手术安全核查制度

手术安全核查制度第一章总则第一条本制度依据国家相关法律法规、行业规范标准及集团母公司关于安全生产与医疗质量管理的总体要求，结合企业内部风险防控与业务流程优化实际需求制定。旨在通过建立健全手术安全核查制度，规范手术前、中、后各环节管理，有效防范医疗风险，保障患者安全，提升医疗服务质量。第二条本制度适用于企业各部门、下属单位及全体员工，覆盖手术科室的医师、护士、麻醉师、手术团队其他成员及管理支持人员，并延伸至术前评估、术中监控、术后随访等全过程管理场景。第三条本制度下列术语含义：（一）“手术安全核查专项管理”是指企业为防范手术相关风险，通过制度设计、流程规范、责任落实、技术支撑等手段，实施系统性风险防控的活动总和。（二）“手术专项风险”指手术实施过程中可能对患者生命安全、身体功能、心理状态造成损害的潜在因素，包括但不限于术前评估不充分、麻醉方案不当、术中操作失误、术后并发症处理不及时等。（三）“手术合规操作”指医务人员及支持团队在手术全流程中严格遵循诊疗规范、操作规程及法律法规要求的行为标准。第四条手术安全核查专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：确保手术安全核查覆盖所有手术类型、所有参与人员及所有操作环节，不留管理盲区。（二）责任到人原则：明确各级管理主体及执行岗位的核查职责，建立可追溯的责任体系。（三）风险导向原则：聚焦高风险手术类型、特殊患者群体及易发风险点，实施差异化管控。（四）持续改进原则：通过定期评估、案例复盘、技术迭代，动态优化核查流程与标准。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对手术安全核查专项管理负总责，确保制度有效落地；分管医疗或运营的领导为直接责任人，统筹日常管理。第六条设立手术安全核查专项管理领导小组，由分管领导担任组长，医务部、护理部、质控部、信息中心等部门负责人及手术科室代表组成。领导小组职能包括：（一）统筹全院手术安全核查制度的顶层设计、修订完善；（二）协调跨部门协作，解决核查执行中的重大问题；（三）审议重大手术安全事件的处置方案及整改措施。第七条明确三类主体职责：（一）牵头部门（医务部）：负责专项管理制度建设，牵头开展手术风险评估，监督核查流程执行，组织全员培训，定期汇总分析数据。（二）专责部门（质控部、信息中心）：分别负责核查标准的制定优化、信息化工具开发，开展业务合规审核，提供技术支持。（三）业务部门（手术科室）：落实本领域核查要求，开展术前讨论、术中沟通、术后随访，及时上报风险事件。第八条基层执行岗位职责：（一）手术医师：主导术前评估，执行核查表确认，记录手术关键节点信息；（二）麻醉师：核查麻醉方案风险点，执行麻醉安全核查，配合术中应急处理；（三）巡回护士：负责核查表流程推进，核对患者信息，协调团队协作；（四）基层员工：按要求使用信息化工具，及时上报异常情况，参与晨会交班。第三章专项管理重点内容与要求第九条术前评估核查：（一）合规标准：术前必须完成患者病情评估、手术必要性论证、禁忌症排查，高风险手术需多学科会诊。核查表需包含患者基本信息、合并症处理、手术方案比选等内容。（二）禁止行为：严禁未完成评估即实施手术，严禁因利益冲突选择非最佳手术方案。（三）重点防控：关注老年患者、凝血功能障碍、多重耐药菌感染等高危因素。第十条手术方案核查：（一）合规标准：手术方案经科室讨论，必要时报领导小组审批，麻醉方案需麻醉科独立评估。核查表需明确切口选择、标本处理、术中应急预案。（二）禁止行为：严禁擅自更改已审批方案，严禁术中无计划追加手术范围。（三）重点防控：神经阻滞、气管插管等高风险操作的风险预案。第十一条患者身份核查：（一）合规标准：执行“三查七对”制度，术前再次核对患者信息、手术部位，麻醉师、巡回护士双重确认。（二）禁止行为：严禁使用床号、姓名等单一信息核对，严禁身份信息与手术记录不符。（三）重点防控：脑科、骨科等易混淆手术部位的核查。第十二条麻醉安全核查：（一）合规标准：麻醉前完成药物过敏史、心肺功能评估，术中配备抢救设备，严格执行用药双人核对。（二）禁止行为：严禁未排除药物禁忌即用药，严禁术中麻醉深度不足或过度。（三）重点防控：高危药物使用（如阿片类药物）的计量管理。第十三条手术物品核查：（一）合规标准：植入物、引流管等需双人核对数量、规格，术中清点由未直接参与手术的护士执行。（二）禁止行为：严禁植入物与库存不符，严禁术中物品遗留患者体腔。（三）重点防控：关节置换等复杂手术的植入物管理。第十四条手术团队沟通：（一）合规标准：术前30分钟召开安全核查会，明确分工，特殊手术需科室主任参与；术中通过“时间目标管理”系统跟踪关键节点。（二）禁止行为：严禁沟通内容缺失关键风险点，严禁团队分工不清。（三）重点防控：多团队协作手术的指令传递准确性。第十五条术后管理核查：（一）合规标准：术后即刻完成生命体征监测，麻醉复苏室观察时间符合规范，疼痛管理按阶梯实施。（二）禁止行为：严禁未评估即过早停用镇痛药物，严禁并发症观察记录不全。（三）重点防控：术后出血、感染等早期并发症的识别。第十六条信息记录核查：（一）合规标准：手术记录需完整反映核查过程，电子病历系统需支持语音录入、智能校验功能。（二）禁止行为：严禁伪造或篡改核查记录，严禁手术时长与记录不符。（三）重点防控：电子病历系统故障时的备用记录方式。第四章专项管理运行机制第十七条制度动态更新机制：（一）每年由医务部牵头修订，需纳入国家卫健委最新指南、行业事故案例；（二）重大技术革新（如AI辅助麻醉系统）需同步调整核查标准。第十八条风险识别预警机制：（一）每季度开展手术安全风险排查，分级标准：一般风险（如术前评估遗漏）、重大风险（如严重过敏反应）；（二）通过信息系统自动抓取高危指标（如急诊手术占比超15%），发布预警时需附带改进建议。第十九条合规审查机制：（一）将核查执行嵌入电子病历系统，设置“未完成核查不得提交”锁死机制；（二）质控部每季度抽取手术视频回放，核查表完整度低于90%的科室需专项整改。第二十条风险应对机制：（一）一般风险由科室主任牵头整改，重大风险提交领导小组启动应急预案；（二）应急流程需明确：启动时限（术中出血需5分钟内通知血库）、信息传递路径（手术室→麻醉科→重症医学科）。第二十一条责任追究机制：（一）违规情形及处罚标准：核查未执行扣科室绩效10%，造成不良后果的启动问责程序；（二）联动机制：违规记录纳入医师个人征信档案，与职称晋升挂钩。第二十二条评估改进机制：（一）每年6月、12月开展核查有效性评估，指标包括：高风险手术核查通过率（≥95%）、事件上报及时性（≤2小时）；（二）评估结果作为科室评优依据，连续两年未达标需撤换科室负责人。第五章专项管理保障措施第二十三条组织保障：（一）公司每半年召开手术安全专题会，分管领导需签署管理责任书；（二）建立跨科室联络员制度，医务部每月汇总问题清单。第二十四条考核激励机制：（一）考核指标：科室核查完成率（100%）、患者满意度（≥90%），个人纳入年度述职报告；（二）正向激励：连续三年达标科室获专项奖励，奖励额度与科室收入挂钩。第二十五条培训宣传机制：（一）管理层培训：每年组织合规履职培训，内容涵盖医疗法规、案例警示；（二）一线培训：新员工岗前考核必须包含核查实操，使用VR模拟系统强化记忆。第二十六条信息化支撑：（一）开发手术安全核查移动端应用，支持扫码核销、语音录入；（二）建立风险预警模型，基于历史数据预测高风险手术类型。第二十七条文化建设：（一）编制《手术安全核查手册》，内容图文并茂，发放至每位医务人员；（二）设立“安全之星”评选，获奖者事迹纳入科室宣传。第二十八条报告制度：（一）风险事件上报流程：科室→医务部（24小时内）、质控部（48小时），重大事件需同步公司办公室；（二）年度报告需包含：手术总量、核查