器或缝合器等方法止血，注意观察有无出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等并发症。*桡动脉入路：拔除鞘管后，通常使用桡动脉压迫止血器（止血带）压迫止血，定时松解，观察手部血运。三、术后管理：密切观察与防治并发症术后管理是确保手术效果、预防和处理并发症、促进患者康复的重要阶段，同样需要规范和细致。（一）术后监护*常规监护：术后患者返回病房或心脏重症监护病房（CCU），持续心电监护，监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征。*穿刺部位观察：密切观察穿刺部位有无出血、渗血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘，足背动脉（股动脉入路）或桡动脉、尺动脉搏动（桡动脉入路）及皮肤温度、颜色、感觉等，警惕急性闭塞或血栓形成。*症状观察：注意患者有无胸痛、胸闷、呼吸困难、头晕、头痛、恶心呕吐、腹痛等不适主诉，及时发现异常情况。*实验室检查：根据手术类型和患者情况，术后复查血常规、心肌标志物、肝肾功能、电解质、凝血功能等，评估有无出血、心肌损伤、对比剂肾病等。（二）穿刺部位管理*股动脉入路：患者需卧床休息，穿刺侧下肢制动一段时间（根据止血方式不同而异）。观察穿刺点敷料是否干燥，有无渗血。*桡动脉入路：使用止血器压迫止血者，需按规定时间逐步减压、松解直至移除，期间密切观察手部血液循环。鼓励患者多饮水，促进对比剂排泄。（三）抗凝与抗血小板治疗根据手术类型（如PCI术后需双联抗血小板治疗）和患者出血风险，制定个体化的抗凝、抗血小板治疗方案，并向患者详细交代用药方法、疗程及注意事项，强调依从性的重要性。（四）对比剂肾病的预防与处理术后鼓励患者多饮水（无禁忌证情况下），必要时静脉补液，促进对比剂排泄。对于高危患者（如原有肾功能不全、糖尿病、高龄、使用大剂量对比剂等），可采取更积极的预防措施，如使用等渗对比剂、限制对比剂用量、预防性使用药物（如N-乙酰半胱氨酸等，证据尚不统一）。术后监测肾功能变化，一旦发生对比剂肾病，及时处理。（五）并发症的观察与处理术后常见并发症包括穿刺部位并发症（出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、血管闭塞等）、心血管并发症（支架血栓、急性闭塞、心肌梗死、心律失常、心包填塞、心力衰竭等）、对比剂相关并发症（过敏反应、对比剂肾病）及其他（感染、迷走反射等）。需密切观察，早期识别，及时处理。（六）饮食与活动指导术后若无特殊禁忌，可逐步恢复饮食，从流质、半流质过渡到普通饮食，宜清淡易消化。活动指导需根据手术入路、患者恢复情况而定，如桡动脉入路患者术后即可适当活动，股动脉入路患者需在穿刺侧肢体制动解除后逐渐增加活动量。（七）出院标准与随访计划患者生命体征平稳，无明显术后并发症，穿刺部位愈合良好，各项实验室检查指标恢复或接近正常，即可考虑出院。出院前，需向患者及家属详细交代：*术后用药方案及注意事项（剂量、用法、疗程、可能的副作用）。*生活方式调整（如戒烟限酒、合理膳食、适当运动、控制体重、情绪管理等）。*复诊时间及项目（如心电图、心脏超声、冠脉造影复查等）。*需及时就医的警示症状（如胸痛、呼吸困难、严重出血、穿刺部位异常等）。四、质量控制与持续改进心脏介入诊疗技术的发展日新月异，对其质量和安全的要求也日益提高。*病例讨论与复盘：定期对疑难病例、并发症病例进行讨论和复盘，总结经验教训，改进操作流程。*不良事件上报与分析：建立健全不良事件上报制度，对发生的医疗差错和不良事件进行根本原因分析（RCA），采取纠正和预防措施。*操作资质管理：严格执行介入医师培训和准入制度，确保术者具备相应的资质和能力。定期进行技能考核和继续教育。*设备与耗材管理：确保介入设