肿瘤科QCC改善患者癌性疼痛控制的实践

肿瘤科QCC改善患者癌性疼痛控制的实践演讲人CONTENTS肿瘤科QCC改善患者癌性疼痛控制的实践QCC活动准备阶段：明确方向，凝聚共识QCC活动实施阶段：现状剖析，精准施策QCC活动效果确认阶段：数据验证，成效显著QCC活动标准化与持续改进：固化成果，长效管理总结与展望目录01肿瘤科QCC改善患者癌性疼痛控制的实践肿瘤科QCC改善患者癌性疼痛控制的实践癌性疼痛（以下简称“癌痛”）是肿瘤患者最常见且最难忍受的症状之一，严重影响患者的生理功能、心理状态及生活质量。据世界卫生组织（WHO）统计，全球约30%-50%的癌症患者伴有中重度疼痛，晚期患者疼痛发生率更是高达70%-90%。尽管《癌痛治疗三阶梯原则》已提出多年，但临床实践中癌痛控制仍面临评估不及时、用药不规范、患者认知偏差等多重挑战。作为肿瘤科医护人员，我们深知“无痛生存”是患者的基本权利，也是医疗人文关怀的核心体现。2023年，我科启动“品管圈（QualityControlCircle,QCC）”活动，以“提升癌痛患者控制达标率”为主题，通过科学的质量管理工具，系统性地解决临床痛点。现将实践过程与成效总结如下，以期为同行提供参考。02QCC活动准备阶段：明确方向，凝聚共识主题选定：从临床痛点出发，聚焦患者需求QCC活动的首要任务是选择具有现实意义和改进价值的主题。我科通过近3年数据回顾发现，2021-2022年癌痛患者疼痛控制达标率（疼痛数字评分法[NRS]≤3分）仅为45.2%，显著低于国家三级医院肿瘤科质量控制标准（≥60%）。同时，患者满意度调查显示，对“疼痛管理”的满意度仅为62.3%，低于科室整体满意度（83.5%）。结合患者反馈的“疼痛缓解不及时”“担心药物成瘾”“医护人员沟通不足”等问题，我们采用“头脑风暴法”提出5个备选主题，包括“提高癌痛评估及时率”“降低阿片类药物不良反应发生率”“优化癌痛健康教育流程”等，通过“评价法”（从重要性、迫切性、圈能力、可衡量性4个维度，每项1-5分评分）最终确定“提升癌痛患者控制达标率”为本次活动主题。主题名称：肿瘤科QCC改善患者癌性疼痛控制的实践主题选定：从临床痛点出发，聚焦患者需求主题意义：通过规范癌痛评估、优化治疗方案、强化健康教育等环节，系统性提升癌痛控制质量，改善患者生存体验，体现“以患者为中心”的医疗理念。圈组组建与职责分工：组建跨专业团队，明确协作机制QCC活动强调“全员参与”，为此我们组建了一支由12名成员组成的“无痛圈”，成员包括：-圈长：肿瘤科护士长（负责活动策划、进度把控、资源协调）；-副圈长：主治医师1名（负责医疗方案制定、专业指导）；-秘书：主管护师1名（负责会议记录、数据整理、文案撰写）；-圈员：住院医师2名、责任护士6名、药剂师1名、心理咨询师1名（涵盖医疗、护理、药学、心理等多学科，确保问题分析的全面性）。通过“投票法”确定圈名——“无痛圈”，寓意“消除癌痛，为患者带来无痛希望”；圈徽以双手托起“生命树”为核心，象征医护团队与患者共同对抗疼痛，守护生命质量。成员分工明确：医疗组负责诊断与治疗方案优化，护理组负责评估、执行与随访，药剂组负责用药指导与不良反应监测，心理组负责情绪干预，形成“多学科协作、全流程管理”的工作模式。活动计划拟定：设定时间轴，明确关键节点采用“5W2H”原则（What、Why、When、Who、Where、How、Howmuch）制定详细活动计划，涵盖主题选定、计划拟定、现状把握、目标设定、解析、对策拟定、对策实施、效果确认、标准化、检讨改进10个步骤，时间跨度为2023年1月至12月，具体阶段划分如下：1.计划阶段（1-2月）：主题选定、圈组组建、计划拟定；2.实施阶段（3-9月）：现状把握、目标设定、解析、对策拟定与实施；3.确认阶段（10-11月）：效果确认、标准化；4.总结阶段（12月）：检讨改进、成果发表。每个步骤明确负责人、完成时限及输出成果，确保活动有序推进。例如，“现状把握”阶段由护理组牵头，需在3月底前完成数据收集与问题分析；“对策实施”阶段由医疗组与护理组共同负责，4-9月分阶段落实各项改进措施。03QCC活动实施阶段：现状剖析，精准施策现状把握：用数据说话，锁定关键问题“没有测量，就没有改进”。为全面了解癌痛控制现状，我们设计《癌痛管理现状查检表》，内容涵盖患者基本信息、疼痛评估、治疗方案、健康教育、随访反馈5个维度，共20个条目。2023年3月，采用便利抽样法，选取我科住院的150例癌痛患者（纳入标准：病理学或细胞学确诊的恶性肿瘤患者；NRS评分≥1分；知情同意）作为调查对象，由经过培训的圈员进行数据收集，回收有效问卷148份，有效率98.7%。现状把握：用数据说话，锁定关键问题现状数据统计通过数据整理，我们发现癌痛控制未达标的原因主要集中在以下5个方面（表1）：表1癌痛控制未达标原因分析（n=148）|原因分类|具体表现|发生次数|构成比（%）|累计构成比（%）||------------------|------------------------------|----------|-------------|-----------------||评估不规范|未常规使用NRS评分；评估频率不足|68|35.4|35.4|现状把握：用数据说话，锁定关键问题现状数据统计|用药方案不合理|阿片类药物未按时给药；剂量滴定不规范|52|27.1|62.5||患者认知偏差|担心药物成瘾；认为“疼痛是必然的”|31|16.2|78.7||健康教育缺失|未告知疼痛管理方法；不良反应预防指导不足|22|11.5|90.2||其他（心理、环境）|焦虑抑郁加重疼痛；病房噪音干扰|19|9.8|100.0|现状把握：用数据说话，锁定关键问题关键问题锁定根据“二八定律”，我们将“评估不规范”（35.4%）和“用药方案不合理”（27.1%）作为核心改进问题，两者累计构成比达62.5%，是影响癌痛控制达标的主要瓶颈。具体表现为：01-评估环节：32.4%的患者入院后8小时内未完成首次疼痛评估；28.4%的患者在疼痛评分变化时未重新评估；15.5%的护士仅凭主观经验判断，未使用量化工具。02-用药环节：38.2%的阿片类药物未遵循“按时给药”原则，仅在患者主诉疼痛时临时用药；22.3%的患者剂量滴定过快，导致嗜睡、恶心等不良反应；19.6%的患者未按时辅助使用非甾体抗炎药或辅助镇痛药。03现状把握：用数据说话，锁定关键问题关键问题锁定个人见闻：在数据收集过程中，我们遇到一位68岁的肺癌骨转移患者，入院时NRS评分7分，但责任护士认为“患者年纪大，忍忍就好”，直到夜间患者因剧痛无法入睡才给予临时用药。事后我们与护士沟通，她坦言“担心阿片类药物成瘾，不敢主动按时给药”。这让我们意识到，不仅流程不规范，医护人员的认知误区同样亟待纠正。目标设定：基于现状，科学设定改进目标根据目标设定“SMART”原则（Specific、Measurable、Achievable、Relevant、Time-bound），结合圈能力（通过“圈员能力评分”得出平均分为3.6分，满分5分，圈能力72%），我们将目标值设定为：-癌痛控制达标率：从45.2%提升至70%（提升24.8个百分点）；-患者满意度：从62.3%提升至85%（提升22.7个百分点）。具体分解为：1.评估规范率：从67.6%提升至90%；2.用药方案合理率：从72.8%提升至88%；3.健康教育覆盖率：从58.1%提升至95%。解析：用鱼骨图追根溯源，明确根本原因针对“评估不规范”和“用药方案不合理”两大核心问题，我们采用“鱼骨图分析法”（图1），从“人、机、料、法、环”5个维度进行要因分析，通过“要因验证”（现场验证、数据验证、访谈验证）最终确定根本原因：解析：用鱼骨图追根溯源，明确根本原因“评估不规范”的根本原因-人：（1）低年资护士对癌痛评估流程不熟悉，培训覆盖率仅65.2%；（2）护士工作负荷大，平均每位护士负责15-20例患者，难以保证评估频率；（3）医护人员对“疼痛是第五大生命体征”的认识不足，重视度不够。-法：（1）癌痛评估标准不统一，部分护士仍采用“文字描述法”，未强制使用NRS或FPS（面部表情疼痛量表）；（2）缺乏动态评估机制，未规定疼痛评分≥4分时需每小时评估1次，直至评分≤3分。-环：疼痛评估表放置分散，护士站、病房、治疗室无统一存放点，查找耗时。解析：用鱼骨图追根溯源，明确根本原因“用药方案不合理”的根本原因-人：（1）医师对《癌痛治疗三阶梯原则》掌握不扎实，23.5%的医师对“阿片类药物剂量滴定”计算方法不熟悉；（2）患者及家属对“药物成瘾”存在认知误区，拒绝按时用药，医师未充分沟通；（3）药剂师未参与日常查房，对用药方案实时监督不足。-法：（1）阿片类药物使用流程繁琐，需双人核对、签字，部分医师为省时而简化流程；（2）缺乏个体化给药方案，未根据患者年龄、体重、肝肾功能调整剂量；（3）不良反应处理预案不完善，出现恶心、呕吐时未及时给予止吐药物。鱼骨图核心逻辑：将“评估不规范”和“用药方案不合理”作为“鱼头”，5个维度作为“鱼骨”，每个维度下的具体问题作为“鱼刺”，通过“要因评价表”（从重要性、可操作性2个维度评分）筛选出“关键要因”4项：①低年资护士评估能力不足；②动态评估机制缺失；③医师阿片类药物使用知识欠缺；④患者认知偏差未有效纠正。对策拟定与实施：针对根本原因，制定并落实改进措施针对4项关键要因，我们采用“头脑风暴法”拟定12项对策，通过“可行性、经济性、预期效果”评分，筛选出8项最优对策（表2），并分阶段实施（2023年4-9月）。表2改进对策与实施计划|关键要因|对策编号|对策内容|负责人|实施时间||--------------------------|----------|--------------------------------------------------------------------------|------------|--------------||低年资护士评估能力不足|对策1|制定《癌痛评估标准化操作手册》，开展“理论+操作”培训，每月考核1次|护士长、护理组长|4月-5月|对策拟定与实施：针对根本原因，制定并落实改进措施1||对策2|在电子病历系统中嵌入“疼痛评估提醒模块”，NRS≥4分时自动弹出动态评估提醒|信息科、护士长|6月底前完成|2|动态评估机制缺失|对策3|制定《癌痛动态评估流程》：NRS≤3分每日评估1次；NRS4-6分每4小时评估1次；NRS≥7分每小时评估1次，直至评分≤3分|医疗组长、护理组长|4月实施|3||对策4|在护士站设置“疼痛评估车”，配备NRS评分卡、FPS量表、疼痛评估表，方便随时取用|护士长|5月完成|4|医师阿片类药物使用知识欠缺|对策5|开展“癌痛治疗三阶梯原则”专题讲座，邀请药剂师、疼痛科医师授课，每季度1次|医疗组长、药剂师|4月-12月|对策拟定与实施：针对根本原因，制定并落实改进措施||对策6|制定《阿片类药物剂量滴定计算表》《不良反应处理指引》，嵌入医师工作站|医疗组长、药剂师|6月完成|01|患者认知偏差未有效纠正|对策7|编制《癌痛患者健康教育手册》（图文版），内容包括疼痛管理方法、药物作用与副作用、成瘾性真相等，入院即发放|护理组长、心理咨询师|4月完成|02||对策8|建立“疼痛管理沟通模板”，规范医护人员话术，如“按时用药不会成瘾，就像降压药需长期服用”|护士长、心理咨询师|5月实施|03对策拟定与实施：针对根本原因，制定并落实改进措施对策1-2：提升护士评估能力，优化评估工具-标准化培训：我们邀请疼痛科专家、资深护士共同编写《癌痛评估标准化操作手册》，内容涵盖疼痛评估原则、工具使用（NRS、FPS、疼痛部位示意图）、动态评估流程等。针对低年资护士（工作年限<3年），开展“理论授课+情景模拟+床旁考核”，培训后考核通过率从58.3%提升至92.7%。-信息化支持：与信息科合作，在电子病历系统中添加“疼痛评估模块”：患者入院时，系统自动弹出疼痛评估界面；NRS评分≥4分时，强制提醒护士“需动态评估，每4小时1次”；评估结果实时上传，医师可随时查看。实施后，评估及时率从67.6%提升至89.3%。对策拟定与实施：针对根本原因，制定并落实改进措施对策1-2：提升护士评估能力，优化评估工具个人见闻：一位工作2年的护士在培训后感慨：“以前总觉得‘患者说疼才评估’，现在知道疼痛是主观的，必须用工具量化。有一次，一位肺癌患者说‘还可以’，但NRS评分5分，按流程我们及时调整了用药，他当晚就睡了个好觉。这让我明白，规范评估不是‘额外工作’，而是对患者负责。”对策拟定与实施：针对根本原因，制定并落实改进措施对策3-4：完善动态评估机制，保障评估可及性-流程标准化：我们制定《癌痛动态评估流程》，明确不同疼痛评分的评估频率，并纳入护理质控指标。每日晨会由护理组长汇报重点患者疼痛评估情况，未达标者需分析原因并整改。-工具便捷化：在护士站、病房走廊设置“疼痛评估车”，配备NRS评分卡（0-10分，配有表情图示）、FPS量表（6个面部表情）、疼痛部位示意图（人体轮廓图），患者可直观标记疼痛位置。护士操作时只需勾选相应条目，5分钟即可完成评估。实施后，动态评估执行率从71.2%提升至94.5%。对策拟定与实施：针对根本原因，制定并落实改进措施对策5-6：强化医师专业知识，规范用药行为-专题培训：每季度邀请药剂师讲解“阿片类药物药理作用与剂量换算”（如吗啡与羟考酮的等效剂量比）、疼痛科医师演示“剂量滴定步骤”（初始剂量→24小时后评估→调整剂量→稳定维持），并通过“病例讨论”强化实战能力。培训后，医师对“三阶梯原则”掌握率从76.8%提升至98.2%。-指引工具化：制定《阿片类药物剂量滴定计算表》，根据患者当前剂量、疼痛评分自动推荐滴定增量；《不良反应处理指引》明确“恶心呕吐预防性使用止吐药”“便秘常规使用缓泻剂”等处理流程，嵌入医师工作站，用药合理率从72.8%提升至87.6%。个人见闻：一位年轻医师在病例讨论中分享：“以前给患者用吗啡，总担心‘过量’，不敢加量。通过学习‘剂量滴定’，才知道‘只要呼吸抑制不严重，就可以按5%-10%的幅度增加’。有一位骨转移患者，经过3天滴定，吗啡片剂量从30mg/4h增至60mg/4h，疼痛评分从8分降到3分，终于能下床活动了。现在我对规范用药更有信心了。”对策拟定与实施：针对根本原因，制定并落实改进措施对策7-8：深化患者教育，纠正认知偏差-个性化健康教育：我们编制《癌痛患者健康教育手册》，采用“图文+案例”形式，语言通俗易懂（如“成瘾性就像‘吃糖上瘾’，而阿片类药物是‘治病救人’，不会让人成瘾”），并针对不同文化程度的患者发放音频版、视频版材料。入院时，责任护士需向患者及家属讲解“疼痛管理的重要性”，并签字确认已理解。-沟通标准化：建立“疼痛管理沟通模板”，如患者说“我怕吃药上瘾”，护士回应：“您担心药物成瘾，我理解。但国内外研究表明，癌痛患者规范使用阿片类药物，成瘾率不到1%。就像糖尿病患者需要胰岛素，您需要药物来控制疼痛，这样才能好好吃饭、好好休息，才能更好地接受治疗。”实施后，患者对“药物成瘾”的认知正确率从41.3%提升至83.7%。04QCC活动效果确认阶段：数据验证，成效显著有形成效：核心指标显著改善经过6个月的对策实施，我们采用与现状把握相同的方法（查检表、问卷调查），于2023年10月对150例癌痛患者进行效果评价，结果显示（表3）：表3QCC活动前后核心指标比较|指标|活动前（2023年3月）|活动后（2023年10月）|改善幅度|P值||----------------------|----------------------|----------------------|----------|----------||癌痛控制达标率（%）|45.2|73.5|+28.3|<0.01|有形成效：核心指标显著改善|评估规范率（%）|67.6|91.8|+24.2|<0.01|01|健康教育覆盖率（%）|58.1|96.3|+38.2|<0.01|03注：采用χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。05|用药方案合理率（%）|72.8|89.7|+16.9|<0.01|02|患者满意度（%）|62.3|88.6|+26.3|<0.01|04有形成效：核心指标显著改善典型案例分享患者，男，72岁，肺癌骨转移多发，入院时NRS评分8分，无法入睡，情绪烦躁。既往因担心“成瘾”拒绝用药。我们按照改进流程：①护士使用NRS评分和FPS量表评估疼痛，部位为胸背部、髋部；②医师按《阿片类药物剂量滴定计算表》给予吗啡缓释片10mg、每12小时1次，同时即释吗啡5mg、每4小时1次（按需）；③责任护士发放《健康教育手册》，讲解“按时用药不会成瘾”，并示范“深呼吸放松法”；④药剂师参与查房，指导“预防性使用缓泻剂”。治疗第3天，患者NRS评分降至3分，可下床散步，睡眠时间延长至6小时/晚。出院时，患者家属握着护士长的手说：“以前看他疼得直冒汗，我们却没办法，现在终于能睡个安稳觉了，谢谢你们！”无形成效：团队能力与质量意识双提升通过QCC活动，圈员在团队协作、沟通能力、解决问题能力等方面均得到显著提升（表4）。我们采用“雷达图”进行评价，活动后各维度评分均较活动前提高20%-35%，尤其是“解决问题的能力”和“团队凝聚力”提升最为明显。表4圈员无形成果评分（平均分，满分5分）|维度|活动前|活动后|提升||------------------|--------|--------|------||解决问题的能力|2.8|4.2|+1.4||团队凝聚力|3.0|4.5|+1.5||沟通协调能力|2.9|4.0|+1.1|无形成效：团队能力与质量意识双提升|质量意识|3.1|4.3|+1.2||积极性|2.7|3.9|+1.2|个人感悟：作为圈长，我深刻体会到QCC不是“少数人的活动”，而是“全员参与的质量改进”。过去，我们遇到问题常常“头痛医头、脚痛医脚”，而通过现状分析、要因解析、对策实施，学会了用“数据说话”，用“系统思维”解决问题。例如，针对“护士工作负荷大导致评估不及时”的问题，我们没有单纯增加人力，而是通过信息化提醒、评估工具优化，用“巧劲”提升了效率。这种“主动改进”的意识，已成为科室文化的一部分。05QCC活动标准化与持续改进：固化成果，长效管理标准化：将有效对策固化为制度流程2.《肿瘤科癌痛药物治疗SOP》：规范阿片类药物使用、剂量滴定、不良反应处理流程，要求医师必须按指引开具医嘱；C1.《肿瘤科癌痛评估与护理SOP》：明确疼痛评估工具、频率、记录规范，纳入新护士培训及年度考核；B3.《癌痛患者健康教育路径》：规定入院时、住院期间、出院前3个阶段的教育内容，发放《健康教育手册》并签字确认；D为确保改进成果可持续，我们将QCC活动中验证有效的措施固化为科室标准操作流程（SOP）：A4.《癌痛质量控制指标