居民医学死亡推断书质量控制制度

居民医学死亡推断书质量控制制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，参照国家卫生健康委员会发布的《居民医学死亡推断书管理规范》等行业准则，以及XX集团母公司关于医疗质量管理的规定，结合公司实际运营需求，为规范居民医学死亡推断书的制作、审核与管理，防控医疗相关风险，提升服务质量，特制定本制度。第二条本制度适用于公司所有涉及居民医学死亡推断书业务的部门及下属单位，包括但不限于医疗健康事业部、合规管理部、信息科技部及各分支机构。适用范围涵盖死亡医学证明书的申请、填写、审核、归档等全流程业务场景，以及全体参与相关工作的员工。第三条本制度下列术语定义如下：（一）居民医学死亡推断书专项管理：指公司为确保死亡医学证明书制作符合法律法规及行业规范，通过制度建设、流程优化、风险防控、监督考核等手段，实现全过程合规、高效、安全的管理活动。（二）XX专项风险：指在死亡医学证明书管理过程中可能出现的操作不规范、信息泄露、法律纠纷等风险，包括但不限于医师资质不符、推断依据不足、数据造假等情形。（三）XX合规：指公司员工在死亡医学证明书相关工作中，严格遵守国家法律法规、行业准则及公司内部制度，确保业务行为的合法性、真实性和完整性。第四条居民医学死亡推断书专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：管理范围应覆盖所有死亡医学证明书的制作环节，确保无死角、无遗漏。（二）责任到人：明确各部门、各岗位的职责权限，确保每一环节均有专人负责。（三）风险导向：聚焦高风险环节，强化风险识别与防控措施。（四）持续改进：定期评估管理效果，优化制度流程，提升管理效能。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对居民医学死亡推断书专项管理负总责，承担第一责任人职责；分管医疗健康或相关业务的领导为直接责任人，负责具体工作的组织与推进。第六条公司设立居民医学死亡推断书专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医疗健康事业部、合规管理部、信息科技部等部门负责人。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹协调公司居民医学死亡推断书管理工作，审批重大事项。（二）监督指导各部门落实专项管理制度，定期评估管理成效。（三）决策审批重大风险事件的处置方案，并监督落实。第七条牵头部门为医疗健康事业部，具体职责包括：（一）牵头制定、修订居民医学死亡推断书专项管理制度，并组织实施。（二）组织开展专项风险排查与评估，提出防控措施。（三）监督各部门执行情况，定期通报管理情况。（四）组织相关培训，提升员工业务能力与合规意识。第八条专责部门为合规管理部，主要职责包括：（一）审核居民医学死亡推断书业务的合规性，确保符合法律法规及行业规范。（二）优化相关业务流程，识别并处置潜在风险。（三）参与重大风险事件的调查与处置，提出改进建议。第九条业务部门及下属单位职责包括：（一）落实领导小组及牵头部门的各项管理要求，开展日常风险防控。（二）确保本部门员工熟悉业务操作规范，规范填写、审核死亡医学证明书。（三）及时上报异常情况，配合相关部门开展调查处置。第十条基层执行岗员工应履行以下合规操作责任：（一）遵守岗位操作规范，确保死亡医学证明书信息真实、完整、准确。（二）签署合规承诺书，明确个人在业务中的法律责任。（三）发现异常情况或潜在风险，及时向直属上级或合规管理部报告。第三章专项管理重点内容与要求第十一条医师资质管理业务操作合规标准：所有参与死亡医学证明书制作与审核的医师，必须具备合法执业资质，并在公司备案。禁止性行为：严禁使用无资质或资质不符的医师进行推断工作。XX专项风险防控点：定期核查医师资质，防止“挂证”或过期资质操作。第十二条推断依据规范业务操作合规标准：死亡医学证明书必须基于完整的病历资料、尸检报告或临床诊断，确保推断依据充分、合理。禁止性行为：严禁主观臆断或伪造推断结论。XX专项风险防控点：强化病历资料完整性审核，防止依据不足导致的法律纠纷。第十三条信息保密管理业务操作合规标准：死亡医学证明书涉及患者隐私，需严格保密，未经授权不得泄露。禁止性行为：严禁非法复制、传播证明书信息。XX专项风险防控点：建立信息访问权限管理机制，定期检查保密措施落实情况。第十四条流程审批规范业务操作合规标准：死亡医学证明书需经主治医师、科室负责人双重审核，必要时由专家组会诊确认。禁止性行为：严禁未经审批擅自出具或修改证明书。XX专项风险防控点：明确审批节点与权限，确保流程合规。第十五条电子化归档管理业务操作合规标准：死亡医学证明书应同步归档至电子化系统，确保数据安全、可追溯。禁止性行为：严禁篡改或删除电子档案。XX专项风险防控点：加强系统权限管理，定期备份关键数据。第十六条跨部门协作机制业务操作合规标准：涉及多部门协作的死亡医学证明书业务，需建立联合审核机制，确保信息协同。禁止性行为：严禁因部门协调不力导致业务延误或错误。XX专项风险防控点：明确协作流程与责任分工，定期召开协调会。第十七条法律纠纷防控业务操作合规标准：死亡医学证明书必须符合法律要求，避免因操作不当引发纠纷。禁止性行为：严禁出具与事实不符的证明书。XX专项风险防控点：建立纠纷预警机制，及时处置潜在争议。第十八条应急处理预案业务操作合规标准：如遇特殊情况（如医师资质争议、推断争议），需启动应急预案，确保问题及时解决。禁止性行为：严禁拖延处理或隐瞒不报。XX专项风险防控点：制定应急预案，明确处置流程与责任人。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制公司每年至少对居民医学死亡推断书专项管理制度进行一次评估，根据法律法规变化、业务调整或风险评估结果及时修订。修订后的制度需经领导小组审批，并发布至相关单位。第二十条风险识别预警机制医疗健康事业部联合合规管理部每季度开展专项风险排查，对发现的高风险点进行分级评估，并向领导小组报告。重大风险需发布预警通知，要求相关部门采取防控措施。第二十一条合规审查机制将居民医学死亡推断书业务的合规审查嵌入以下关键节点：（一）医师资质审核阶段；（二）推断结论审批阶段；（三）电子化归档阶段。明确“未经合规审查不得实施”的原则，确保业务合法合规。第二十二条风险应对机制（一）一般风险：由业务部门自行整改，合规管理部监督落实。（二）重大风险：由领导小组牵头处置，相关部门协同配合，必要时上报公司决策层。制定应急流程，明确责任分工与上报要求，确保风险及时控制。第二十三条责任追究机制（一）违规情形：包括但不限于医师无资质操作、推断依据不足、信息泄露等。（二）处罚标准：根据违规程度，给予警告、通报批评、绩效扣减、纪律处分等处理。联动绩效考核与纪律处分，确保责任追究落到实处。第二十四条评估改进机制每年12月，领导小组组织对专项管理体系有效性进行评估，内容包括制度执行情况、风险防控效果、员工合规意识等。评估结果作为制度优化的重要依据。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障公司各级领导需明确自身在专项管理中的推进责任，定期听取汇报，协调解决重大问题。医疗健康事业部、合规管理部等部门需指定专人负责日常管理，确保制度有效落地。第二十六条考核激励机制将居民医学死亡推断书专项合规情况纳入部门及个人的年度考核，考核结果与绩效、评优直接挂钩。对表现突出的部门和个人予以表彰，对存在问题的部门进行约谈整改。第二十七条培训宣传机制（一）管理层：每年开展合规履职培训，提升领导层对专项管理重要性的认识。（二）一线员工：每半年开展操作规范培训，确保员工熟悉业务流程与合规要求。通过宣传栏、内部平台等渠道，强化全员合规意识。第二十八条信息化支撑利用信息化系统实现死亡医学证明书的电子化申请、审批、归档，通过流程自动化、风险实时监控等功能，提升管理效率与安全性。第二十九条文化建设（一）发布《居民医学死亡推断书合规手册》，明确行为规范与风险提示。（二）组织全员签订合规承诺书，营造“人人合规”的工作氛围。（三）设立合规建议渠道，鼓励员工参与管理优化。第三十条报告制度（一）风险事件报告：发现违规行为或重大风险需在2小时内上报直属上级，并在24小时内提交书面报告。（二）年度管理情况报告