无肝素血液透析患者动静脉内瘘护理

无肝素血液透析患者动静脉内瘘护理全景解析第一章无肝素透析的挑战与机遇随着血液透析技术的不断发展和患者群体的日益复杂化,无肝素透析已成为临床实践中不可忽视的重要课题。这一治疗模式既带来了独特的护理挑战,也为我们提供了探索更精细化护理策略的宝贵机遇。临床需求增长活动性出血、脑出血术后、血小板减少等肝素禁忌症患者数量持续上升血栓风险加剧缺乏抗凝保护使内瘘血管血栓形成风险显著增加护理精准化需求无肝素透析的临床背景肝素禁用患者群体特征在血液透析患者中,约15-20%存在肝素使用禁忌症。这些患者包括活动性出血者、近期手术患者、血小板减少症患者、肝素诱导的血小板减少症患者以及对肝素过敏者。无肝素透析成为这一特殊群体维持生命的必要选择。特殊护理难点动静脉内瘘的重要性动静脉内瘘被誉为尿毒症患者的"生命线",是目前最理想的血液透析血管通路。其在透析患者血管通路选择中占据主导地位,但同时也面临着通路失功的严峻挑战。88.8%内瘘使用率自体内瘘占透析血管通路的比例(王宝福等2020)1.5-2年平均寿命内瘘血管通路的平均使用年限护理质量的决定性作用内瘘的长期通畅性与护理质量密切相关。高质量的护理能够:延长内瘘使用寿命,减少重建手术降低血栓形成和感染等并发症发生率提高透析充分性,改善患者生存质量减少医疗费用支出和患者痛苦动静脉内瘘结构示意第二章动静脉内瘘的结构与功能基础深入理解动静脉内瘘的解剖结构、生理功能和成熟过程,是实施科学护理的理论基础。本章将系统阐述内瘘的核心特征与功能要求。稳定使用期血管成熟期手术吻合期内瘘的解剖与生理特点结构特征动静脉内瘘是通过手术将动脉与静脉直接吻合而成的血管通路。最常用的是桡动脉-头静脉内瘘,位于前臂腕部近端。吻合口特点:动脉血直接流入静脉系统,使静脉承受动脉压力,血管壁逐渐增厚,管腔扩张。血流动力学改变高血流量:透析时需要血流量达到250-450ml/min,部分患者可达600ml/min以上高压力:静脉血管承受动脉压力,血管壁应力显著增加连续震颤:触诊可感受到明显的血管震颤(thrill),听诊可闻及血管杂音血管重塑:血管壁逐渐增厚,平滑肌细胞增生,管腔代偿性扩张内瘘成熟的关键指标内瘘成熟是指血管经过充分的血流动力学改造,达到可以安全用于透析的状态。成熟时间与内瘘长期通畅率密切相关。10-30天早期成熟,失功率较高231-60天中期成熟,风险仍存361-90天理想成熟期,失功率最低491天以上延迟成熟,需评估原因黄金成熟期:研究表明,61-90天成熟的内瘘失功率最低,为9.09%(王宝福等2020)。这一时间窗为护理团队提供了充分的血管评估和患者教育时间。成熟标准血管直径≥6mm血流量≥600ml/min血管深度≤6mm可穿刺长度≥10cm评估方法内瘘失功的主要原因失功原因分析了解内瘘失功的主要原因对于制定针对性护理策略至关重要。血管狭窄(79.1%)是导致内瘘失功的首要原因。狭窄多发生在吻合口附近或静脉流出道,由内膜增生、血管壁纤维化等因素引起。反复穿刺损伤、炎症反应和血流动力学异常都可能导致血管狭窄。血栓形成(12.7%)在无肝素透析患者中风险尤其突出。血流缓慢、血液高凝状态、血管内皮损伤是血栓形成的三大要素。血容量不足(8.2%)常见于透析中低血压患者,导致内瘘血流量下降,增加血栓风险。第三章无肝素透析患者内瘘护理原则无肝素透析患者的内瘘护理需要遵循更加严格和精细的原则。本章将详细阐述评估监测、血栓预防和血流动力学管理三大核心原则。全面评估系统化评估内瘘功能状态主动预防防患于未然,降低并发症动态监测评估与监测系统化评估方案对于无肝素透析患者,建立规范的评估监测体系是保障内瘘安全的首要措施。透析前评估触诊检查:触摸内瘘震颤强度,评估血流通畅性听诊检查:使用听诊器听取血管杂音,判断有无狭窄皮肤检查:观察穿刺部位及周围皮肤颜色、温度、完整性血管走行:评估血管位置、深度和可穿刺段长度透析中监测每30分钟触诊一次内瘘震颤监测静脉压变化,警惕异常升高观察穿刺点有无渗血、血肿记录血流量达标情况早期预警信号:震颤减弱或消失、穿刺部位疼痛加剧、皮肤温度异常、静脉压持续升高等都是内瘘功能异常的早期信号,需立即报告医生。预防血栓形成的护理措施血栓形成是无肝素透析患者内瘘护理中的最大威胁。通过物理治疗、运动锻炼和密切监测相结合的策略,可以有效降低血栓风险。远红外照射透析前30分钟照射内瘘,改善微循环局部按摩沿血管走行轻柔按摩,促进血流早期识别及时发现血栓征象,快速处理远红外线照射疗法远红外线具有良好的穿透性和温热效应,能够:扩张血管,增加局部血流量改善血液流变学特性,降低血液粘稠度促进代谢废物排出,减轻血管内皮炎症降低血小板聚集,减少血栓形成操作要点:照射距离20-30cm,温度以患者感觉温暖舒适为宜,每次30分钟,透析前进行。加压按摩技术科学的按摩手法能够促进内瘘血液循环:手法:用拇指和食指沿血管走行方向轻柔按压力度:以感受到血管震颤但不引起疼痛为宜频率:每日2-3次,每次10-15分钟时机:避开透析后4小时内,防止穿刺点出血血栓早期症状识别内瘘震颤突然减弱或消失穿刺部位肿胀、发硬皮肤温度降低,颜色苍白或发绀透析时血流量难以达标透析低血压管理低血压对内瘘的影响透析中低血压是维持性血液透析患者最常见的并发症之一,发生率高达20-30%。对于无肝素透析患者,低血压的危害更为显著。当血压下降时,内瘘血流量相应减少,血流速度减慢,血液在血管内停留时间延长,显著增加了血栓形成风险。此外,低血压还可能导致内瘘血管痉挛,进一步加重血流不畅。预防策略精确评估干体重:避免设定过低导致过度脱水控制超滤速度:一般不超过10-13ml/kg/h调整透析液温度:适当降低透析液温度至35-36℃透析前适当进食:避免空腹透析药物调整:透析前暂停降压药物使用收缩压内瘘血流透析过程中血压与内瘘血流量的相关性变化趋势。维持稳定的血压是保障内瘘血流的关键。应急处理:一旦发生低血压,应立即降低超滤速度或暂停超滤,将患者置于平卧位或头低脚高位,必要时给予生理盐水快速补液,密切监测内瘘震颤变化。第四章穿刺技术与操作规范精湛的穿刺技术是保障内瘘长期通畅的核心技能。本章将重点介绍超声引导穿刺技术、规范操作流程以及穿刺并发症的预防措施。超声实时引导穿刺的优势超声引导穿刺技术是近年来内瘘护理领域的重要技术进步,特别适用于疑难穿刺患者和无肝素透析患者。可视化穿刺实时观察针尖位置,精确进针提高成功率疑难内瘘穿刺成功率显著提升减少损伤避免反复穿刺造成的血管壁损伤降低并发症血肿、假性动脉瘤等并发症明显减少适用人群肥胖患者,内瘘血管深度>6mm血管走行异常,定位困难多次穿刺失败的疑难病例血管条件差,震颤不明显无肝素透析患者,需一次穿刺成功技术要点超声探头与皮肤垂直,清晰显示血管横断面。进针角度15-25度,实时观察针尖回声,见血管腔内血流信号后固定针头。陈林等2025年专家共识明确指出,超声引导穿刺应作为疑难内瘘穿刺的首选方法,能够显著改善穿刺效果和患者体验。穿刺前准备评估确认患者准备物品准备环境准备充分的准备工作是穿刺成功的前提,每个环节都不可忽视。环境与物品准备环境要求:清洁、安静、光线充足的治疗室无菌物品:穿刺针、消毒液、无菌手套、敷料等设备检查:确保透析机、血路管等设备功能正常应急准备:备好止血带、急救药品患者准备解释穿刺过程,缓解紧张情绪协助患者取舒适体位,充分暴露穿刺部位清洁内瘘肢体,特别是穿刺区域测量生命体征,评估患者一般状况关键注意事项禁忌部位确认:绝对禁止在内瘘肢体测量血压禁止在内瘘肢体抽血或静脉输液避免在吻合口3-5cm范围内穿刺避开既往穿刺形成的瘢痕、硬结、假性动脉瘤避开皮肤破损、感染部位血管评估:通过触诊和听诊评估内瘘功能,确定最佳穿刺点。对于无肝素透析患者,务必选择震颤良好、血流充沛的血管段,确保一次穿刺成功。穿刺技术要点精准的穿刺技术能够最大限度地减少血管损伤,延长内瘘使用寿命。对于无肝素透析患者,熟练的穿刺技术尤为重要。01消毒穿刺点周围皮肤消毒范围≥10cm,按由内向外的螺旋方式消毒,消毒2-3遍,等待自然干燥02定位触摸血管震颤,选择血流充沛、走行直、避开瘢痕的部位,动脉端与静脉端穿刺点间距≥5cm03进针绷紧皮肤,以15-25度角进针,感到落空感后降低角度,见回血后再进针2-3mm04固定撤出针芯,妥善固定针翼和血路管,避免牵拉移位,检查血流是否通畅穿刺方法选择绳梯式穿刺法(推荐):沿血管长轴依次穿刺不同点,使穿刺损伤分散,有利于血管修复。每次穿刺点间距0.5-1cm,适合血管条件好、可穿刺段长的患者。区域式穿刺法:在一定区域内轮换穿刺,适合可穿刺段较短的患者,但需严格控制穿刺次数,避免同一点反复穿刺。扣眼式穿刺法:在完全成熟的内瘘同一点反复穿刺,形成固定通道。适合血管条件特别好的患者,但感染风险相对较高。常见错误及纠正进针角度过大:易穿透对侧血管壁,应控制在15-25度见回血未进针:针尖可能仅刺破血管壁,固定后易滑脱,应继续进针2-3mm反复穿刺:一次不成功应更换部位,避免在同一点反复尝试固定不牢:针头移位可能导致渗血或血肿,必须确保牢固固定无肝素透析患者特别提醒:由于缺乏抗凝保护,一次穿刺成功至关重要。穿刺前应充分评估血管,选择最有把握的穿刺点。穿刺后密切观察血流情况和穿刺点状态,发现异常立即处理。第五章内瘘护理中的感染防控感染是内瘘患者面临的严重威胁,可能导致败血症甚至危及生命。建立严格的感染防控体系是内瘘护理的重要组成部分。感染风险与防控重点内瘘感染的严重性血液透析患者免疫功能低下,营养不良,且内瘘直接与血液循环相通,一旦发生感染,细菌可迅速进入血液循环,引发菌血症或败血症。统计显示,血管通路感染是尿毒症患者的主要感染来源之一,病死率可达12-25%。感染高危因素患者因素:糖尿病、营养不良、贫血、免疫抑制操作因素:无菌技术不严格、反复穿刺同一部位环境因素:治疗室空气污染、物品消毒不彻底自护因素:患者卫生习惯差、不当抓挠透析前预防彻底清洁内瘘肢体,使用温和的抗菌皂液,避免使用刺激性消毒剂反复擦洗造成皮肤损伤透析中控制严格无菌操作,规范消毒程序,避免污染穿刺部位,及时更换潮湿或污染的敷料透析后管理正确压迫止血,妥善保护穿刺点,避免过早接触水,保持局部清洁干燥日常防护指导患者避免抓挠内瘘部位,保持皮肤完整性,穿着宽松透气衣物,避免摩擦护理操作中的无菌技术严格的无菌技术是预防内瘘感染的核心措施。每一个细节都关系到患者的安全。1手卫生穿刺前后严格执行七步洗手法或使用速干手消毒剂,这是预防感染最简单也最有效的措施。接触不同患者之间必须重新洗手。2穿刺部位消毒使用2%碘酊或0.5%碘伏消毒,消毒范围≥10cm直径,采用由内向外螺旋式方法消毒2-3遍。消毒后等待自然干燥,不得用无菌纱布擦拭,避免二次污染。碘过敏者可使用75%酒精。3无菌操作原则穿刺时佩戴一次性无菌手套,避免手指触及针尖和穿刺部位。无菌物品打开后尽快使用,未使用的物品不得重复使用。操作中避免污染,如有污染立即更换。4器材消毒透析器及血路管采用一次性使用产品,严禁重复使用。透析机表面每日清洁消毒,定期进行管路消毒。治疗室每日紫外线消毒,定期进行空气细菌培养监测。质量监控:建立感染监测体系,定期对穿刺部位进行细菌培养,统计感染发生率,分析感染原因,持续改进护理质量。感染早期识别与处理早期发现和及时处理感染征象,能够避免病情恶化,保护患者生命安全。1局部炎症表现红、肿、热、痛2分泌物异常脓性分泌物3全身症状发热、寒战4实验室指标白细胞升高识别要点局部感染征象:穿刺部位或内瘘周围出现红肿、发热、疼痛,触之有波动感,可能伴有脓性分泌物。皮肤温度明显升高,与周围正常皮肤有明显对比。全身感染征象:体温>38℃,伴有寒战、乏力、食欲减退等。血常规检查显示白细胞计数升高,中性粒细胞比例增加,C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)升高。处理流程立即报告医生,暂停内瘘使用留取血液和分泌物培养标本根据医嘱使用抗生素治疗加强局部护理,保持清洁干燥必要时进行切开引流或清创更换其他血管通路进行透析第六章患者教育与自我管理患者是内瘘护理的重要参与者。通过系统的健康教育,使患者掌握自我管理技能,能够显著提高内瘘使用寿命和生活质量。专业指导接受系统化的内瘘护理培训日常自查每日评估内瘘功能状态生活调整建立内瘘保护的生活习惯内瘘肢体保护要点日常生活中对内瘘肢体的正确保护,是延长内瘘寿命的关键。患者需要将保护措施融入日常生活的方方面面。严格禁止的行为测量血压:绝对禁止在内瘘肢体测量血压,压迫可能导致内瘘血栓形成静脉穿刺:不得在内瘘肢体抽血或静脉输液,避免感染和血管损伤受压睡眠:避免压迫内瘘肢体睡觉,可能导致血流受阻提重物:不要用内瘘肢体提重物(>5kg),避免血管过度扩张或撕裂紧缚衣物:不穿袖口过紧的衣物,避免束缚内瘘肢体影响血流佩戴饰品:不在内瘘肢体佩戴手表、手镯等饰物日常保护措施皮肤护理:保持内瘘肢体皮肤清洁,每日用温水清洗,避免使用刺激性肥皂。皮肤干燥者可涂抹温和的润肤露,但避开穿刺部位。防止外伤:避免内瘘肢体受到撞击、划伤等外伤。做家务时注意保护,必要时戴防护袖套。宠物抓伤风险高的患者需格外注意。温度保护:避免内瘘肢体接触过热或过冷物体。冬季注意保暖,防止血管痉挛影响血流。每日自查:每天触摸内瘘检查震颤,震颤应该是连续、均匀的。如果震颤减弱、消失或出现异常,应及时就医。异常警惕:如出现肢体肿胀、疼痛、发热、皮肤颜色改变等异常情况,立即联系医护人员。运动与功能锻炼科学的功能锻炼能够促进内瘘成熟,增强血管弹性,提高血流量,延长内瘘使用寿命。1术后2-7天开始握拳运动,每次5-10分钟,每日3-4次2术后1-2周增加握力训练,使用握力器或软球3术后2-4周逐步增加运动强度和时间4内瘘成熟后维持规律锻炼,保持血管功能握拳运动方法准备姿势:取坐位或站立位,内瘘肢体自然下垂或平放于桌面运动动作:用力握紧拳头,保持3-5秒,然后完全松开,休息3-5秒运动频率:每次重复20-30次,每日3-4次,透析前后各一次运动强度:以感觉轻度疲劳但不过度劳累为宜注意事项:刚做完手术时不要过度用力,避免吻合口出血。如出现肢体肿胀、疼痛加重应停止锻炼并就医。其他辅助锻炼手指屈伸运动:五指依次屈伸,促进前臂肌肉活动,增加血流量。腕关节运动:旋转腕关节,每个方向10次,增强关节灵活性。上臂抬举:内瘘肢体缓慢抬起至肩平,保持5秒后放下,每次10遍,促进静脉回流。使用握力器:内瘘成熟后可使用握力器进行训练,选择适当阻力,避免过度用力。禁忌:避免提重物、做引体向上等剧烈运动,防止内瘘损伤。透析后4小时内避免剧烈运动,防止穿刺点出血。健康教育的关键内容系统的健康教育应该贯穿内瘘使用的全过程,从术前准备到长期维护,帮助患者建立正确的自我管理能力。识别异常信号血管震颤异常:震颤减弱、消失或变得不规律,提示血流异常疼痛加剧:穿刺部位或内瘘周围持续疼痛,可能是感染或血栓皮肤改变:红肿、发热、苍白或发绀,提示炎症或血流障碍出血不止:透析后穿刺点长时间渗血,可能凝血功能异常日常护理规范清洁卫生:每日清洗内瘘肢体,保持皮肤清洁避免损伤:保护内瘘肢体免受外伤、压迫功能锻炼:坚持每日握拳运动,促进血流定期自查:每日触摸内瘘震颤,及时发现异常生活习惯调整饮食管理:控制水分摄入,避免两次透析间体重增加过多血压控制:规律服药,保持血压稳定,避免低血压戒烟限酒:吸烟会导致血管收缩,影响内瘘功能规律作息:充足睡眠,避免过度劳累教育方式:采用多种形式进行健康教育,包括个体指导、集体讲座、发放手册、视频演示等。鼓励家属参与学习,共同监督和支持患者的自我管理。第七章临床案例分享与护理成效通过真实案例的分析,我们可以更直观地理解无肝素透析患者内瘘护理的关键技术和成功经验。循证护理实践证明,科学的护理措施能够显著改善患者预后。案例一:无肝素透析患者内瘘血栓成功溶栓护理91.18%功能恢复率综合护理干预后内瘘功能恢复比例病例背景患者男性,62岁,尿毒症透析5年,因脑出血术后3个月,肝素禁用,需无肝素透析。透析1周后发现内瘘震颤明显减弱,触诊发现局部血管发硬,高度怀疑血栓形成。护理措施综合评估:立即通过超声确诊为动脉端血栓,血栓长度约2cm远红外照射:血栓部位远红外线照射,每日2次,每次30分钟局部按摩:沿血管走行方向轻柔按摩,促进血液循环,每日3次溶栓治疗:配合医生局部注射尿激酶溶栓功能锻炼:指导患者加强握拳运动,每日4次监测评估:每4小时评估一次内瘘震颤和血流情况护理结果:经过5天的综合护理干预,患者内瘘震颤逐渐恢复,超声复查显示血栓完全溶解,血流恢复正常。后续继续加强预防性护理,内瘘已稳定使用1年余,无再次血栓形成。案例启示:袁静等(2020)的研究证实,综合护理干预能使91.18%的内瘘血栓患者功能恢复。对于无肝素透析患者,早期发现血栓征象、及时采取综合护理措施是保护内瘘功能的关键。远红外照射联合局部按摩能有效促进血液循环,配合医嘱溶栓治疗效果更佳。案例二:超声引导下疑难内瘘穿刺成功经验病例背景患者女性,58岁,糖尿病肾病透析3年,因血小板减少(PLT45×10⁹/L)需无肝素透析。患者体型肥胖(BMI32),内瘘血管深度达8mm,震颤较弱,常规盲穿多次失败,患者恐惧穿刺。穿刺困难分析肥胖导致血管深度增加,定位困难血管震颤不明显,触诊不清晰无肝素透析要求一次穿刺成功患者焦虑紧张,血管痉挛既往多次穿刺失败导致瘢痕组织形成01心理疏导详细解释超声引导穿刺的优势,建立患者信心,缓解焦虑情绪02超声定位使用高频线阵探头,清晰显示血管位置、深度、走行和管腔情况03精准穿刺实时超声监视下进针,调整针尖角度和深度,见血管腔内血流信号即成功04效果评估穿刺成功后评估血流量,确保透析充分性,观察穿刺点状况护理结果:超声引导下一次穿刺成功,动静脉两针均顺利置入,透析血流量达到400ml/min,透析充分。患者疼痛感明