肿瘤治疗相关营养不良的分级筛查与处理

肿瘤治疗相关营养不良的分级筛查与处理演讲人肿瘤治疗相关营养不良的定义、流行病学与危害01肿瘤治疗相关营养不良的多学科协作（MDT）与质量控制02总结与展望：肿瘤营养管理的“人文关怀”与“科学精进”03目录肿瘤治疗相关营养不良的分级筛查与处理在肿瘤科的日常工作中，我常遇到这样的场景：一位肺癌患者因连续三周食欲不振、体重下降超过10%，不得不延迟化疗；一位接受根治性手术的结直肠癌患者，术后因吻合口瘘与严重营养不良，住院时间延长了两周；还有晚期胰腺癌患者，因肌肉量锐减、无法自主行走，最终失去了接受姑息治疗的机会。这些案例背后，都指向一个常被忽视却至关重要的问题——肿瘤治疗相关营养不良（CancerMalnutritionTherapy-Related,CMTM）。作为肿瘤多学科团队（MDT）的一员，我深刻体会到：营养不良并非肿瘤治疗的“副作用”，而是一种可预防、可治疗的治疗相关并发症。其分级筛查与系统处理，直接关系到患者的治疗耐受性、生活质量乃至生存结局。本文将从CMTM的定义与危害出发，系统阐述其分级筛查工具与流程，详细解析不同分级的处理策略，并结合临床实践探讨多学科协作的重要性，旨在为肿瘤相关从业者提供一套科学、实用的CMTM管理框架。01肿瘤治疗相关营养不良的定义、流行病学与危害定义与核心特征肿瘤治疗相关营养不良（CMTM）是指在肿瘤确诊或治疗过程中，因肿瘤本身代谢异常、治疗相关副作用（如恶心、呕吐、口腔黏膜炎、腹泻等）或心理社会因素导致的能量-蛋白质摄入不足、吸收利用障碍或消耗增加，进而引发的进行性体重下降、肌肉减少及脂肪组织消耗的综合征。其核心特征包括“三低”：能量与蛋白质摄入量低于需求量、人体测量指标（如体重、BMI、上臂围）低于正常值、生理功能（如肌肉力量、活动耐力）低于基线水平。需注意的是，CMTM与普通营养不良的本质区别在于其“双重驱动性”：既源于肿瘤的“恶性消耗”（如肿瘤因子介导的代谢紊乱、肌肉蛋白分解加速），也源于治疗的“医源性打击”（如手术创伤、放化疗的消化道毒性）。流行病学数据：临床不容忽视的“隐形危机”CMTM在肿瘤患者中的发生率高得惊人。根据ESPEN（欧洲临床营养与代谢学会）2021年数据，初诊肿瘤患者中营养不良发生率为30%-50%，晚期患者可达50%-80%；接受手术、化疗或放疗的患者，营养不良发生率较未治疗者升高2-3倍。以我国为例，2022年一项多中心研究显示，住院肿瘤患者中，轻度营养不良占比28.6%，中度37.2%，重度15.3%，且以消化道肿瘤（食管癌、胃癌、胰腺癌）、肺癌、头颈癌最为高发。更值得关注的是，营养不良的发生与肿瘤分期显著相关：Ⅲ期患者营养不良发生率是Ⅰ期的2.1倍，Ⅳ期高达3.8倍。这些数据警示我们：CMTM并非“少数人的困扰”，而是贯穿肿瘤全程的“普遍挑战”。（三）CMTM的临床危害：从“生活质量”到“生存结局”的连锁反应CMTM的危害是全身性、多系统的，其影响远超“体重下降”本身。流行病学数据：临床不容忽视的“隐形危机”降低治疗耐受性与疗效营养不良患者对化疗药物的清除率降低，药物毒性（如骨髓抑制、肝肾功能损伤）风险增加；手术患者术后吻合口瘘、切口裂开、感染等并发症发生率较营养良好者升高3-5倍；放疗患者因组织修复能力下降，放射性黏膜炎、皮炎的严重程度增加，甚至被迫中断治疗。一项针对乳腺癌的研究显示，化疗前存在营养不良的患者，剂量强度达标率仅为68%，显著低于营养良好组的92%，且无进展生存期（PFS）缩短了4.2个月。流行病学数据：临床不容忽视的“隐形危机”损害免疫功能与器官功能蛋白质-能量缺乏会导致T淋巴细胞数量减少、NK细胞活性下降，感染风险（如肺部感染、败血症）升高；长期营养不良可引发肌肉减少症（sarcopenia），导致呼吸肌力量减弱、咳嗽排痰困难，增加呼吸衰竭风险；心肌细胞萎缩则可能诱发心功能不全，甚至“恶液质性心肌病”。流行病学数据：临床不容忽视的“隐形危机”增加医疗负担与死亡率营养不良患者的住院时间延长3-7天，医疗费用增加20%-50%；晚期恶病质（cachexia）患者1年死亡率高达80%，且常因多器官衰竭死亡。ESPEN明确指出：“营养不良是肿瘤患者独立的预后不良因素，其危害不亚于肿瘤分期本身。”CMTM管理的核心逻辑：从“被动应对”到“主动预防”面对CMTM的高发生率与严重危害，传统的“出现症状后再处理”模式已显滞后。现代肿瘤营养学强调“三级预防”理念：一级预防针对营养风险患者，提前干预避免营养不良发生；二级预防针对轻度营养不良患者，逆转营养状态；三级针对中重度营养不良患者，改善功能、延长生存。而这一切的基础，是建立“筛查-评估-干预-监测”的闭环管理体系——其中，科学筛查是前提，精准分级是核心，个体化处理是关键。二、肿瘤治疗相关营养不良的分级筛查：从“风险识别”到“精准诊断”筛查是CMTM管理的“第一道防线”，其目标是在患者出现明显体重下降或功能衰退前，识别出营养风险人群，并进一步明确营养不良的严重程度。ESPEN、ASPEN（美国肠外肠内营养学会）及中国抗癌协会肿瘤营养治疗指南均推荐：所有肿瘤患者应在首次就诊、治疗前、治疗中（每1-3周）及治疗后定期进行营养筛查与评估。筛查工具的选择与临床应用目前国际上通用的肿瘤营养筛查工具主要包括PG-SGA、NRS2002、MNA-SF等，其适用场景与优缺点需结合患者特点个体化选择。1.PG-SGA（患者自评-主观整体评估）：肿瘤患者的“金标准”PG-SGA是由Ottery教授于1994年基于SGA（主观整体评估）改良而来，是目前唯一专门为肿瘤患者设计的营养评估工具，兼具患者自评与医护人员评估，适用于门诊、住院及晚期患者。其核心内容包括7个维度：体重变化、摄食情况、症状、活动状态、代谢需求、体格检查（脂肪储备、肌肉消耗）、体液平衡。最终评分0-1分（营养良好）、2-8分（可疑营养不良）、≥9分（中度至重度营养不良）。筛查工具的选择与临床应用临床应用经验：PG-SGA的优势在于“敏感度高”，能早期捕捉肿瘤患者的营养变化。例如，一位食管癌患者即使体重仅下降5%，但若伴有明显吞咽困难（症状评分高）和活动减少（活动状态评分低），PG-SGA评分可能已达6分，提示营养风险。我科常规在患者入院2小时内完成PG-SGA评估，对评分≥4分者启动营养干预。2.NRS2002（营养风险筛查2002）：住院患者的“快速筛查工具”NRS2002由ESPEN推荐，适用于住院患者，核心评估两部分：疾病严重程度（1-3分）、营养状况（0-3分）及年龄（≥70岁加1分），总分≥3分提示存在营养风险，需进行营养干预。其优势在于操作简单（仅需5-10分钟）、重复性好，且与临床结局（并发症、住院时间）相关性良好。筛查工具的选择与临床应用局限性：NRS2002对肿瘤特异性症状（如肿瘤相关性疲乏、恶液质）的评估不足，且对体重测量依赖较高（部分晚期患者无法准确测量体重）。因此，我科推荐对NRS2002筛查阳性者，进一步采用PG-SGA进行详细评估。3.MNA-SF（简易营养评估精法）：老年患者的“专用工具”MNA-SF是从MNA简化而来，包含6个条目（体重下降、食欲、活动能力、精神应激、BMI、体重/身高），总分14分，≥12分为营养良好，8-11分为存在营养不良风险，≤7分为营养不良。因其条目简单、无创，特别适用于老年肿瘤患者（≥65岁）或认知功能障碍者。案例分享：一位82岁肺癌脑转移患者，因吞咽困难无法完成PG-SGA，我们采用MNA-SF评估，发现其近3个月体重下降8分、食欲差（4分）、活动能力极差（2分），总分为6分，明确诊断为营养不良，遂通过鼻饲给予肠内营养支持。筛查流程与时机：构建“全程动态监测”体系CMTM筛查绝非“一次性评估”，而需贯穿肿瘤治疗全程。结合临床实践，我科建立了“四时筛查”流程：筛查流程与时机：构建“全程动态监测”体系首次就诊时（治疗前筛查）所有新确诊肿瘤患者，在制定治疗前完成首次筛查。重点人群包括：晚期肿瘤（Ⅲ-Ⅳ期）、消化道肿瘤、头颈胸放疗患者、合并基础疾病（糖尿病、慢性肾病）者。例如，一位初诊的Ⅲ期胃癌患者，即使主诉“食欲尚可”，也需通过PG-SGA评估其体重变化（近6个月下降7%）、肿瘤代谢需求（高代谢状态），可能早期发现隐性营养风险。筛查流程与时机：构建“全程动态监测”体系治疗中定期筛查（动态监测）-化疗/靶向治疗患者：每周期化疗前复查PG-SGA或NRS2002，重点关注恶心、呕吐、口腔黏膜炎等治疗副作用对摄食的影响。例如，一位接受紫杉醇化疗的乳腺癌患者，若在第2周期出现Ⅲ度口腔黏膜炎，PG-SGA评分可能从4分升至10分，需立即调整营养方案。-放疗患者：放疗期间每周筛查1次，放疗后1个月、3个月复查。头颈部、胸部、腹部放疗患者因照射野涉及消化道，是营养不良高危人群。-手术患者：术前3天、术后第1天、出院前复查，评估术后早期进食情况与代谢变化。筛查流程与时机：构建“全程动态监测”体系出院时评估（过渡期管理）出院时需明确患者的营养状态与后续需求，制定“个体化营养处方”，并预约营养科随访。例如，一位结肠癌术后患者，若出院时PG-SGA评分7分（中度营养不良），需指导其出院后继续口服营养补充（ONS），并1周后返院复查。筛查流程与时机：构建“全程动态监测”体系随访阶段筛查（长期管理）对于晚期或带瘤生存患者，每3个月进行1次营养评估，监测体重、肌肉量及生活质量变化。恶病质前期（pre-cachexia）患者（如近6个月体重下降>5%且合并厌食、代谢异常），需提前启动抗恶液质治疗。从“筛查”到“评估”：明确营养不良的分级与分型筛查阳性仅提示“存在营养风险”，需进一步通过人体测量、实验室检查、功能评估等明确营养不良的分级（轻度、中度、重度）及分型（单纯消瘦型、低蛋白血症型、混合型）。从“筛查”到“评估”：明确营养不良的分级与分型人体测量指标：简单直观的“客观依据”No.3-体重：最常用的指标，近1个月体重下降>5%或6个月>10%，或BMI<18.5kg/m²（亚洲标准）提示营养不良。需注意，腹水、水肿患者需校正体重（实际体重-腹水量/0.8-水肿量/0.4）。-上臂围（AC）与上臂肌围（AMC）：AC反映脂肪储备，AMC反映肌肉量。男性AC<23cm、女性<21cm，或AMC<21cm（男性）、<18cm（女性）提示肌肉减少。-握力（HandgripStrength,HGS）：使用握力计测量，是评估肌肉功能的“金标准”。男性握力<27kg、女性<16kg提示肌肉力量下降，与不良预后相关。No.2No.1从“筛查”到“评估”：明确营养不良的分级与分型实验室检查：代谢状态的“实验室窗口”-血清白蛋白（Alb）：半衰期20天，降低提示慢性营养不良（Alb<30g/L为重度）。但需注意，感染、肝肾功能异常、肿瘤负荷大时Alb也会下降，需结合前白蛋白（PA，半衰期2天，更敏感）、转铁蛋白（TRF）综合判断。-炎症指标：CRP、IL-6、TNF-α等升高提示肿瘤相关性炎症，是导致“高代谢消耗型营养不良”的关键因素。例如，一位肺癌患者CRP>100mg/L，即使体重未明显下降，也可能因炎症介导的肌肉分解而进入恶病质状态。从“筛查”到“评估”：明确营养不良的分级与分型功能与生活质量评估：患者主观感受的“综合体现”采用ECOG评分（体能状态）、ADL（日常生活活动能力）量表、EORTCQLQ-C30生活质量量表评估患者的活动能力、自我照护能力及主观感受。例如，一位ECOG评分≥3分（生活不能自理）的患者，即使PG-SGA评分仅8分，其实际营养需求与治疗耐受性也已显著下降。三、肿瘤治疗相关营养不良的分级处理：从“个体化干预”到“多学科协作”CMTM的处理需遵循“分级处理、阶梯治疗”原则，根据营养不良分级（轻度、中度、重度）及病因（肿瘤相关、治疗相关、心理社会因素），制定“营养教育+饮食干预+营养支持+药物治疗”的综合方案。（一）轻度营养不良（PG-SGA2-8分，或体重下降5%-10%，或握力轻度下降）核心目标：通过饮食调整与营养教育，纠正营养风险，避免进展为中重度营养不良。从“筛查”到“评估”：明确营养不良的分级与分型营养教育：认知层面的“行为干预”营养教育是轻度营养不良干预的“基础”，需针对患者的认知误区进行个体化指导：-纠正误区：如“肿瘤患者需‘饿死癌细胞’”“发物（海鲜、鸡蛋）会加重肿瘤”等错误观念，强调“充足营养是抵抗肿瘤的‘武器’”。-饮食原则：高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、高能量（25-30kcal/kg/d）、均衡膳食（碳水化合物50%、脂肪30%、蛋白质20%），少食多餐（每日6-8餐），增加餐间零食（如坚果、酸奶）。-食物选择：优先选择“高营养密度”食物，如鸡蛋羹、鱼肉泥、肉末粥等易消化食物，避免辛辣、粗糙、过烫食物。从“筛查”到“评估”：明确营养不良的分级与分型营养教育：认知层面的“行为干预”案例：一位早期肺癌患者，术后1个月体重下降6%，PG-SGA评分5分（轻度营养不良），主因“害怕伤口裂开不敢吃肉”。我们通过营养教育解释：“蛋白质促进伤口愈合，每天额外增加2个鸡蛋、200g鱼肉”，并制定“三餐三点”饮食计划，1个月后体重恢复稳定。从“筛查”到“评估”：明确营养不良的分级与分型饮食调整：优化食物结构与摄入方式-调整食物性状：针对吞咽困难（如头颈放疗患者）采用软食、半流质或匀浆膳；针对味觉减退（如化疗患者）使用柠檬汁、香菇等调味刺激食欲。-增加能量密度：在正常饮食中添加“营养添加剂”，如1勺蛋白粉（5g蛋白质）冲入牛奶、1勺橄榄油（90kcal）拌入粥中，可在不增加进食量的前提下提高能量摄入。-口服营养补充（ONS）：当饮食摄入量目标量的60%-80%时，推荐使用标准型ONS（如全安素、安素），每次200-250ml，每日1-2次。研究显示，ONS可使轻度营养不良患者的体重增加0.5-1kg/月。（二）中度营养不良（PG-SGA9-20分，或体重下降10%-20%，或握力中度下降，或血清白蛋白25-30g/L）核心目标：通过强化ONS与药物治疗，逆转营养状态，改善治疗耐受性。从“筛查”到“评估”：明确营养不良的分级与分型强化ONS与饮食干预中度营养不良患者饮食摄入量通常低于目标量的50%，需增加ONS剂量至每日400-600ml（约2-3罐），选择高蛋白型ONS（如瑞素、百普力，蛋白质占比20%-25%）以满足蛋白质需求。对于存在消化吸收障碍（如短肠综合征、放射性肠炎）的患者，可采用短肽型或氨基酸型ONS（如百普素）。操作要点：ONS应“餐间补充”（而非替代正餐），避免影响食欲；温度以37℃左右为宜，冷藏后服用可能刺激胃肠；首次从50ml开始，逐渐加量，避免腹泻。从“筛查”到“评估”：明确营养不良的分级与分型药物辅助治疗：改善食欲与消化功能-食欲刺激剂：对于肿瘤相关性厌食，可考虑甲地孕酮（160mg/d，口服）或甲羟孕酮（500mg/d，口服），通过抑制炎症因子、抑制中枢厌食信号通路改善食欲，但需注意血栓风险。01-消化酶制剂：对于胰腺癌、胃癌等外分泌功能不足患者，补充复方消化酶胶囊（如达吉）或多酶片，促进脂肪、蛋白质消化吸收。02-促胃肠动力药：对于胃轻瘫、腹胀患者，使用莫沙必利（5mg，每日3次）或伊托必利（50mg，每日3次），促进胃排空。03从“筛查”到“评估”：明确营养不良的分级与分型运动干预：逆转肌肉减少中度营养不良患者常合并肌肉减少，单纯营养支持不足以完全逆转，需结合“抗阻运动+有氧运动”。例如，每日进行30分钟弹力带抗阻训练（上肢、下肢各3组，每组10-15次）+20分钟快走，可有效增加肌肉量、改善胰岛素抵抗。对于活动能力差的患者，从“床上肢体活动”开始，循序渐进。（三）重度营养不良（PG-SGA≥21分，或体重下降>20%，或握力重度下降，或血清白蛋白<25g/L，或合并感染、器官功能障碍）核心目标：通过人工营养支持（肠内/肠外）挽救生命，为原发治疗创造条件。从“筛查”到“评估”：明确营养不良的分级与分型肠内营养（EN）：首选的“人工营养支持途径”EN符合生理状态，能维护肠道屏障功能，减少细菌移位，是重度营养不良患者的首选。-适应证：经口摄食不足7天、存在吞咽功能障碍（如喉癌术后）、胃肠功能存在者。-途径选择：-短期（<4周）：鼻胃管（NGT）或鼻肠管（NET），适用于术后早期或吞咽障碍患者；-长期（>4周）：经皮内镜下胃造瘘术（PEG）或经皮内镜下空肠造瘘术（PEJ），适用于头颈癌、食管癌需长期营养支持者。-配方选择：-标准整蛋白配方：适用于胃肠功能正常者；-短肽/氨基酸配方：适用于炎症性肠病、短肠综合征、放射性肠炎患者；从“筛查”到“评估”：明确营养不良的分级与分型肠内营养（EN）：首选的“人工营养支持途径”-含免疫营养配方（如ω-3PUFA、精氨酸、谷氨酰胺）：适用于围手术期患者，可降低感染并发症30%-50%。案例：一位晚期食管癌患者，因完全性吞咽梗阻无法进食，PG-SGA评分28分（重度营养不良），血清白蛋白22g/L。我们给予PEG置管，输注含免疫营养的短肽型肠内营养液（百普力），初始速率20ml/h，逐渐增至80ml/h，同时补充谷氨酰胺10g/d。2周后白蛋白升至28g/L，体重增加1.5kg，顺利接受了3次化疗。从“筛查”到“评估”：明确营养不良的分级与分型肠外营养（PN）：EN禁忌时的“替代选择”PN适用于EN禁忌（如肠梗阻、肠缺血、肠瘘）或EN无法满足目标需求（<60%目标量）>7天者。-输注途径：中心静脉（如PICC、输液港）确保营养液渗透压稳定，避免静脉炎。-配方原则：个体化定制，根据患者体重、代谢状态调整糖脂比（通常葡萄糖50%-60%、脂肪20%-30%）、蛋白质剂量（1.5-2.0g/kg/d），并补充电解质、维生素与微量元素。-监测要点：每日监测血糖、电解质，每周复查肝肾功能、前白蛋白，避免再喂养综合征（refeedingsyndrome，即营养支持后出现低磷、低钾、低镁血症）。从“筛查”到“评估”：明确营养不良的分级与分型抗恶液质治疗：针对“难治性营养不良”对于晚期恶病质患者（进行性体重下降+肌肉减少+代谢异常），需联合“抗恶液质药物”：1-孕激素类：甲地孕酮（160mg/d）可增加食欲、改善体重，对生存期无延长但可提高生活质量；2-非甾体抗炎药：对于炎症因子（如IL-6、TNF-α）升高明显者，考虑塞来昔布（200mg/d），抑制炎症反应；3-选择性雄激素受体调节剂（SARMs）：如Ostarine（enobosarm），可增加肌肉量、改善身体功能，目前处于临床研究阶段。4特殊人群的CMTM处理：个体化策略的“精细化延伸”老年肿瘤患者老年患者常合并肌肉减少症、多器官功能减退，CMTM处理需兼顾“营养”与“功能”：-筛查：首选MNA-SF，联合握力测量（SARC-F问卷）评估肌肉减少；-干预：蛋白质摄入量提高至1.2-1.5g/kg/d，分次补充（每餐20-30g），避免一次性大量摄入增加肝肾负担；ONS选择低剂量、高蛋白型（如瑞先），每日200ml，分2次服用；-运动：以“抗阻+平衡训练”为主，如每日坐位抬腿3组（每组10次）、靠墙站立10分钟，预防跌倒。特殊人群的CMTM处理：个体化策略的“精细化延伸”儿童与青少年肿瘤患者处于生长发育关键期，CMTM处理需“兼顾生长需求与肿瘤治疗”：-能量需求：基础代谢率（BMR）×1.5-1.7（活动系数）+肿瘤高代谢（+200-300kcal/d）；-营养支持：首选EN，无法经口摄入时采用鼻胃管，长期者考虑PEG；蛋白质需求2.0-2.5g/kg/d，优先选择乳清蛋白（易吸收、支链氨基酸含量高）；-监测：每周测量身高、体重、BMI，监测生长速率，避免“生长停滞”。特殊人群的CMTM处理：个体化策略的“精细化延伸”合并慢性病的肿瘤患者如糖尿病、慢性肾病、肝功能不全者，需调整营养方案：-糖尿病肿瘤患者：碳水化合物控制在40%-50%，选用低升糖指数（GI）食物（如燕麦、糙米），ONS选择糖尿病专用配方（如瑞代），监测空腹及三餐后血糖；-慢性肾病肿瘤患者：蛋白质摄入量0.6-0.8g/kg/d（根据肾功能分期调整），限制磷、钾摄入，ONS选用肾病专用配方（如肾安）；-肝功能不全肿瘤患者：蛋白质选用支链氨基酸（如BCAA配方），避免芳香族氨基酸加重肝性脑病，脂肪供能≤30%。02肿瘤治疗相关营养不良的多学科协作（MDT）与质量控制肿瘤治疗相关营养不良的多学科协作（MDT）与质量控制CMTM的管理绝非“营养科单打独斗”，而是需要肿瘤科、营养科、护理、康复、心理、药学等多学科协作的“系统工程”。MDT模式能整合各专业优势，实现“1+1>2”的管理效果。MDT团队的组成与职责分工|学科|职责||----------------|--------------------------------------------------------------------------||肿瘤科|制定原发治疗方案，评估治疗副作用与营养支持的兼容性（如化疗期间是否需暂停ONS）||营养科|完成营养筛查与评估，制定个体化营养处方，监测营养支持效果与不良反应||护理团队|执行营养干预（如ONS输注、管道护理），监测患者进食情况与生命体征，提供饮食指导|MDT团队的组成与职责分工|学科|职责||心理科|评估焦虑、抑郁等心理因素对摄食的影响，进行心理疏导或药物治疗||药学部|监控药物与营养支持的相互作用（如化疗药物与ONS的配伍禁忌）||康复科|制定运动处方，评估肌肉功能与活动能力，指导患者进行抗阻/有氧训练|MDT协作的运作模式我科建立了“每周固定MDT讨论+随时会诊”的协作机制：1.固定讨论：每周三下午召开CMTMMDT会议，回顾本周筛查阳性的患者，各科专家共同制定营养-治疗方案，如“一位胰腺癌术后合并胰瘘的患者，营养科建议短肽型ONS+PN，外科评估瘘口愈合情况，护理制定