乙肝再激活风险人群防治指南详解课件

2025AGA临床实践指南：存在风险人群乙型肝炎病毒再激活的预防和治疗预防乙肝复发的专业指南目录第一章第二章第三章乙肝病毒再激活概述风险人群分类筛查与诊断方法目录第四章第五章第六章预防策略治疗方案监测与随访管理乙肝病毒再激活概述1.定义与流行病学血清学定义：根据2025年AGA指南，HBV再激活指先前无法检测到HBVDNA的患者中病毒DNA重新出现，或较基线值增加10倍以上。HBsAg阴性但抗-HBc阳性患者出现"反向血清转换"（重新检出HBsAg）也属于再激活范畴。流行病学特征：在HBsAg阳性患者中发生率为14%-50%，血液系统肿瘤患者高达78%。抗-HBc单阳性（HBsAg阴性）患者再激活率为3%-25%，其中接受利妥昔单抗治疗者风险显著升高。危险人群分布：男性、高龄（>60岁）、进展期肝纤维化/肝硬化患者风险更高。淋巴瘤、乳腺癌等肿瘤患者接受含糖皮质激素或CD20单抗方案时风险最突出。01免疫抑制剂（如糖皮质激素、抗CD20单抗）通过抑制T淋巴细胞和NK细胞功能，解除对肝细胞内cccDNA的免疫控制，导致病毒大量复制。停药后免疫重建引发剧烈炎症反应。免疫抑制核心机制02再激活后肝炎发作定义为ALT升高超过基线3倍且高于正常上限。重度再激活可导致凝血功能障碍（PT延长）、肝性脑病，死亡率达25%。肝衰竭风险路径0323%-71%患者因再激活被迫中断化疗，影响肿瘤预后。血液系统恶性肿瘤患者同时面临骨髓抑制与肝损伤的双重打击。肿瘤治疗干扰04肝硬化患者再激活后肝功能失代偿风险增加5倍，需优先考虑预防性抗病毒治疗。特殊人群风险发生机制与临床意义主要临床表现仅表现为HBVDNA水平升高而无ALT异常，常见于免疫抑制治疗早期阶段。这类患者仍需干预以防进展为显性肝炎。无症状型典型表现为乏力、黄疸、食欲减退，实验室检查显示ALT显著升高（通常>5×ULN）、胆红素升高、PT延长。严重者可出现腹水、肝性脑病等肝衰竭征象。肝炎发作型突发大量肝细胞坏死，进展迅速，多在4周内出现凝血功能障碍（INR>1.5）和意识障碍。这类患者需紧急肝移植评估，死亡率高达70%。暴发型风险人群分类2.无论是否接受免疫抑制治疗，均存在HBV再激活的直接风险，需强制启动预防性抗病毒治疗。HBsAg阳性者既往感染HBV的个体在接受B细胞靶向疗法（如利妥昔单抗）或CAR-T治疗时，因深度免疫抑制可能导致病毒再激活。HBsAg阴性/HBcAb阳性者造血干细胞移植需终身抗病毒预防；实体器官移植受者在免疫抑制期间需持续治疗至免疫功能恢复。器官移植受者包括接受高剂量糖皮质激素（泼尼松≥20mg/d持续≥4周）、抗-CD20单抗等强效免疫抑制剂治疗的患者。特殊免疫抑制场景高危人群标准HBsAg阳性者：接受中等强度免疫抑制（如抗-TNF药物、酪氨酸激酶抑制剂）时，再激活风险显著升高，需个体化评估预防必要性。HBsAg阴性/HBcAb阳性者：使用中等剂量糖皮质激素（10-20mg/d泼尼松等效剂量≥4周）或免疫检查点抑制剂时，需动态监测HBVDNA水平。合并HCV感染接受DAA治疗者：HBsAg阳性患者需预防性抗病毒；HBsAg阴性者按低风险处理，但需密切监测肝功能。010203中等风险人群界定接受低风险免疫抑制（如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤）时，再激活率<1%，可仅监测无需常规预防。HBsAg阴性/HBcAb阳性者短期低剂量糖皮质激素局部免疫抑制剂非免疫抑制治疗泼尼松<10mg/d或疗程<4周时，再激活风险极低，推荐每3个月监测HBVDNA。如关节腔内注射糖皮质激素，系统性暴露量低，一般不触发再激活。如常规化疗方案（不含蒽环类），HBsAg阴性者无需特殊干预。低风险人群特征筛查与诊断方法3.血清学标志物检测必须包括HBsAg和抗-HBc检测（强推荐），HBsAg阳性提示现症感染，抗-HBc阳性反映既往或现症感染，两者联合可全面评估感染状态。HBVDNA定量检测采用高灵敏度PCR技术（检测下限≤10IU/mL），用于确认病毒复制活跃度，是启动预防性抗病毒治疗的关键依据。肝功能与影像学评估ALT/AST检测反映肝损伤程度，腹部超声或FibroScan用于评估肝纤维化/肝硬化，尤其对HBsAg阳性者需常规开展。核心检测项目免疫抑制治疗前筛查所有计划接受免疫抑制治疗（如化疗、生物制剂）的患者，应在治疗前1-2周完成HBsAg、抗-HBc和HBVDNA检测（强推荐）。高风险人群（如B细胞消耗剂使用者）需每3个月复查HBVDNA，中低风险人群每6个月监测，直至停药后12个月。孕妇仅需检测HBsAg以快速启动母婴阻断；HIV/HCV合并感染者需加测抗-HBcIgM以区分急性/慢性感染。肿瘤科、风湿免疫科等非肝病科室需建立标准化筛查路径，确保结果及时反馈至感染科/消化科会诊。动态监测策略特殊人群筛查多学科协作流程筛查时机与流程诊断标准与鉴别要点HBsAg阳性者HBVDNA升高≥1log10IU/mL或基线阴性转为阳性；HBsAg阴性/抗-HBc阳性者HBsAg转阳或HBVDNA≥100IU/mL。HBV再激活定义需结合用药史（如抗结核药）、自身抗体检测（ANA/ASMA）及肝活检，排除其他原因导致的ALT升高。鉴别药物性肝损伤对抗-HBc单阳性且HBVDNA阴性者，若出现不明原因ALT异常，建议采用肝组织HBVcccDNA检测确认。隐匿性感染识别预防策略4.免疫抑制治疗前筛查：所有计划接受高强度免疫抑制治疗（如化疗、生物制剂）的患者，需通过HBsAg、抗-HBc和HBVDNA检测筛查乙肝病毒感染状态，阳性者需启动预防性抗病毒治疗。HBsAg阴性/抗-HBc阳性高风险人群：对于既往乙肝感染（抗-HBc阳性）且需接受B细胞耗竭治疗（如利妥昔单抗）的患者，即使HBsAg阴性，仍需预防性抗病毒以减少再激活风险。实体器官移植受者：HBsAg阳性或抗-HBc阳性的移植受者，无论HBVDNA水平如何，均需终身或长期抗病毒预防，因免疫抑制剂可能诱发病毒复制。造血干细胞移植：供体或受体任一为HBsAg阳性或抗-HBc阳性时，受体需接受恩替卡韦或替诺福韦预防，直至免疫重建完成且HBVDNA持续阴性。糖皮质激素长期使用者：每日泼尼松≥20mg（或等效剂量）持续≥4周时，HBsAg阳性患者需预防性抗病毒，疗程覆盖激素治疗期及停药后3-6个月。0102030405预防性抗病毒适应证妊娠期特殊考量妊娠期女性优选替诺福韦，因其对胎儿安全性数据更充分，需在妊娠晚期启动以阻断母婴传播。首选核苷类似物恩替卡韦、替诺福韦或丙酚替诺福韦（TAF）为一线选择，因其强效抑制HBVDNA且耐药屏障高，需在免疫抑制治疗前1-2周启动。避免拉米夫定单药拉米夫定耐药率高，仅适用于低风险短期预防（如≤12个月化疗），中高风险患者需选用高耐药屏障药物。肾功能不全调整替诺福韦在eGFR<50mL/min时需减量或换用恩替卡韦，TAF则适用于轻中度肾功能不全者，无需调整剂量。药物选择与启动时机疗程管理与停药标准免疫抑制治疗结束后监测：HBsAg阳性患者需持续抗病毒至免疫抑制治疗结束后6-12个月，且HBVDNA检测阴性方可考虑停药。抗-HBc阳性/HBsAg阴性者个体化：此类患者停药后需每3个月监测HBVDNA和肝功能至少12个月，若出现再激活迹象需重启治疗。终身治疗指征：肝硬化或肝纤维化显著（≥F2）的HBsAg阳性患者，无论免疫抑制状态如何，均需终身抗病毒以降低肝癌风险。治疗方案5.高危人群优先预防对于HBV再激活（HBVr）高危人群（如HBsAg阳性接受B细胞消耗剂治疗者），应在免疫抑制治疗前1周启动预防性抗病毒治疗，而非仅监测。中风险个体分层管理HBsAg阴性/anti-HBc阳性者使用蒽环类或TKIs等中风险药物时，需根据HBVDNA检测结果决定是否治疗，若阳性则立即干预。低风险动态监测HBsAg阴性/anti-HBc阳性者接受抗-TNF药物等低风险治疗时，可每3个月监测HBVDNA，出现10倍升高或转阳则启动治疗。紧急处理标准一旦确诊HBV再激活（HBVDNA复现或ALT≥3倍上限），无论原风险分层均需即刻抗病毒治疗。01020304治疗时机与指征高耐药屏障药物首选推荐恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）作为基础用药，因其耐药率低且抑制病毒效果强。特殊人群药物调整孕妇优选TDF/TAF；丙肝合并感染者避免TDF与维帕他韦联用，改用ETV或TAF以减少药物相互作用。B细胞消耗剂强化方案接受利妥昔单抗等治疗者需延长疗程至停药后12个月，并全程采用TAF或ETV等高效药物。肝肾功能适配选择肾功能不全者优先选用TAF，严重肝损伤时需调整TDF剂量或换用ETV。一线药物推荐常规免疫抑制剂停用后继续抗病毒治疗至少6个月，B细胞靶向治疗需延长至12个月以上。基础疗程设定造血干细胞移植受者建议终身抗病毒；实体器官移植者需持续至免疫抑制强度显著降低。移植患者终身治疗合并急性肝炎时加用保肝药物（如甘草酸制剂），严重黄疸需血浆置换或人工肝支持。肝功能恶化应对肿瘤化疗或CAR-T治疗期间，感染科与血液科需联合监测HBVDNA、ALT及胆红素水平，及时调整方案。多学科协作管理疗程调整与支持治疗监测与随访管理6.治疗期间监测频率治疗前需完成HBVDNA、肝功能（ALT/AST）、HBsAg/抗-HBc检测，免疫抑制治疗开始后每1-3个月复查一次。基线评估与初始监测接受高强度免疫抑制（如利妥昔单抗）或HBsAg阳性患者，建议每月监测HBVDNA及肝功能，持续至治疗结束后至少12个月。高风险人群强化监测根据病毒载量变化调整监测间隔，若HBVDNA持续阴性且肝功能稳定，可逐步延长至3-6个月一次，但仍需警惕迟发性再激活。长期治疗动态调整病毒学突破判定连续两次检测HBVDNA上升≥1log10IU/mL，需进行耐药基因检测并切换至高耐药屏障药物（如替诺福韦或丙酚替诺福韦）。生化学应答标准ALT复常（男性<30U/L，女性<19U/L）联合HBVDNA<20IU/mL视为完全应答。部分应答者需延长治疗周期或联合用药。血清学转换监测HBeAg阳性患者每年检测HBeAg/抗-HBe状态，血清转换后仍需维持治疗6-12个月。HBsAg消失者可考虑停药但需终身随访。药物毒性管理定期检测肾小球滤过率（eGFR）和血磷水平，接受阿德福韦治疗者每3个月评估范可尼综合征风险。应答评估与调整肝癌筛查方案肝硬化患者每