福建危重症试题及答案

福建危重症试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题）1.关于急性生理与慢性健康状况评分系统（APACHEII），以下描述正确的是：A.评分范围0-71分，评分越高预后越差B.年龄评分最高为8分C.仅包含生理指标，不涉及慢性健康状况D.白细胞计数异常时按实际值直接计分答案：A解析：APACHEII评分包含急性生理评分（0-60分）、年龄评分（0-6分）和慢性健康状况评分（2-5分），总分0-71分，评分越高预后越差。年龄评分最高为6分（>74岁），白细胞计数需按异常程度分段计分（如<1×10⁹/L计4分，1-3×10⁹/L计2分等）。2.休克患者中心静脉压（CVP）5mmHg，平均动脉压（MAP）60mmHg，尿量20ml/h，首选的处理措施是：A.静脉输注去甲肾上腺素B.快速补液试验C.应用利尿剂D.限制液体入量答案：B解析：CVP正常范围5-12mmHg，该患者CVP偏低（5mmHg），MAP（目标≥65mmHg）未达标，尿量减少（正常>0.5ml/kg/h），提示可能存在容量不足，应首先进行快速补液试验（如30分钟内输注晶体液250-500ml）评估反应。3.ARDS患者机械通气时，推荐的潮气量设置为：A.6-8ml/kg（理想体重）B.8-10ml/kg（实际体重）C.10-12ml/kg（理想体重）D.4-6ml/kg（实际体重）答案：A解析：ARDS肺保护策略核心为小潮气量通气，推荐潮气量6ml/kg（理想体重），可接受范围4-8ml/kg（理想体重），避免容量伤。4.脓毒症休克患者早期液体复苏目标中，中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）应至少达到：A.60%B.65%C.70%D.75%答案：C解析：早期目标导向治疗（EGDT）要求6小时内达到CVP8-12mmHg、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、ScvO₂≥70%（或混合静脉血氧饱和度≥65%）。5.急性高钾血症（血钾7.0mmol/L）伴ECG改变（T波高尖），优先选择的紧急处理措施是：A.静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20mlB.胰岛素联合葡萄糖静脉输注C.口服降钾树脂D.血液透析答案：A解析：高钾血症伴ECG异常时，需立即用钙剂（如10%葡萄糖酸钙）稳定心肌细胞膜，对抗高钾的心脏毒性，为后续降钾治疗争取时间。6.关于危重症患者营养支持，以下说法错误的是：A.血流动力学不稳定时应延迟肠内营养B.肠内营养目标量应在72小时内达到C.胃残余量>500ml/4h提示胃潴留，需调整D.严重腹胀时可考虑空肠营养管喂养答案：B解析：危重症患者早期（24-48小时）启动肠内营养，但目标量（25-30kcal/kg/d）通常在5-7天内逐步达到，避免过度喂养。7.患者突发意识丧失，大动脉搏动消失，ECG示室颤，立即应采取的措施是：A.静脉注射肾上腺素1mgB.非同步电除颤（200J）C.胸外按压（100-120次/分）D.开放气道并人工呼吸答案：C解析：心肺复苏（CPR）流程为C（循环）→A（气道）→B（呼吸），首先进行高质量胸外按压（频率100-120次/分，深度5-6cm），同时准备除颤，一旦确认室颤/无脉室速，立即给予非同步电除颤（单相波360J或双相波120-200J）。8.患者因重症胰腺炎入住ICU，出现呼吸频率35次/分，PaO₂/FiO₂200mmHg，双肺广泛湿啰音，诊断为ARDS，其柏林定义中的严重程度分级为：A.轻度（200<PaO₂/FiO₂≤300）B.中度（100<PaO₂/FiO₂≤200）C.重度（PaO₂/FiO₂≤100）D.极重度（PaO₂/FiO₂≤50）答案：B解析：ARDS柏林定义分级：轻度（200<PaO₂/FiO₂≤300）、中度（100<PaO₂/FiO₂≤200）、重度（PaO₂/FiO₂≤100），需在PEEP≥5cmH₂O时测量。9.关于血管活性药物的应用，以下正确的是：A.去甲肾上腺素主要激动β受体，用于低阻力性休克B.多巴胺小剂量（<5μg/kg/min）主要激动多巴胺受体，增加肾血流C.肾上腺素适用于所有类型休克的初始治疗D.去甲肾上腺素的推荐起始剂量为10μg/min答案：B解析：多巴胺小剂量（<5μg/kg/min）激动D1受体，增加肾、肠系膜血流；中剂量（5-10μg/kg/min）激动β1受体，增加心肌收缩力；大剂量（>10μg/kg/min）激动α受体，收缩血管。去甲肾上腺素主要激动α受体，用于分布性休克（如脓毒症休克）；肾上腺素因可能加重器官缺血，一般不作为脓毒症休克首选。10.患者误服有机磷农药后出现意识模糊、瞳孔针尖样缩小、大汗、肌颤，胆碱酯酶活性20%，首选的解毒药物是：A.阿托品+解磷定B.纳洛酮+维生素K1C.氟马西尼+亚甲蓝D.乙酰胺+葡萄糖酸钙答案：A解析：有机磷中毒需联合使用抗胆碱药（阿托品）和胆碱酯酶复能剂（解磷定/氯解磷定），阿托品对抗M样症状（瞳孔缩小、腺体分泌增加），解磷定恢复胆碱酯酶活性，缓解N样症状（肌颤、肌无力）。二、多项选择题（每题3分，共10题）1.脓毒症的诊断需满足以下哪些条件？A.存在明确或可疑的感染灶B.SOFA评分较基线升高≥2分C.qSOFA评分≥2分（呼吸频率≥22次/分、意识改变、收缩压≤100mmHg）D.血乳酸>2mmol/L答案：ABC解析：脓毒症定义为感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，诊断需感染证据+器官功能障碍（SOFA≥2或qSOFA≥2且感染可能导致死亡风险增加）。血乳酸>2mmol/L提示组织低灌注，但非诊断必需。2.关于机械通气患者的镇静镇痛管理，正确的是：A.目标是RASS评分-2~0分（警觉/平静）B.丙泊酚适用于需要快速苏醒的患者C.吗啡可能引起组胺释放，加重低血压D.长期使用右美托咪定需警惕心动过缓答案：ABCD解析：RASS（Richmond躁动-镇静评分）目标通常为-2~0分；丙泊酚代谢快，适合短期镇静；吗啡组胺释放可能导致血管扩张；右美托咪定作用于α2受体，可引起心动过缓、低血压。3.急性肾损伤（AKI）的诊断标准包括：A.48小时内血肌酐升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）B.7天内血肌酐升至基线的1.5倍以上C.尿量<0.5ml/kg/h持续6小时D.尿量<0.3ml/kg/h持续12小时答案：ABC解析：AKIKDIGO标准：①48小时内血肌酐↑≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）；②7天内血肌酐≥1.5倍基线；③尿量<0.5ml/kg/h持续6小时（排除梗阻等因素）。选项D为AKI3期尿量标准（<0.3ml/kg/h持续24小时或无尿12小时）。4.重症患者血糖管理的目标值及注意事项包括：A.目标血糖8-10mmol/L（144-180mg/dl）B.避免血糖<3.9mmol/L（70mg/dl）C.胰岛素输注应使用专用通道D.每1-2小时监测血糖直至稳定答案：ABCD解析：2021年SSC指南推荐重症患者血糖控制目标为8-10mmol/L，严格控制（<8mmol/L）可能增加低血糖风险；胰岛素需单独输注，避免与其他药物配伍；血糖监测频率初始为每1-2小时，稳定后每4小时。5.张力性气胸的典型表现包括：A.进行性呼吸困难B.气管向患侧偏移C.患侧呼吸音消失D.颈静脉怒张答案：ACD解析：张力性气胸因气体单向进入胸膜腔，导致患侧胸膜腔压力升高，气管向健侧偏移，患侧呼吸音消失，出现严重呼吸困难、颈静脉怒张、低血压等。三、案例分析题（共40分）患者，男性，65岁，因“发热、咳嗽5天，加重伴意识模糊1天”入院。既往有2型糖尿病史10年（未规律服药），否认高血压、冠心病史。入院查体：T39.2℃，P125次/分，R32次/分，BP85/50mmHg（去甲肾上腺素维持），SpO₂88%（FiO₂0.6）。神志模糊，对疼痛刺激有反应，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝。双肺可闻及广泛湿啰音，心率125次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：血常规WBC22×10⁹/L，N%92%，Hb120g/L，PLT85×10⁹/L；血气分析：pH7.28，PaCO₂30mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻14mmol/L，Lac4.5mmol/L；血生化：Cr180μmol/L（基线80μmol/L），BUN15mmol/L，Glu18mmol/L；降钙素原（PCT）12ng/ml；胸部CT：双肺多发斑片状高密度影，以中下肺为主，部分融合。问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（10分）答案：初步诊断：①脓毒症休克；②重症肺炎；③ARDS（中度）；④急性肾损伤（AKI2期）；⑤2型糖尿病（高血糖状态）。诊断依据：1.脓毒症休克：感染证据（发热、咳嗽，WBC及PCT升高，胸部CT提示肺炎）+循环衰竭（BP需去甲肾上腺素维持，Lac4.5mmol/L>2mmol/L）。2.重症肺炎：意识障碍、呼吸频率32次/分、PaO₂/FiO₂=55/0.6≈91.7mmHg≤200mmHg（ARDS中度），需要血管活性药物维持血压。3.ARDS（中度）：PaO₂/FiO₂=91.7mmHg（100<PaO₂/FiO₂≤200），双肺浸润影，排除心源性肺水肿（无左心衰表现，B超未提示心脏扩大或EF降低）。4.AKI2期：血肌酐从基线80μmol/L升至180μmol/L（≥2倍但<3倍）。5.糖尿病：Glu18mmol/L，既往糖尿病史。问题2：需立即完善哪些检查以明确诊断及指导治疗？（8分）答案：①血培养（需氧+厌氧）、痰培养+药敏；②心脏超声（评估心功能、排除心源性休克）；③中心静脉压（CVP）监测（指导液体复苏）；④乳酸动态监测（每2小时1次，直至连续2次≤2mmol/L）；⑤凝血功能（D-二聚体、PT/APTT，排除DIC）；⑥床旁胸片（评估肺部病变进展）；⑦电解质（尤其血钾、血钠）；⑧脑钠肽（BNP，协助鉴别心源性与非心源性肺水肿）。问题3：简述该患者的初始治疗原则。（12分）答案：①感染控制：尽早使用广谱抗生素（如β-内酰胺类+呼吸喹诺酮类，覆盖肺炎链球菌、革兰阴性杆菌等），6小时内完成抗生素给药；②液体复苏：在去甲肾上腺素维持血压的同时，进行限制性液体复苏（目标CVP8-12mmHg），优先选择晶体液（如乳酸林格液），避免过量补液加重肺水肿；③血管活性药物：去甲肾上腺素作为首选（起始剂量0.1-0.5μg/kg/min），若MAP仍不达标，可联合血管加压素（0.03U/min）；④呼吸支持：立即气管插管机械通气，采用肺保护策略（潮气量6ml/kg理想体重，平台压≤30cmH₂O，PEEP≥10cmH₂O，根据氧合调整FiO₂）；⑤控制血糖：静脉输注胰岛素，目标血糖8-10mmol/L，每1-2小时监测血糖；⑥肾脏保护：避免使用肾毒性药物，维持MAP≥65mmHg以保证肾灌注，若AKI进展（如无尿、高钾血症），考虑连续性肾脏替代治疗（CRRT）；⑦营养支持：24-48小时内启动肠内营养（经鼻胃管或空肠管），目标量25-30kcal/kg/d，胃残余量>500ml时改用空肠喂养；⑧其他：纠正酸中毒（pH<7.15时可少量使用碳酸氢钠），深静脉血栓预防（低分子肝素），应激性溃疡预防（质子泵抑制剂）。问题4：若患者机械通气3天后出现气道峰压从35cmH₂O升至45cmH₂O，平台压32cmH₂O，SpO₂下降至85%（FiO₂0.8，PEEP12cmH₂O），可能的原因及处理措施有哪些？（10分）答案：可能原因：①呼吸机相关性肺炎（VAP）：气道峰压升高、氧合恶化，需结合痰培养、PCT变化判断；②肺不张加重：因体位固定、分泌物阻塞导