模板隐蔽工程检查记录

一、基本信息项目名称检查日期:-------------------:--------------------------------:-------------:--------单位工程名称检查时间分部/分项工程名称天气情况施工单位检查部位/编号项目经理施工班组长监理单位（如有）监理工程师建设单位检查人员设计单位（如有）参与人员勘察单位（如有）参与人员二、检查内容及检查情况（一）土建结构部分序号检查项目检查内容与要求检查情况描述(可附图或照片编号)检查结论(合格/不合格/整改后合格):---:-------------------:-----------------------------------------------------------------------------:---------------------------------------------------------------------------------------------:--------------------------------1.1地基处理地基土质、承载力是否符合设计要求；处理方法、范围、深度是否符合设计及规范规定。1.2基础结构基础形式、尺寸、标高、混凝土强度等级、钢筋配置（规格、数量、间距、保护层厚度）是否符合设计要求。1.3主体结构隐蔽梁柱板钢筋（同上）、预埋件、预留孔洞位置、尺寸、数量是否符合设计要求；模板尺寸、标高、支撑稳定性。1.4砌体工程隐蔽砌体材质、砂浆强度、灰缝饱满度、拉结筋设置、构造柱、圈梁等是否符合设计及规范要求。1.5防水工程基层及节点防水层基层处理是否符合要求；阴阳角、管根、地漏等部位附加层设置是否符合规范。1.6其他土建隐蔽项目如回填土压实度、变形缝处理等。（二）给排水及采暖部分序号检查项目检查内容与要求检查情况描述(可附图或照片编号)检查结论(合格/不合格/整改后合格):---:-------------------:-----------------------------------------------------------------------------:---------------------------------------------------------------------------------------------:--------------------------------2.1管道预埋（给水、排水、采暖、消防）管道材质、规格、型号、走向、坡度、连接方式是否符合设计要求；固定支架间距、防腐处理是否到位。2.2管道接口及配件接口严密性、配件规格型号是否符合设计要求；阀门安装位置、方向是否正确，开启是否灵活。2.3套管安装穿墙、穿楼板套管的材质、规格、高度、防水翼环设置是否符合规范要求。2.4卫生器具及设备预留孔洞预留孔洞位置、尺寸是否符合设计要求，坐标偏差是否在允许范围内。2.5管道压力试验（隐蔽前）试验压力、稳压时间、压降是否符合设计及规范要求。2.6其他给排水及采暖隐蔽项目（三）建筑电气部分序号检查项目检查内容与要求检查情况描述(可附图或照片编号)检查结论(合格/不合格/整改后合格):---:-------------------:-----------------------------------------------------------------------------:---------------------------------------------------------------------------------------------:--------------------------------3.1管线预埋（强电、弱电、消防报警）导管材质、规格、型号、敷设方式、弯曲半径、连接方式是否符合设计要求；管内穿线根数、导线规格是否符合。3.2配电箱（柜）预留洞及基础预留洞位置、尺寸、配电箱（柜）基础型钢规格、接地是否符合设计要求。3.3接地装置及等电位联结接地极材质、规格、数量、埋深、接地电阻值；等电位联结导体规格、连接方式、跨接线是否符合设计要求。3.4灯具、开关、插座预埋盒预埋盒位置、标高、规格是否符合设计要求，固定是否牢固。3.5电缆桥架、母线槽安装（隐蔽段）安装位置、标高、固定方式、接地、防火封堵是否符合设计要求。3.6其他建筑电气隐蔽项目（四）通风与空调部分序号检查项目检查内容与要求检查情况描述(可附图或照片编号)检查结论(合格/不合格/整改后合格):---:-------------------:-----------------------------------------------------------------------------:---------------------------------------------------------------------------------------------:--------------------------------4.1风管、风道预埋及安装（隐蔽段）风管材质、规格、尺寸、标高、坡度、接口严密性、支吊架间距、防腐保温是否符合设计要求。4.2空调水管道预埋及安装（隐蔽段）管道材质、规格、走向、坡度、连接方式、保温、固定支架是否符合设计要求。4.3设备基础及预留孔洞设备基础尺寸、标高、平整度、预埋件是否符合设计要求；预留孔洞位置、尺寸是否准确。4.4其他通风与空调隐蔽项目（五）其他专业隐蔽工程（根据工程实际情况补充，如智能化系统、室外管网、装饰装修基层等）序号检查项目检查内容与要求检查情况描述(可附图或照片编号)检查结论(合格/不合格/整改后合格):---:-------------------:-----------------------------------------------------------------------------:---------------------------------------------------------------------------------------------:--------------------------------5.15.2三、发现问题及处理意见序号问题描述（部位、具体问题）处理意见及要求责任单位完成时限:---:-----------------------:-------------------------------------------------:-------:-------**注：如无发现问题，填写“无”。**四、复查情况序号原问题编号复查情况描述(是否按要求整改)复查结论(合格/不合格)复查人复查日期:---:---------:---------------------------:---------------------:-----:-------**注：如无整改项目或未进行复查，填写“无”。**五、参与单位及人员签字施工单位项目负责人：

（签字）

日期：年月日质检员：

（签字）

日期：年月日:-------------:------------------------------------------:--------------------------------------**监理单位****总监理工程师/专业监理工程师：**

（签字）

日期：年月日**建设单位****代表：**

（签字）

日期：年月日**设计单位****代表：**

（签字）

日期：年月日**勘察单位****代表：**

（签字）

日期：年月日六、附件（可附检查照片、简图、测试记录等，此处填写附件名称及数量）1.2.3.---填写说明：1.本记录适用于