护士总值班制度

护士总值班制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国医疗管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》等行业法规及国家卫生健康委员会相关指导意见制定，同时结合集团母公司《全面风险管理手册》及本企业《医疗质量管理规范》，旨在规范护士总值班工作流程，强化岗位职责，防范医疗安全风险，提升护理服务应急处置能力。本制度适用于公司各部门、下属医疗机构及全体护理工作人员，涵盖门诊、急诊、住院部等场景下的值班管理、信息传递、应急响应等全流程工作。第二条本制度核心术语定义如下：（一）“护士总值班专项管理”指医疗机构在非正常工作时段（如夜间、节假日）安排专人负责医疗秩序维护、紧急情况处置、医患沟通及信息上报的管理活动。（二）“医疗安全风险”指因值班人员履职不到位、沟通协调不畅或应急处置措施缺失等可能导致患者伤害或医疗纠纷的潜在威胁。（三）“合规值班操作”指值班护士严格遵循《护士值班工作规范》《危急值报告制度》等标准，确保交接班记录完整、应急呼叫响应及时、特殊药品管理规范的行为。第三条护士总值班专项管理的核心原则包括：（一）全面覆盖原则：值班时段内所有医疗环节均需纳入管理范围，不留监控盲区。（二）责任到人原则：明确值班护士、带班护士及护理部监督责任，形成责任链条。（三）风险导向原则：重点关注突发状况处置、医患沟通风险防控及药品安全。（四）持续改进原则：通过定期复盘优化值班流程，动态完善风险防控措施。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为护士总值班专项管理第一责任人，对制度落实负总责；分管护理业务领导为直接责任人，统筹执行监督工作。第六条设立护士总值班专项管理领导小组，成员包括护理部正副总监、各科室护士长代表及医务科联络员，具体职能如下：（一）统筹协调职能：每月召开联席会议，研判风险态势，协调资源调配。（二）决策审批职能：对重大应急事件处置方案、值班人员调配进行审批。（三）监督评价职能：每季度开展专项检查，将结果纳入科室绩效考核。第七条明确三类主体的职责分工：（一）牵头部门（护理部）职责：1.制定总值班操作规程及应急预案；2.每季度组织全员值班技能培训；3.每月抽查值班记录的规范性。（二）专责部门（医务科）职责：1.审核值班人员资质及排班合理性；2.负责应急联络渠道的畅通性测试；3.定期发布典型案例警示通报。（三）业务部门/下属单位职责：1.落实值班人员派班通知，保障人员到位；2.每月开展科室内部值班演练；3.及时报送值班时段异常事件。第八条基层执行岗责任要求：（一）值班护士需签署《岗位合规承诺书》，承诺遵守操作规范；（二）发现潜在风险须立即上报，不得隐瞒或迟报；（三）交接班时需经双方签字确认，电子记录需实时同步。第三章专项管理重点内容与要求第九条交接班标准化管理：（一）合规标准：1.交接班时间须提前30分钟完成，记录时间需精确到分钟；2.必须涵盖危重患者监护情况、药品余量核对、特殊检查安排等六类内容；3.交接班流程须经护理部审核备案，电子签名需全程留痕。（二）禁止行为：1.严禁遗漏危重患者交班要点；2.严禁未核对药品批号即接班；3.严禁电子记录与纸质记录不一致。（三）重点防控：交接班期间信息传递错误导致的患者延误治疗风险。第十条紧急呼叫响应机制：（一）合规标准：1.接到呼叫需在3分钟内到场查看，15分钟内完成初步处置；2.需记录呼叫类型、响应时间、处置措施及患者反馈；3.每季度组织模拟呼叫演练，合格率需达95%以上。（二）禁止行为：1.严禁推诿非本科室呼叫；2.严禁呼叫响应过程中擅自离开现场；3.严禁谎报响应时间。（三）重点防控：呼叫响应滞后导致的病情加重风险。第十一条危重患者转运管理：（一）合规标准：1.转运需严格遵循“三查七对”原则，备齐抢救药品；2.需提前通知目的地科室，同步监护参数；3.转运途中须有2名护士全程陪同。（二）禁止行为：1.严禁在未通知情况下擅自转运；2.严禁转运过程中擅自离岗；3.严禁抢救药品未备齐即出发。（三）重点防控：转运过程中患者突发状况处置不及时风险。第十二条特殊药品管理：（一）合规标准：1.静脉药物需每日清点，双人核对；2.麻醉药品需设专用账本，双人签名；3.过期药品需按流程销毁并备案。（二）禁止行为：1.严禁个人私自取用特殊药品；2.严禁药品记录与实物不符；3.严禁将药品带离值班区域。（三）重点防控：药品管理疏漏导致的用药错误风险。第十三条医患沟通规范：（一）合规标准：1.须主动告知患者呼叫响应流程及等待时限；2.处置过程中需使用通俗易懂语言解释；3.每次沟通需在记录中注明时间与内容。（二）禁止行为：1.严禁对患者诉求置之不理；2.严禁使用刺激性语言；3.严禁在沟通过程中从事其他工作。（三）重点防控：沟通不当引发的患者投诉风险。第十四条应急处置流程：（一）合规标准：1.须在5分钟内启动应急预案，30分钟内完成核心处置；2.需逐级上报至护理部及医务科，重大事件需同步向公司总值班室通报；3.处置完毕后需形成书面报告，经科室主任审核。（二）禁止行为：1.严禁隐瞒重大事件；2.严禁擅自扩大处置范围；3.严禁未记录即结束处置。（三）重点防控：应急响应迟缓导致的二次伤害风险。第十五条信息系统使用规范：（一）合规标准：1.须通过电子病历系统实时更新患者状态；2.危急值信息须同步发送至临床医师及值班领导；3.电子签名需与本人指纹或人脸识别匹配。（二）禁止行为：1.严禁擅自修改电子记录；2.严禁将系统账号外借；3.严禁在非工作时间登录系统。（三）重点防控：信息系统操作失误导致的记录失实风险。第四章专项管理运行机制第十六条制度动态更新机制：（一）每年6月30日前，护理部需根据《医疗安全改进计划》修订值班规范；（二）当国家发布新的医疗法规时，需在30日内完成制度衔接；（三）修订后的制度需经公司法律合规部审核，并在全院范围内公示。第十七条风险识别预警机制：（一）护理部每月组织风险点排查，重点监测值班人员离职率、夜班投诉率等指标；（二）医务科每季度发布风险预警清单，标注高频问题；（三）遇重大公共卫生事件时，需启动专项风险评估，每周更新预警级别。第十八条合规审查机制：（一）将值班合规审查嵌入绩效考核，占比不低于15%；（二）每月抽查20%的值班记录，不合格率超5%的科室需整改；（三）对发现的问题须在3个工作日内反馈至科室主任，逾期未整改的将追究连带责任。第十九条风险应对机制：（一）一般风险（如记录遗漏）：由值班护士承担整改责任，护理部监督完成；（二）重大风险（如患者延误救治）：成立调查组，由分管领导牵头，3日内提交处置报告；（三）紧急事件处置须同步启动“双备份”机制，即值班护士向科室主任、护理部双线报告。第二十条责任追究机制：（一）违反交接班规范的，处100-500元罚款，连续两次以上调离夜班岗位；（二）导致医疗纠纷的，按《医疗纠纷处理办法》追偿；（三）重大过失行为将取消年度评优资格，情节严重的按劳动合同处理。第二十一条评估改进机制：（一）每半年开展值班管理满意度调查，患者满意度低于85%的科室需全院通报；（二）护理部须在收到整改建议后2个月内完成制度优化；（三）评估结果需纳入医院质量管理数据库，作为年度改进依据。第五章专项管理保障措施第二十二条组织保障：（一）公司主要负责人每年至少听取1次值班管理汇报；（二）分管领导须每月参与值班演练，检查频次不低于科室数量的30%；（三）护理部需配备专职值班监督员，人数不低于临床科室数量的10%。第二十三条考核激励机制：（一）将值班合规情况纳入科室年度评优，占比不低于20%；（二）对连续3年无重大事件的值班护士授予“星级值班标兵”称号；（三）年终绩效奖金与值班质量挂钩，优秀率须达30%以上。第二十四条培训宣传机制：（一）新入职护士必须通过“理论+实操”培训，考核合格后方可独立值班；（二）每月开展1次夜间专项培训，重点讲解应急处置流程；（三）制作《值班管理操作手册》，发放至每位值班护士。第二十五条信息化支撑：（一）开发电子值班派班系统，实现自动轮岗提醒；（二）建立值班日志智能审核模块，识别异常记录；（三）配置移动端信息上报工具，确保应急响应实时性。第二十六条文化建设：（一）设立“值班之星”评选，每月表彰1名优秀值班护士；（二）定期组织“值班案例分享会”，邀请经验丰富的护士授课；（三）在院内宣传栏展示值班规范漫画，强化合规意识。第二十七条报告制度：（一）每日值班报告须在次日上午9点前提交至护理部，内容包括值班时长、处置事件、沟通反馈；（二）月度总结报告